РЕФЛЕКСА 8 страница

И. П. Павлов, признавая, что «бегство в болезнь», «воля к болезни» является характернейшей чертой ис­терии, показал, что временные нарушения функции ор­ганизма, дающие человеку ту или иную жизненную вы­году, например удаление из опасной для жизни обста­новки, могут приобрести черты «условной приятности или желательности» и по механизму образования условного рефлекса закрепиться. Это и лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома. Особен­но часто такой механизм будет действовать «у слабого субъекта, который является жизненным инвалидом, не способным положительными качествами вызвать к себе внимание, уважение, расположение», но он может быть и у нормального субъекта. «Война как постоянная и серьезная угроза жизни,— писал И. П. Павлов1,— ко­нечно, есть натуральнейший импульс к страху, страх представляет известные физиологические симптомы, ко­торые у людей с сильной нервной системой или совсем не появляются, подавляются, или быстро исчезают, а у слабых людей затягиваются на некоторое время и де­лают их неспособными к дальнейшему участию сейчас же в военных действиях, освобождая их, таким обра­зом, от обязательства дальше подвергать жизнь опас­ности. Эти затянувшиеся симптомы могли бы тоже со временем изгладиться сами собой, но у слабой нервной системы именно в силу этой слабости прибавляется поддерживающий их механизм. Остающиеся сначала симптомы страха и временная безопасность жизни бла­годаря им, таким образом, совпадают во времени и должны будут по закону условного рефлекса ассоции­роваться, связаться. Отсюда ощущение этих симптомов и представления о них получают положительную эмо­циональную окраску и, естественно, повторно воспроиз­водятся. Тогда они по закону иррадиирования и сумми­рования из коры поддерживают и усиливают низшие центры рефлекторных симптомов страха, с одной сторо­ны, с другой — будучи эмоционально заряжены, в сла­бой коре сопровождаются сильной отрицательной индук­цией и таким образом исключают влияние других пред­ставлений, которые могли бы противоборствовать пред­ставлению об условной приятности или желательности этих симптомов. Тогда для нас не остается достаточного основания говорить, что в данном случае есть умышлен­ное симулирование симптомов. Это случай роковых фи­зиологических отношений».

Как видно, по И. П. Павлову, представления о болез­ненном симптоме, являющемся «условно приятным или желательным», будучи «эмоционально заряженными», могут вести, во-первых, к усилению уже имеющегося на­рушения функции путем иррадиирования или суммиро­вания возбуждения из коры (например, усилению ги­перкинеза), во-вторых, к возникновению нового болез­ненного симптома по механизму самовнушения, так как в слабой или ослабленной коре будут сопровождаться сильной отрицательной индукцией, исключающей влия­ние на них других представлений, которые могли бы им противоборствовать. Кроме того, болезненный симптом, являющийся «условно приятным или желательным» для больного, может закрепиться у него по механизму ус­ловной связи (истерическая фиксация)2.

Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер «условной прият­ности или желательности», зависит, с одной стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой — от его прошлого опыта, имеющихся у него систем условнорефлекторных связей, определяющих его этические и нравственные устои.

Так, у преступника, дрожащего от страха перед ответ­ственностью за совершенное деяние, не разовьется исте­рический гиперкинез, например, путем усиления и фик­сации этого дрожания, не разовьется истерическая глу­хота на одно ухо или истерическая слепота на один глаз, даже если в момент ареста или до этого один глаз или ухо болели, не разовьется и истерический паралич руки, даже если в это время он был ранен в руку. Пред­ставления об этих болезнях не могут у него приобрести характера «условной приятности» именно в данной си­туации. Объясняется это тем, что дрожание руки или го­ловы, глухота на одно ухо или слепота на один глаз не освободят его от ответственности за совершенное деяние. Иное дело представление о том, что у него воз­никло сумасшествие Оно обладает для него «условной приятностью или желательностью». И действительно, под влиянием информации о необходимости ответить за совершенное преступление чаще всего возникает псевдодеменция, синдром Ганзера, истерический ступор или тому подобные формы.

