A XVIII 4 страница

Данная область исследования затрудняется сложными взаимоотношениями между корой надпочечников, щитовидной железой и половыми железами. Достаточно ясно показано, что реактивность коры надпочечников к действию АКТГ при шизофрении часто понижена [478, 657, 826]. Прогностическая ценность этой реакции сомнительна, а интерпретация данных, касающихся изменения интенсивности выведения стероидов в условиях стресса, представляется еще более затруднительной. Накоплены

454

глава xxi

некоторые данные о качественных различиях выводимых стероидов при шизофрении [473].

Хотя, как известно, введение адренокортикоидов может привести к нарушениям психики, не следует считать деятельность коры надпочечников причиной психических расстройств при шизофрении. Попытки лечения с помощью АКТГ и адреналэктомии не удались [473]; весьма вероятно, что предлагаемое сейчас лечение альдостеро-ном [474] также не будет иметь успеха. Изменение секреторной активности коры надпочечников следует рассматривать как следствие стойких изменений функции гипоталамуса, а не как причину этих заболеваний. Б этом плане интересно, что чувствительность коры надпочечников к действию АКТГ изменяется при поражениях гипоталамуса [173] и что показатели секреции АКТГ (эозиио-пения, выведение кетостероидов и др.) могут не изменяться при шизофрении [747]. Эти наблюдения согласуются с результатами экспериментов Слашера [843]: у крыс с поражением гипоталамуса выделение кортикосте-рона в условиях стресса затормаживалось, но реакция коры надпочечников на аскорбиновую кислоту не изменялась.

ГЛАВА XXII

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ

ЭЛЕКТРОШОК И ДРУГИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СУДОРОГИ

Не останавливаясь на вопросе о том, что послужило непосредственной причиной введения электрошоковой терапии и лечения метразолом в психиатрическую клинику, мы ограничимся рассмотрением соответствующих физиологических данных. Повышение уровня сахара крови под влиянием электрошока и метразола и отсутствие этого эффекта после перерезки чревных нервов или удаления мозгового вещества надпочечников свидетельствуют о центральном возбуждении симпатической системы. После удаления мозгового вещества надпочечников эти воздействия усугубляют гипогликемию. Поскольку гипогликемию связывают с сохранением целостности блуждающих нервов, можно сказать, что она вызвана активацией ваго-инсулиновой системы. Хотя во время судорожной активности возбуждаются оба отдела вегетативной нервной системы, симпатический отдел доминирует [239, 343]. Это положение подтверждается и результатами измерения кровяного давления [806]. Дополнительными индикаторами активации симпато-адреналовой системы в этих условиях являются: уменьшение времени свертывания крови [923], максимальное расширение зрачков, сокращение третьего века и повышенная реактивность симпатической системы [333]. В опытах на крысах было показано, что одиночный электрический удар вызывает снижение содержания адреналина в мозговом веществе надпочечников [854].

По поведению человека и животных и по результатам опытов с непосредственным раздражением можно сделать вывод об участии гипоталамуса в осуществлении этих реакций. При подпороговом (в отношении возникно-

456 глава xxti

вения судорог) электрическом раздражении у человека наблюдаются выраженные эмоциональные реакции; пороговое раздражение сопровождается, кроме того, усиленным потоотделением, Как при инсулиновой коме [471]. Аналогичные симптомы наблюдались при введении мет-разола [781]. Выше мы описывали влияние судорог, вызванных электрическим или химическим путем, на секрецию гонадотропных и адренотропиых гормонов передней долей гипофиза [306]. Поскольку перерезка ножки гипофиза прекращает это взаимодействие, можно сделать вывод, что судороги изменяют активность гипоталамуса, которая вторично, через ножку гипофиза, стимулирует секреторную активность последнего.

Из практики применения электрошоковой терапии в психиатрической клинике известно, что действие электрошока на симпатическую систему при повторении растет (фиг. 45) [360].

Гесс [454] показал, что на уровне гипоталамуса реактивность симпатической и соматической систем изменяется параллельно. Эта связь проявляется в том, что при повторных сеансах электрошока возрастает не только симпатическая и эмоциональная реактивность, но и уровень общей активности.

