Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

-Жалоб больного на чувство першения в горле, общую слабость, заложенность носа, умеренный сухой периодический кашель, боль в глазных яблоках, умеренные головные боли, “ломоту” во всём теле.

-Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало с 17.12.2004., когда появились озноб, общая слабость, боль в глазных яблоках, имело место повышение температуры тела (до 38,7°С). Принимал аспирин, в/м анальгин + димедрол, но состояние не улучшилось, появилось чувство першения в горле, сухой кашель, температура тела значительно не снижалась. С 19.12.2004. принимает норфлоксацин, но положительной динамики нет. Больной 20.12.2004 обратился в городскую поликлинику № 20 и был доставлен БСМП во 2-е отделение ОКИБ г. Харькова.

-Данных эпидемиологического анамнеза:

Из наиболее вероятных причин заболевания отмечает переохлаждение накануне вечером 16.12.2004.

-Данных объективного статуса:

Температура тела: 38,8° С При осмотре наблюдается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, умеренный цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба.

При пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями.

При исследовании дыхательной системы: Носовое дыхание затруднено. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание.

При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны.

При исследовании полости рта: миндалины умеренно гиперемированы.

При исследовании нервной системы и органов чувств на момент курации у больного отмечается умеренная головная боль.

На основании:

- Полученных лабораторных данных:

В клиническом анализе крови имеется лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Отклонения от нормы других показателей отсутствуют.

- Проведённого дифференциально-диагностического поиска можно поставить окончательный клинический диагноз:

Основной: Острая респираторная вирусная инфекция, средняя степень тяжести. Острый ринофарингит.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

12.Лечение:

Диета стол № 15

Режим постельный