Наоборот, как показывает клиника так называемых рентных неврозов, после ушиба головы, полученного в результате несчастного случая на производстве, может развиться нарастающая истерическая слепота или глу­хота на той стороне, на которой была травма, после ранения руки — истерическая моноплегия. Соображения о материальной компенсации (ренте) за полученное увечье делают в этих случаях представление о потере зрения, слуха или параличе руки, возникшем якобы в результате производственной травмы, «условно прият­ным или желательным» и ведут к их возникновению, фиксации или тому и другому. Однако при этом обычно не развивается длящийся несколько лег псевдокататонический истерический ступор, требующий содержания в психиатрической больнице, так как в данной ситуа­ции он не может носить характера «условной приятно­сти или желательности». Отсюда понятно, почему при истерии симптомы поражают своей «рациональностью», поражают тем, что возникает именно тот симптом, ко­торый в данных условиях «удобен», «выгоден» для больного.

Понятие об «условной приятности или желательно­сти» болезненного симптома удачнее отражает существо явления при истерии, чем понятие о «бегстве в болезнь», содержащее элемент моральной оценки и всегда пред­полагающее участие воли. Оно направлено на физио­логическое объяснение явления, в связи с чем мы и бу­дем им пользоваться. Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома является, на наш взгляд, специфическим для истерии и дает пра­во пользоваться им в качестве важного критерия для отграничения истерических симптомов от неистериче­ских. При других заболеваниях он не встречается или, во всяком случае, не играет сколько-нибудь существен­ной роли в их патогенезе3. Мы не отрицаем роли дру­гих патогенетических механизмов истерии, но не счи­таем их специфическими и поэтому имеющими такое большое диагностическое значение, как данный меха­низм. Действительно, разовьется ли у больного истери­ческий паралич, припадок, амавроз или любой другой истерический симптом, во всех случаях имеется «услов­ная приятность или желательность» этого болезненного симптома для больного Понятно, что у Робинзона Крузо на необитаемом острове не могла бы возникнуть истерия, даже если бы он был истероидным психопа­том. Когда нет «зрителей», обычно нет и истерических проявлений, так как не возникает «условной приятно­сти или желательности» болезненных симптомов. В свя­зи со стремлением показа их стоят демонстративность в поведении, а иногда и прямая аггравация, характер­ные для больных истерией.

Нередко истерические симптомы возникают под дей­ствием какого-либо сверхсильного раздражителя, вызы­вающего испуг. В этих случаях, казалось бы, механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может не играть никакой роли. Однако это не так. Под действием сигнала об опасности может возник­нуть либо физиологический аффект испуга, сопровожда­ющийся, как известно, рядом сомато-вегетативных симптомов (дрожанием и др.), либо явления шокового или эмоциогенного невроза, которые описываются ниже. Те или иные нарушения, вызванные испугом, могут за­крепиться, зафиксироваться (истерическая фиксация)' или усилиться в результате действия истерических механизмов. Так, дрожание, возникшее во время аффек­та испуга, превратится в истерический гиперкинез, аффективно-шоковый ступор, не относящийся к истерии, может зафиксироваться и превратиться, как будет ска­зано ниже, в истерический ступор, истерическую глухо­немоту или истерический паралич. Фиксация же всех этих острых эмоциогенных нарушений или возникнове­ние новых симптомов, как мы увидим при анализе воз­никновения истерических сумеречных состояний, осуще­ствляется по механизму «условной приятности или же­лательности» болезненного симптома, и тогда они от­носятся к истерии.

Возникшие после испуга истерические припадки, астазия-абазия или истерическое сумеречное состояние лишь в наивном представлении обывателя вызваны этим испу­гом. В действительности они обусловлены психотравмирующей ситуацией, ведущей к тому, что представления об этих болезненных симптомах становятся «условно приятными или желательными». Временное торможение коры, вызванное испугом, может создать условия, спо­собствующие появлению истерических симптомов.