Электрошок и концентрация нор адреналина и адреналина в плазме

Вайл-Малгерб [934], изучая влияние электрошока на содержание норадреналина и адреналина в плазме у психически больных, установил, что концентрация этих гормонов возрастает соответственно на 75 и 40%. Этот эффект можно изменить барбитуратами, веществами, блокирующими синаптическое проведение в ганглиях вегетативной системы, и курареподобными веществами (411].

Это можно объяснить следующим образом. Барбитураты уменьшают эффективность влияния электрошока на секрецию норадреналина и адреналина, снижая возбудимость вегетативных центров. Ганглиоблокирующие вещества устраняют приток импульсов из возбужденных симпатических центров, возбуждаемых ганглионарных клеток и из мозгового вещества надпочечников. Введение

ИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ

Фиг. 45. Влияние повторного электрошока на вегетативное равновесие i[360].

Для каждого животного, помещенного в стандартные условия аноксии, вычерчивали кривую содержания сахара в крови. Затем из области гипергликемии вычитали область гипогликемии и разницу наносили на график. Положительные величины указывают на преобладание симпато-адреналовой системы, отрицательные—на преобладание ваго-инсулнновоГГ системы. После повторных воздействии электрошока степень преобладания симпато-адреналовой системы возрастает, а в процессе восстановления происходит извращение эффекта.

сукцинилхолина или других курареподобных веществ снижает степень повышения концентрации норадренали-на при электрошоке; это связывают с уменьшением судорожной активности [411, 934], что, однако, ие объясняет механизма, лежащего в основе данного явления. Необходимо напомнить о мощном стимулирующем влиянии проприоцепторов на гипоталамус, которое снижается в результате расслабления мышц под действием курареподобных веществ. Итак, повышение содержания

ГЛАВА XXII

норадреналина и адреналина в крови, вызванное электрошоком, подавляется непосредственным депрессирующим действием на вегетативные центры (барбитураты), снижением активирующего действия на них проприоцепто-ров (курареподобные вещества) или блокадой симпатических импульсов.

Если мнение о том, что электрошок действует на центры симпатической системы, можно считать общепринятым (об этом красноречиво свидетельствует повышение содержания адреналина и норадреналина в плазме и их выведение с мочой [852]), то по вопросу о связи этих физиологических реакций с терапевтическим эффектом все еще существуют разногласия. Вайль-Мал-герб [934] склонен связывать терапевтический эффект электрошока с его действием на симпатическую систему; другие авторы [431] придерживаются противоположного мнения, ссылаясь на то, что после введения барбитуратов и сукцинилхолина электрошок продолжает оказывать терапевтический эффект.

Вегетативные симптомы при подпороговом раздражении

При состояниях тревоги, психосоматических расстройствах и на ранних стадиях шизофрении с некоторым успехом применяется подпороговое электрическое раздражение [58, 470, 877]. При этом возникают такие вегетативные симптомы, как гиперемия лица, слюноотделение, слезотечение, расширение зрачков, гипергликемия, а также эмоциональные реакции в виде гнева и страха. Эти симптомы, сопровождающиеся эозииопонией, свидетельствуют о вовлечении гипоталамуса. Эксперименты, проведенные под нембуталовым наркозом, показали, что при большей частоте раздражения содержание адреналина в плазме повышается, а норадреналина — нет [661].

ВЛИЯНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ КОМЫ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

Инсулиновая кома, так же как и электрошок, вызывает возбуждение симпато-адреналовой системы (см. [296]). Прежде чем обсуждать вопрос о влиянии инсули-

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 459

на на концентрацию адреналина и морадреналина в плазме и на скорость их выведения, необходимо рассмотреть нейтральное действие инсулиновой гипогликемии.

Считается, что гипогликемия повышает активность симпато-адреналовой системы за счет подавляющего влияния на корковые функции '. Только при очень глубокой коме начинает преобладать парасимпатическая система, что проявляется в замедлении сердечного ритма. Однако если принять за критерий секрецию кислоты в желудке, то можно обнаружить при гипогликемии раннюю и позднюю фазы усиленной секреции. Ранняя фаза возникает за счет активации парасимпатического отдела гипоталамуса и устраняется ваготомией, поздняя — связана с секрецией АКТГ передней долей гипофиза под влиянием импульсов со стороны заднего отдела гипоталамуса; поздняя фаза блокируется путем удаления надпочечников [261]. Как и при электрошоке, происходит возбуждение обоих отделов гипоталамуса с преобладанием симпатических влияний в большинстве органов. При гипогликемии повышенная реактивность симпатических центров возникает явно за счет резко возросшего «прессорного» эффекта аноксии [342], действия углекислоты [346] и повышенного внутричерепного давления [965].

