Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

-Жалоб больного на чувство першения в горле, общую слабость, заложенность носа, умеренный сухой периодический кашель, боль в глазных яблоках, умеренные головные боли, “ломоту” во всём теле.

-Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало с 17.12.2004., когда появились озноб, общая слабость, боль в глазных яблоках, имело место повышение температуры тела (до 38,7°С). Принимал аспирин, в/м анальгин + димедрол, но состояние не улучшилось, появилось чувство першения в горле, сухой кашель, температура тела значительно не снижалась. С 19.12.2004. принимает норфлоксацин, но положительной динамики нет. Больной 20.12.2004 обратился в городскую поликлинику № 20 и был доставлен БСМП во 2-е отделение ОКИБ г. Харькова.

-Данных эпидемиологического анамнеза:

Из наиболее вероятных причин заболевания отмечает переохлаждение накануне вечером 16.12.2004.

-Данных объективного статуса:

Температура тела: 38,8° С При осмотре наблюдается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, умеренный цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба.

При пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями.

При исследовании дыхательной системы: Носовое дыхание затруднено. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание.

При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны.

При исследовании полости рта: миндалины умеренно гиперемированы.

При исследовании нервной системы и органов чувств на момент курации у больного отмечается умеренная головная боль.

Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.

На основании вышеуказанного можно поставить предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, средняя степень тяжести. Острый ринофарингит.

С целью подтверждения и уточнения предварительного диагноза больному необходимо провести комплекс лабораторно-диагностических и функциональных методов исследования.

План обследования

Лабораторно диагностическое обследование

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Активность ферментов крови

РНГА, ИФА

Клинический анализ мочи

Сахар крови

Кал на яйца глист

Билирубин крови

Коагулограмма

Функциональные исследования

Рентгеноскопия ОГК

ЭКГ

Консультации специалистов

Оториноларинголога