В качестве основного критерия для отграничения исте­рических симптомов от прочих еще Babinski выдвигался критерий их возникновения, а также устранимости путем внушения, точнее путем убеждения. Babinski даже предложил обозначить истерию термином «питиатизм» от греческих слов peido (внушение) и iatos (излечимый).

Несомненно, что механизм внушения довольно часто играет роль в возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут возникнуть не только истерические симптомы, но также иатрогении, явления индуцированного помешательства, некоторые сверхценные идеи, не относящиеся к истерии. Большую роль самовнушение играет в патогенезе невроза ожида­ния и тех форм неврастении, при которых нарушаемся функция внутренних органов.

Можно сказать, что если в возникновении внушенного или самовнушенного симптома участвует механизм «ус­ловной приятности или желательности» болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не уча­ствует — неистерический.

Таким образом, возникновение симптома путем вну­шения или самовнушения еще не говорит об его исте­рической природе. Не свидетельствует об этом и устра­нимость его путем внушения, так как внушением могут быть устранены явления, не относящиеся к истерии, на­пример, родовые и послеоперационные боли. Ряд исте­рических симптомов, таких, как истерические гиперкинезы, может возникать и без участия внушения, путем фиксации первоначально неистерического симптома по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома. Резко повышенная внушаемость не является чем-то специфическим для истерии. Она мо­жет быть и при других состояниях, например при орга­нических заболеваниях мозга, шизофрении.

При истерии особенно легко могут быть внушены или изменены под влиянием внушения симптомы, если они носят характер «условной приятности или желательно­сти» и, наоборот, внушением иногда не удается устра­нить истерические симптомы, если механизм «условной приятности или желательности» продолжает действо­вать. Хотя внушение и играет большую роль в патоге­незе многих истерических симптомов, однако оно не яв­ляется специфичным для истерии и она не может быть сведена к питиатизму Babinski.

У больных истерией часто отмечается повышенная эмотивность, однако она не является специфичной для этого заболевания. Повышенная эмотивность постоянно обнаруживается в тех случаях, когда заболевание воз­никает у лиц, являющихся истериками в павловском смысле, и менее постоянно — у лиц с другими типологи­ческими особенностями. Так, например, иногда она не наблюдается при псевдодеменции, истерическом ступо­ре, истерическом сурдомутизме, но встречается при раз­личных заболеваниях, когда преобладает подкорка над корой, особенно часто — при травматических поражени­ях головного мозга (травматические энцефалопатии), интоксикациях (при алкогольном опьянении), различных органических заболеваниях головного мозга и т. п. Ти­пичны для истерии проявления повышенной эмотивности, носящие характер театральности, демонстративности и нарочитости и обладающие чертами «условной приятности или желательности» для больного. Сама по себе эмотивность не может являться диагностическим критерием для отграничения истерии от других заболе­ваний.

Все изложенное выше дало нам основание выдвинуть положение о том, что истерическим следует считать тот симптом, который возникает по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома.

Истерия как невроз может возникнуть в случае пре­бывания человека в психотравмирующей ситуации. От­сюда возможность возникновения заболевания, напри­мер, в неблагоприятной семейной обстановке, в условиях угрозы жизни или потери имущества, тюремного зак­лючения и др.

Психотравмирующие раздражители, вызывающие исте­рический невроз, в отличие от сверхсильных раздражите­лей, вызывающих шоковые неврозы, характеризуются меньшей интенсивностью, но большей длительностью действия. Лишь в случаях, когда внезапное действие сверхсильного раздражителя является одновременно началом возникновения неблагоприятной патогенной ситуации или таковая уже имелась к моменту действия раздражителя, это ведет к появлению истерии.

Заболевание может возникнуть у человека с любым типом нервной системы. Легче всего оно наступает у лиц со слабым типом нервной системы, преобладани­ем подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. Отсюда понятно, что легче всего истерия возникает у лиц художественного типа, нервная система которых оказалась ослабленной каким-либо вредным воздействием, и у истероидных психопатов (истериков).