Имеются некоторые данные о том, что повышение активности симпатического отдела гипоталамуса обусловлено не только его высвобождением из-под тормозного контроля коры, но и притоком импульсов из некоторых отделов лимбической системы, которая, как известно, необычайно чувствительна к судорожным разрядам. Во время гипогликемии судорожные разряды в коре отсутствуют, но в гиппокампе и миндалевидном ядре они проявляются [894, 905]. Поскольку эти структуры анатомически тесно связаны с гипоталамусом, вполне возможно, * * * *

¹ В отдельных случаях нарколепсии с эмоциональными расстройствами гипогликемия уменьшала дремотное состояние и приводила К нормализации ЭЭГ [845]. Возможно, этот необычный эффект связан с высокой реактивностью симпатического отдела гипоталамуса и соответственно усилением гипоталамо-кортикальных разрядов.

460 ГЛАВА XXil

что они играют роль в возникновении усиленных симпатических разрядов -на гипоталамическом уровне.

Наше положение о роли гипоталамуса в реакциях, возникающих при гипогликемии, подтверждается тем, что инсулиновая кома сопровождается усилением выведения 17-гидрокортикостероидов с мочой [627]. Это объясняется повышенной секрецией АКЛТ передней долей гипофиза, что в свою очередь определяется усилением гипоталамо-гипофизарных разрядов.

После инсулиновой комы обычно возникает чувство голода. Учитывая, что это чувство регулируется гипоталамусом (см. гл. IX), а также то, что оно возникает после инсулиновой комы, несмотря на восстановление нормального уровня сахара крови, можно считать, что оно обусловлено длительными разрядами последействия в гипоталамусе ', возникающими в результате затяжного возбуждения симпатического отдела при гипогликемии ².

Содержание адреналина и норадреналина в крови при лечении инсулиновым шоком

Многочисленные физиологические исследования показали, что инсулиновая гипогликемия вызывает возбуждение симпатических центров, а это в свою очередь приводит к повышению секреторной активности мозгового вещества надпочечников. Возможность перенести эти данные в клинику явствует из того, что после инсулиновой комы у больных наблюдается значительное повышение содержания адреналина в крови и выведение его с мочой [918], тогда как содержание норадреналина в крови остается неизменным [853]. Дальнейшее изучение влияния инсулиновой гипогликемии в клинике [599] вы-

* * * *

' Термин длительные разряды последействия в гипоталамусе отражает состояние стойкой активности после интенсивного раздражения. Такое состояние повышенной активности и реактивности может длиться минутами или часами (см. также [490]).

² Длительное последействие симпатического происхождения, проявляющееся спонтанными сокращениями третьего века, наблюдается также после введения метразола [333] (см. также [310, 317,

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 461

явило обратные соотношения между этими двумя гормонами: при усиленном выведении адреналина содержание норадреналина понижено [222]. При ежедневном введении инсулина как в небольших дозах (проба на толерантность [222]), так и в более значительных, вызывающих кому [853], степень повышения секреции адреналина постепенно снижалась и на 5-й день подобного эффекта вообще не наблюдали. Сходные явления, отмеченные в опытах на крысах, сопровождались истощением запасов адреналина в мозговом веществе надпочечников [715]. Эти исследования показывают, что при определенных условиях интенсивность выведения адреналина (а, возможно, также и концентрация его в плазме) не может служить надежным критерием изменений, происходящих в вегетативных центрах. Очевидно, клинические симптомы инсулиновой гипогликемии не меняются, если мозговое вещество надпочечников не реагирует на нее.

