Объективный статус

3-й день болезни.

День пребывания в стационаре: 1-й.

Температура тела: 38,8°. С

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический, рост 174 см., вес 69 кг.

При осмотре наблюдается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, умеренный цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба.

Влажность кожных покровов обычная. Сыпи, рубцов, следов расчесов, видимых опухолей нет. Кожные покровы эластичны. Тургор сохранён. Видимые слизистые без высыпаний. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, отёков нет.

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны. Другие группы лимфатических узлов: затылочные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации, не деформированы. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Форма головы правильная, искривления позвоночника нет.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание затруднено.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая так как под- и надключичные ямки выражены умеренно, рёбра имеют умеренно косое направление, деформации грудины нет, эпигастральный угол прямой, соотношение переднезаднего размера к боковому составляет 2:3, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, патологических искривлений грудного отдела позвоночника нет. Грудная клетка симметрична, тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание ритмичное умеренной глубины. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка, эластичная, безболезненная голосовое дрожание средней силы, одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность нижних легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения:

Осмотр предсердечной области: Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологической пульсации в предсердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во 2-м межреберье справа и слева у края грудины нет. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной ямке и в эпигастральной области.

Пальпация предсердечной области: Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь его около 2 см², средней высоты и силы. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца - с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 6 см. Поперечник сердца составляет 14 см.

Аускультация сердца:

Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений 65 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца приглушены.I тон громче и продолжительнее II в 1-й и 4-й точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет.

Исследование сосудов:Пульс симметричный, ритмичный, число пульсовых волн 60 в минуту, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее удовлетворительного наполнения и напряжения средней величины и скорости. Пульсация аорты, периферических артерий и вен не видна.

Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноимённых артериях с обеих сторон, на верхних и нижних конечностях одинаковая и достаточная. Над сонными и подключичными артериями выслушивается два тона, над бедренными – систолический тон, над остальными артериями тоны не выслушиваются, над артериями шумы не выслушиваются. Над венами тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование артериального давления:

Систолическое АД. – 110 мм.рт.ст.

Диастолическое АД – 70 мм.рт.ст

Пульсовое АД – 40 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: Язык розовый, чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Миндалины умеренно гиперемированы, не увеличены, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: Живот овальной формы, в размерах не увеличен, симметричный, передняя стенка живота равномерно принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчёсов, следов от применения грелки нет, Видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника, грыжевых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Проникающая пальпация живота: При проникающей пальпации живота точки проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.

В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде

мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в

диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.

Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются. Перкуссия селезёнки по Курлову: ширина 4 см. длина 6 см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Перкуссия живота: При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Аускультация живота:При аускультации животавыслушиваются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями не выявлен.

Исследование печени:

Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы:

Размеры печени по Курлову:

I. Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии – 10 см.

II. Малый прямой размер по передней срединной линии – 9 см.

III. Косой размер по краю реберной дуги – 8 см.

Исследование селезенки:Перкуторные границы: длинник по Х ребру составляет 8 см, поперечник – 6 см.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, тошнота и рвота отсутствуют, отмечается умеренная головная боль на момент курации. Симптомы Кернинга, Брудзинского отсутствуют, как и ригидность затылочных мышц.

Черепные нервы (пары):

1-обоняние сохранено с обеих сторон.

2-острота зрения обоих глаз не изменена.Поле зрения не нарушены.

3,4,6-ширина глазных щелей в норме, объем движений глазных яблок полный, величена зрачков одинаковая, реакция их на свет содружественная, прямая. Конвергенция и аккомодация в норме.

5-чувствительность на лице сохранена, болей в области лица не отмечает, жевательные мышцы симметричны их атрофии, как и отклонения нижней челюсти не выявлено. Роговичные и чихательные рефлексы сохранены.

7-лицо симметрично. Мимические пробы выполняет удовлетворительно (нахмуревание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой). Слезотечения нет, вкус не нарушен, гиперакузии не выявлено.

8-слух не нарушен, исследованная при помощи шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное.

9,10-глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, uvula расположен по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые.

11-поднимание плеч, повороты головы в норме.

12- язык при высовывании по средней линии не отклоняется.

Симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный, и др.) отсутствуют.