На описании художественного типа, данного И. П. Павловым, мы останавливались при рассмотрении этиологии неврозов. Поэтому здесь остановимся лишь на истероидных психопатах (истериках), для которых с детства характерна слабость нервной системы, патоло­гическое преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорковых реакций над корковыми. Им свойственна склонность к грезам и фантазиям, театраль­ность, лживость, стремление во что бы то ни стало обра­тить на себя внимание окружающих, «стремление ка­заться больше, чем это есть на самом деле» (Jaspers). Их эмоциональная жизнь, как указывал П. Б. Ганнушкин, капризно-неустойчива, чувства поверхностны, при­вязанности непрочны и интересы неглубоки, воля их неспособна к длительному напряжению во имя цели, не обещающей им немедленных лавров и восхищения со стороны окружающих. Часто это субъекты, не достиг­шие еще, порой несмотря на пожилой возраст, действи­тельно духовной зрелости: их суждения поражают сво­ей противоречивостью, а место логического сопоставле­ния фактов и трезвой оценки действительности занима­ют беспочвенные выдумки — продукты их необузданной фантазии. Они легко внушаемы, хотя внушаемость эта обычно избирательная и односторонняя. Их отрица­тельные черты и прежде всего неестественность и фаль­шивость вскрываются только постепенно. Каждый по­ступок, каждый жест их, каждое движение рассчитано на зрителя, на эффект.

Различные вредные влияния, ведущие к временному или стойкому ослаблению коры, преобладанию подкор­ковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй, тем самым могут и у лиц, не явля­ющихся истериками, создавать условия, способствую­щие возникновению истерии. К этому же могут привести инфекции, интоксикации, травматические и сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные изменения в организме, рефлекторные влияния со стороны больных внутренних органов, опухоли мозга, рассеянный склероз и другие заболевания центральной нервной системы, а также разнообразные истощающие факторы (недоеда­ние, недосыпание, переутомление, длительное эмоцио­нальное напряжение). Аналогичным образом могут влиять сверхсильные, шоковые психические травмы. При их действии охранительное торможение раньше всего возникает и дольше всего задерживается во второй сиг­нальной системе, приводя, таким образом, к временно­му возникновению отношений, характерных для истерии.

К возникновению заболевания может предрасполагать неправильное воспитание, приводящее к недостаточной тренировке тормозного процесса, недостаточному само­обладанию, выдержке, умению подавления недозволен­ных желаний. Так бывает, например, при изнеживании ребенка, потакании его капризам, воспитании у него эгоцентрических установок.

Истерия чаще всего наблюдается в молодом возра­сте— от 16 до 25 лет. Она может возникнуть, однако, как у детей, так и в инволюционном периоде, а также в старческом возрасте. В мирное время заболевание чаще встречается у женщин, в военное — у мужчин. Оче­видно, это связано с тем, что в мирное время причиной заболевания чаще являются патогенные воздействия, обусловленные неблагоприятно складывающейся семей­ной обстановкой, больше отражающиеся на женщинах, в военное — с угрозой жизни и тяготами фронтовой об­становки, больше отражающимися на мужчинах.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Для невроза истерии характерно крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Это объясняется тем, что они могут возникать, с одной стороны, путем фиксации различных первоначально неистерических нарушений, с другой — по механизму внушения и самовнушения в соответствии с представлениями человека о проявлени­ях того или иного заболевания, обладающих для него «условной приятностью или желательностью». Представ­ления же эти могут быть чрезвычайно разнообразными. Эта особенность истерических симптомов дала повод Sydenham еще в XVII веке писать, что истерия — это Протей, который принимает бесконечное множество различных видов, хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета, и что она может симулировать почти все другие болезни.