О взаимодействии гипогликемии и электрошока

Гипогликемия приводит к возбуждению симпатических отделов гипоталамуса и нижележащих вегетативных центров за счет подавляющего действия на кору и высвобождения гипоталамуса из-под ее контроля, а также вследствие судорожной активности в гиппокампе и миндалевидном ядре, распространяющейся на гипоталамус. Электрошок активирует симпатические центры путем непосредственного действия на гипоталамус и продолговатый мозг. Комбинация этух двух терапевтических воздействий приводит к резко выраженному возбуждению симпатической системы, оказывающему глубокое влияние на мозг [415]. У адреналэктомирован-ных крыс введение инсулина вызывает кому, судороги и смерть; в ЭЭГ регистрируются медленные дельта-волны. Состояние комы можно продлить введением небольших количеств глюкозы, не вызывающих гипергликемии; восстановления исходного фона при этом не наблюдается. Если же на животное в коматозном состоянии воздействовать электрошоком, то, несмотря на характерную для комы гипогликемию, происходит нормализация с восстановлением исходной ЭЭГ. Если адреналэктомирован-

ГЛАВА XXII

ные крысы реагируют на электрошок замедлением сердечного ритма, то при действии электрошока на фоне гипогликемии частота сердечных сокращений повышается. По-видимому, при гипогликемии возникает состояние симпатической «настройки», которое приводит к повышению мозгового кровотока и восстановлению функции мозга. Это положение подтверждается результатами недавно проведенных экспериментов, которые показали, что при достаточно высокой скорости перфузии можно обеспечить нормальную активность мозга, даже если применять растворы, не содержащие глюкозы [292].

Нам, однако, кажется, что следует принять во внимание еще один фактор. В свете открытого в 1945 г. факта диффузной активации коры разрядами, идущими от гипоталамуса [671, 672], и обнаруженной в 1949 г. активации, получаемой с ретикулярной формации, можно объяснить поразительную нормализацию состояния животного под влиянием электрошока (хотя бы отчасти) резким усилением гипоталамо-кортикальных разрядов. Недавние эксперименты показали, что у кошки, погруженной в коматозное состояние, раздражение гипоталамуса или ретикулярной формации на несколько секунд восстанавливает позные рефлексы и электрическую активность коры [394].

Сходное, но значительно более длительное влияние электрошока на фоне гипогликемии вызвано, видимо, его более сильным возбуждающим действием на симпатические центры промежуточного мозга. Обе группы экспериментов показывают тесную связь между поведением, характером электроэнцефалограммы и вегетативной системой, а также ярко выраженную роль активации гипоталамуса в состоянии симпатической настройки. (Установлено, кроме того, что вывести животное из коматозного состояния можно путем раздражения периферических нервов [517]. Эффект, очевидно, объясняется активацией ретикуло-гипоталамической системы.)

Сарджент и Слейтер [789] сообщили, что в некоторых случаях хороший терапевтический эффект дает комбинация инсулиновой комы с электрошоком, хотя каждый метод в отдельности неэффективен. Аналогичное (но не идентичное) действие оказывает комбинация с электро-

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 463

шоком лекарственных препаратов, стимулирующих симпатическую систему (см., например, [207]).

ПРОБА С МЕХОЛИЛОМ ПРИ ЭЛЕКТРОШОКЕ И ДРУГИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

На основании данных о физиологическом действии электрошока было высказано предположение, что лечебный эффект зависит от возбуждения симпатического отдела гипоталамуса [360]. Естественно поэтому ожидать у больных сдвига реакций на мехолил и перехода из группы III в группу II и из группы II в группу I. Если же больной до лечения принадлежал к группе I, то у него должна возникнуть значительно более выраженная симпатическая реакция с перерегулированием.

Те несколько случаев, в которых до и после применения электрошока была проведена проба с мехолилом, подтвердили правильность этого предположения [14, 272, 865].

Согласно нашей гипотезе, мы предполагаем далее, что сдвиг реакции на мехолил и переход из группы III в группу II должен сопровождаться улучшением состояния больного, так как симпатическая реакция гипоталамуса нормализуется. Напротив, у больных, относящихся к группам II и I, по мере применения электрошока отклонение от нормы должно усиливаться; следовательно, улучшения не наступает и даже может произойти ухудшение состояния. Поскольку мы исходили из предположения, что центральную роль в возникновении функциональных психозов играет гипоталамус и что его состояние, определяемое при помощи пробы с мехолилом, является направляющим фактором для терапии, необходимо дать оценку имеющимся в настоящее время, хотя и неполным, данным по этому вопросу.

