ЭМБОЛИЯ Газовая эмболия

Этиология

Газовая эмболия описывается как попадание пузырьков газа в систему циркуляции обычно венозным пу­тем. Эмболия комнатным воздухом возможна, если вблизи открытой вены атмосферное давление превы­шает венозное. Это наиболее ве­роятно в зоне хирургической раны, находящейся выше уровня правого предсердия, например при опера­циях в области головы и шеи в положении пациента с приподнятой головой. Еще одним потенциаль­ным путем попадания воздуха слу­жат сосудистые катетеры. Газовая эмболия (обычно двуокисью углерода) может также возникнуть при вме­шательствах, связанных с инсуф-фляцией, таких как лапароскопия. В табл. 2.5 перечислены процедуры, ассоциирующиеся с возможным возникновением газовой эмболии.

Клиническая картина

Клинические проявления варьируют в зависимости от объема и скорости поступления газа в систему цирку­ляции. Появление клинических при­знаков описано при скорости поступ­ления 0,5 мл/кг в минуту или выше. Если в правую половину сердца по­падает значительный объем газа, происходит обструкция кровотока, снижаются сердечный выброс и ар­териальное давление. При аускуль­тации прекордиальным или пище­водным стетоскопом может быть слышен «шум мельничных жерно­вов». Падение сердечного выброса при наличии газа в легочной цир­куляции увеличивает легочное мерт­вое пространство. Это проявляется быстрым снижением концентрации двуокиси углерода в конце выдоха. Затем следуют гипоксемия, тахи­кардия, аритмии и повышение дав­ления в легочной артерии. В наи­более тяжелых случаях насосная функция сердца становится неэф­фективной с развитием глубокой ги­потензии и асфиксии. Высокочувст­вительным методом контроля попа­дания газа в систему циркуляции является применение прекордиаль­ного или пищеводного допплеров­ского ультразвука. Поскольку оваль­ное отверстие потенциально истон­чено более чем у 25% населения, с нарастанием давления в правом сердце повышается риск открытия этого отверстия у таких пациентов. Происходящая этим путем или через ложе легочных капилляров парадок­сальная газовая эмболия может достичь коронарных или церебраль­ных сосудов и вызвать ишемию миокарда или судороги.

Таблица 2.5. Процедуры, ассоциирующиеся с возможным возникновением газовой эмболии

Ведение

При выявлении газовой эмболии не­обходимо добиться прекращения дальнейшего поступления газа, оро­сив операционную рану изотониче­ским раствором хлорида натрия и прикрыв ее влажной марлей. Во время операции в области головы и шеи венозное давление повышают посредством сжатия яремных вен, понижения зоны операции (где это возможно) и применения постоян­ного положительного давления в дыхательных путях. Легкие венти­лируют 100% кислородом (подачу закиси азота следует прекратить во избежание распространения пузырь­ков газа). При наличии катетера в правом предсердии иногда удается выполнить аспирацию газа; специаль­ная же установка канюли весьма трудоемка и обычно не практикует­ся. Могут потребоваться увеличение внутрисосудистого объема жидкос­ти, инотропная поддержка циркуля­ции и наружный массаж сердца.