И действительно, разнообразие картин, например ис­терических припадков, чрезвычайно велико. Оно может быть так же велико, как велико у людей разнообразие преформирующих этот болезненный симптом представ­лений. Достаточно вспомнить описания припадков вре­мен демономанических эпидемий, описание истерических припадков Charcot и Richer (1889) и припадки, наблю­даемые в наше время. С появлением новых болезненных картин, вызванных действием на человека новых вред­ных физических, химических или иных агентов, могут появляться и новые, имитирующие их действия, истери­ческие картины. Так, во время первой мировой войны, вскоре после того как немцами были применены газы, в одной из частей американского экспедиционного кор­пуса вспыхнула эпидемия «газовой истерии», охватив­шая 500 человек; при этом имитировались симптомы, наблюдаемые у отравленных.

Нами (1952) было высказано предположение, что в случае применения ядерного оружия могут возникнуть картины истерической псевдолучевой болезни, а также истерическая глухота и слепота, имитирующие наруше­ния слуха и зрения, вызванные действием взрывной волны и вспышки света. Мы не ставим своей задачей описать все симптомы, встречающиеся при истерии. Ввиду их исключительного разнообразия такая задача была бы для нас невыполнима. Приведем лишь глав­нейшие из них.

При рассмотрении симптоматологии истерии мы оста­новимся на некоторых общих особенностях, свойствен­ных этим больным, затем на описании судорожных при­падков, нарушений со стороны двигательной сферы, чув­ствительности, вегетативных функций, органов чувств, речи и психической сферы. Поскольку для истерических симптомов характерна «условная приятность или жела­тельность», у больных обнаруживается своеобразное двойственное отношение к ним. С одной стороны, они часто просят избавить их от этих симптомов, с другой— все их поведение обычно .свидетельствует о том, что они не тяготятся ими, не стремятся к выздоровлению. Так, например, больной с органически обусловленным пара­личом ног удручен, тяжело переживает свою болезнь, больной же с истерическим параличом нередко лежит с довольным видом и не тяготится своим заболеванием, не обнаруживает глубокой тревоги по поводу своего со­стояния Больной с органически обусловленной глухотой стремится читать по губам, смотрит в лицо собеседнику, ищет способ понять, что говорят окружающие, а больной с истерической глухотой обычно не смотрит в сто­рону врача и не пытается читать по губам. Все поведе­ние больных носит часто демонстративный характер. Они склонны к утрированию своих болезненных нару­шений, а иногда и к прямой аггравации. Периодически появляющиеся истерические симптомы, например при­падки или рецидивы параличей, гиперкинезов, возни­кают обычно очень «кстати» для больного, т. е. тогда, когда они обладают для него «условной приятностью или желательностью», помогают ему найти выход из возникшей ситуации.

Одной из особенностей, характерных для описывае­мого заболевания, является повышенная внушаемость. Она может обнаруживаться, в частности, в быстрой за­мене одного истерического симптома другим или появ­лении новых симптомов под влиянием реплики врача или вида проявлений болезни у другого больного. У истероидных психопатов, а также у лиц, у которых склон­ность к истерическим реакциям возникла под действием экзогенных вредностей, отмечается повышенная эмотивность с бурными эмоциональными реакциями даже по незначительному поводу. Кроме того, у них обычно от­мечается склонность к вымыслам и фантазиям.

ПРИПАДКИ

Истерические припадки, как указывалось выше, отлича­ются большим разнообразием и меняют свои проявле­ния в зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений. Так, начиная с XI века, на се­вере, на территории нынешних Пермской и Архангель­ской областей, появились своеобразные истерические припадки, получившие название «икотки»1. Наступали они в связи с неприятными переживаниями и выража­лись, по И. И. Лукомскому, судорожными припадками, сопровождавшимися либо криком и плачем, либо при­ступами мутизма («немая икота»), либо спонтанной ре­чевой продукцией, причем больные в это время сами го­ворили, но на вопросы не отвечали («икотка-говоруха»), либо состоянием экстаза со стонами, попытками рвать на себе волосы, падением на пол и иногда «прорицани­ем будущего». И. И. Лукомский наблюдал приступы «икотки», сопровождавшиеся имитацией карканья ворон.