Фанкенштейн и др. [272] продемонстрировали влияние электрошока на результат пробы с мехолилом в 5 случаях с регистрацией состояния до и после лечения. По результатам пробы с мехолилом трое больных сначала были отнесены к группе III, а затем параллельно с улучшением клинической картины их можно было отнести к группе II; у двух больных, относящихся к группе I,

ГЛАВА XXII

характер реакции на мехолил после электрошока не изменился. При этом у одного больного и клиническая картина осталась без изменений, тогда как у другого невротическое состояние тревоги усугубилось. В последнем случае симпатическая реакция была выражена сильнее, чем до лечения.

Александер [14] поставил пробу с мехолилом в 2 случаях «шизофренического психоза». До лечения пробы выявили принадлежность к группе III; в одном случае произошло выздоровление и сдвиг реакции с переходом в группу II; в другом случае улучшения не наблюдалось, состояние тревоги усилилось, а проба с мехолилом показала принадлежность к группе I. Александер сообщает также о случае «навязчивого состояния с шизо-аффек-тивными проявлениями», при котором до лечения реакция на мехолил была типичной для группы I, а после электрошока, не сопровождавшегося судорогами, типичной для группы III. При этом навязчивое состояние и тревога уступили место депрессии. Затем вновь произошел сдвиг симпатической реактивности, одновременно исчезла депрессия и до некоторой степени вернулось состояние тревоги.

Бернштейн [60], хотя он не приводит кривых, полученных при введении мехолила, утверждает, что электро-шоковая терапия дает благоприятный эффект у тех боль-пых, которые до лечения по характеру реакции на мехолил принадлежали к группе III; у больных, принадлежащих к группе I, лечение не вызывало изменений ни в клинической картине, ни в состоянии вегетативной системы.

Наконец, Штеммерман и Оуэн [865] в обширной серии наблюдений с применением пробы с мехолилом установили, что в подавляющем большинстве случаев изменения клинической картины и реакции на мехолил протекают параллельно. Особенно интересно, что даже незначительные ухудшения сопровождались соответствующими изменениями реакции на мехолил.

Наиболее подробное исследование влияния повторной инсулиновой комы провел Гольд [383а]; у 20 больных с кататонической формой шизофрении он наблюдал после лечения усиление симпатической реакции на ме-

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 465

холил и одновременно клиническое улучшение. Алексан-дер [14] представил данные, подтверждающие наличие возбуждающего влияния инсулиновой комы на симпатические центры, а также его связь со сдвигом реакции на мехолил и переходом из группы III в группу II; одновременно наблюдалось улучшение клинического состояния. Кроме того, отмечено, что в некоторых случаях под влиянием инсулиновой комы имеет место переход из группы I (по мехолилу) в группу II при одновременном улучшении состояния больного [865]. Механизм такого парадоксального снижения симпатической реактивности после многократно повторяющейся инсулиновой комы не совсем понятен; возможно, это результат истощения симпатических центров. Такое объяснение подтверждается упомянутыми выше данными об уменьшении секреции адреналина мозговым веществом надпочечников при повторных коматозных состояниях. Более того, повышение концентрации адреналина в крови может способствовать парасимпатической «настройке» гипоталамуса, как это отмечалось в опытах на кошках, описанных в гл. V. Фанкенштейн и др. [272] наблюдали, что сдвиг реакции на мехолил независимо от того, возникал ли он спонтанно или как результат физических или психических воздействий терапевтического характера, сопровождался изменением психического состояния. Это подтверждали и другие упомянутые выше авторы. Так, у больных с психосоматическими расстройствами и повышенной симпатической реактивностью (группа I по мехолилу) переход в группу III (либо возникающий спонтанно, либо обусловленный психотерапией или применением успокоителей) сопровождался депрессией и исчезновением психосоматических симптомов. При исчезновении депрессивного состояния снова появлялись эти симптомы и повышалась реактивность вегетативной системы. Имея в виду данные о том, что различные реакции на мехолил наблюдаются не только у больных, но и у здоровых людей при различных психических состояниях (от тревоги до враждебности) и что они зависят от реактивности гипоталамуса, можно, видимо, заключить, что по крайней мере грубые физиологические и патологические сдвиги в эмоциональной сфере могут сопро-

ГЛАВА XXII

вождаться вполне измеримой реакцией симпатической системы, показателем которой служит проба с мехоли-лом. С помощью той же пробы можно обнаружить также эмоциональные расстройства у больных с хроническими заболеваниями (не психического характера) [866].