В конце XIX столетия Charcot и Richer описали при­падки, получившие название припадков «большой исте­рии». Припадок начинался с фазы «эпилептоидных» су­дорог, во время которой наблюдались общие тонические судороги и клонические движения. Эта фаза была крат­ковременной и переходила в фазу больших движений, или клоунизма. В это время больные совершали круп­ные, размашистые движения и изгибались дугой («исте­рическая дуга»), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о кушетку, на которой ле­жали, совершали движения coitus. Затем развивалась фаза «страстных поз», во время которой мимика боль­ных отображала аффект гнева, ужаса, состояние экста­за и т. п. Далее наступала фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. В это время больные плакали, смеялись, что-то невнятно шептали, стряхивали с себя «гадов и насекомых», к чему-то прислушивались. Длил­ся припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на несколько часов. Происходящее во время припадка больные обычно помнили, хотя и не могли воспроизве­сти многих деталей. Такие припадки, выражавшиеся в закономерной смене четырех фаз, наблюдались у боль­шого числа больных, собранных в клинике Charcot в Сальпетриере. Роль внушения, взаимного подражания в этих случаях отчетливо выступала.

В годы первой мировой войны и послевоенный период, когда в госпиталях было собрано значительное число больных, страдавших истерическими припадками, они выражались обычно во внезапных выкриках слов коман­ды и судорогах в виде размашистых движений. При этом припадок начинался сначала у одного больного, другой оказывал ему в это время помощь, затем тут же у него самого начинался аналогичный припадок, затем у следующего больного и т. д. Эти припадки получили название «командной истерии». Когда больные не нахо­дятся в тесном контакте и не могут наблюдать, как протекает заболевание у других, припадки не носят столь однообразного характера.

В настоящее время припадки, описанные Charcot и Richer, совершенно исчезли. Во время и после второй мировой войны припадки «командной истерии» стали встречаться крайне редко, тогда как во время первой мировой войны они были сравнительно часты. Теперь чаще всего встречаются припадки, выражающиеся паде­нием и судорогами, носящими характер размашистых движений, иногда «истерической дуги». Нередко движе­ния носят выразительный характер, включают защитные движения (отталкивание кого-то, сжимание бедер), со­провождаются произнесением отдельных слов, имен. В этих случаях движения обычно отражают пережитое больным тягостное для него событие.

Малые истерические припадки не сопровождаются па­дением. Больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде «истерик» — присту­пов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, патетическими, театральными жестами, попытками рвать на себе волосы, царапать тело, рвать одежду, раз­брасыванием попадающихся под руку предметов. Иног­да припадки выражаются в жалобах на чувство дурно­ты («худо стало»), в учащенном дыхании и дрожании тела. Часто больные, почувствовав сердцебиение или сжатие в области горла (globus hystericus), садятся или ложатся, испытывают затруднение дыхания, чувство дурноты, лицо у них краснеет, реже бледнеет. Пульс остается удовлетворительного наполнения. Больные де­лают беспорядочные движения руками, иногда плачут или смеются либо несколько мгновений остаются непод­вижными.

По данным Titeca, во время истерических припадков на электроэнцефалограмме наряду с нормальными аль­фа-волнами в одних случаях появляются отдельные бы­стрые колебания в виде равномерных рядов. Амплитуда этих волн достигает многих милливольт и объясняется автором суммацией синхронных электрических потенци­алов большого числа корковых нейронов. Автор сбли­жает эту амплитуду с такими же волнами при эпилеп­сии у человека и при стрихнинизации коры мозга у жи­вотных. Близко к истерическим припадкам стоят крат­ковременные приступы истерической спячки (припадки летаргии), повторяющиеся иногда по нескольку раз в день. В отличие от естественного сна, таких больных не удается разбудить обычными приемами, которыми бу­дят спящих (длительные состояния истерической летар­гии относятся к истерическому ступору).

По Kretschmer, в основе истерических припадков ле­жит инстинктивная форма поведения животных во время опасности — «рефлекс двигательной бури». «Пчела, по­павшая в комнату,— писал он,— не садится в угол и не обдумывает своего положения, не исследует она также планомерно окон и дверей в поисках открытого простран­ства. В инстинктивном стремлении к свету она раз­вивает целую бурю порхающих, трепещущих, бесцельно направленных то сюда, то туда движений, которые пов­торяются в виде приступов все снова и снова, пока одно из них случайно не приведет ее к отверстию в окне».

Припадки типа «двигательной бури» нередко встреча­ются у больных истерией. При припадках такого типа у человека возникает целый фейерверк всех мыслимых произвольных, выразительных и рефлекторных движе­ний. В основе этих припадков, по всей вероятности, лежит торможение коры головного мозга под действием сверхсильного раздражителя, с расторможением инстинк­тивных форм поведения, связанных с деятельностью подкорки. Особенно характерны такие припадки для ма­леньких детей, а также для олигофренов и носят у них характер примитивной реакции. Однако припадки «икотки», «большой истерии» Charcot — Richer, «командной истерии», припадки в виде выразительных движений с выкриками не могут быть сведены к «двигательной буре». В патогенезе их участвуют преформирующие бо­лезненный симптом представления. В области этих представлений в коре возникает очаг концентрирован­ного возбуждения по описанному выше механизму «ус­ловной приятности или желательности» болезненного симптома. Из этого очага возбуждение иррадиирует в двигательные (речедвигательные или другие) области коры и нижележащие подкорковые отделы (причем там легче, чем выше их возбудимость) и вызывает соответ­ствующий истерический припадок. В зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений он может, например, у девушки, которой предстоит не­желанный брак, выражаться в виде пантомимы отчаяния и протеста. Припадок может напоминать эпилепти-формный, если больному раньше приходилось видеть такие припадки. У участника военных действий при за­держании его за правонарушение припадок может про­исходить в виде хаотичных движений с выкрикиванием слов команды. Такой припадок для него является «ус­ловно приятным или желательным», так как может «оправдать» правонарушение тем, что человек «потерял здоровье на воине» и поэтому стал нервным, «припадоч­ным»1. Характерные особенности истерических припад­ков выступают в следующем наблюдении.

Больная Ж., 24 лет, техник, обладающая художественным да­рованием. По характеру упрямая, экоцентричная, склонна к гре­зам, фантазиям и театральности, легко утомляемая, повышенно эмотивная. Обратилась с жалобами на судорожные припадки, вы­ражающиеся в появлении чувства комка, подкатывающего к горлу, и судорогах в виде размашистых движений, сопровождающихся рыданиями, стонами и экспрессивными движениями в течение ^ми­нут. В это время реакция зрачков на свет сохранена. Во время припадка успевает лечь в постель. Происходящее во время припад­ка помнит смутно. Прикусами языка и непроизвольным мочеиспус­канием припадки не сопровождаются. Наступают они только при волнении, причем только в присутствии мужа, во время семейных сцен. Терроризирует мужа своими припадками и заставляет его вы­полнять свои прихоти.

Ж. сообщила, что заболевание у нее возникло впер­вые, когда она прогуливалась с молодым человеком — ее будущим мужем. Вдруг донесся не очень громкий раскат взрыва. Она испугалась, ей стало «худо», и раз­вилась «истерика». В дальнейшем истерические припад­ки стали повторяться в той ситуации, и в то время, ког­да они являлись для больной «условно приятными или желательными». Интересен при этом генез первого при­падка, обусловленного взаимодействием ряда факторов, на котором мы более подробно и остановимся.

Можно предположить, что первый припадок в данном случае наступил в связи с тем, что отдаленный звук взрыва, являющийся сигналом опасности, оказался сверхсильным раздражителем, вызвал запредельное торможение коры с расторможением подкорки, что и про­явилось в виде припадка. Этот раздражитель оказался патогенным, по всей вероятности, благодаря следующим обстоятельствам.