Ведение. Предоперационная коррекция гипо­волемии жизненно важна

Предоперационная коррекция гипо­волемии жизненно важна. Анесте­зиолог должен предвидеть кардио­васкулярные эффекты применяемых анестетиков; следует тщательно под­бирать дозы препаратов и не за­бывать о внутривенном введении жидкости перед началом анестезии. В случае возникновения интраопе­рационной гипотензии, подтверж­денной соответствующими измере­ниями, следует убедиться в адекват­ности оксигенации, увеличить ве­нозный возврат, приподняв ноги па­циента или опустив головной конец стола, снизить концентрацию или скорость инфузии анестетика и при необходимости начать введение жидкости. Это весьма эффективно у большинства пациентов. Если ги­потензия сохраняется, а ее причина не вполне ясна, следует подумать о медикаментозной гиперсенситив­ности и исключить факторы, сни­жающие венозный возврат, особен­но скрытое кровотечение и пневмо­торакс. Для исключения ишемии миокарда и аритмий исследуется ЭКГ. Гипотензия вследствие глубокой ва­зодилатации требует дальнейшей инфузионной терапии и использова­ния вазоконстрикторов, таких как эфедрин или фенилэфрин. Если сер­дечный выброс остается низким, по­казано осторожное введение жид­кости при постоянном контроле центрального венозного давления. В некоторых случаях можно поду­мать об установке катетера в ле­гочной артерии и о применении инотропной поддержки.

Гиповолемия

Гиповолемия связана с дефицитом жидкости при снижении внутрисосу­дистого объема (табл. 2.3).

Клинические признаки. Гипово­лемия чаще всего встречается у па­циентов, требующих экстренной по­мощи. Клиническая картина зависит от скорости, объема и типа жид­костных потерь и может включать жажду, сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей, тахикар­дию и постуральную или абсолют­ную гипотензию. b- Блокаторы мо­гут предотвратить компенсаторную тахикардию. Вазоконстрикция сни­жает перфузию периферических тка­ней, следствием чего может быть холодность конечностей, а также увеличение температурной разницы кожа- внутренности. Могут присут­ствовать признаки гемоконцентрации или анемии и олигурия (продукция мочи менее 0,5 мл/кг в час). Гипо­калиемия и другие электролитные отклонения часто сопровождают дефицит жидкости, в частности при гастроинтестинальных потерях.

Таблица 2.3. Причины гиповолемии и потерь жидкости

Ведение. Исключительно важна предоперационная оценка внутрисо­судистого объема и жидкостного баланса у всех пациентов, которым предстоит неплановая операция. Дефицит жидкости и объемы, необ­ходимые для ее возмещения, легко определяются, особенно у пациен­тов с кишечной непроходимостью или внутренним кровотечением. Ес­ли речь не идет о немедленном жизнеспасающем вмешательстве, опе­рацию следует отложить, с тем что­бы обеспечить адекватное замеще­ние жидкости. Полезным ориенти­ром для контроля за адекватностью инфузионной терапии у пациентов со значительной гиповолемией яв­ляется реакция ЦВД на нагрузку жидкостью.

Поскольку большинство анесте­тиков ослабляет компенсаторную вазоконстрикцию и вызывает депрес­сию миокарда, при относительной передозировке будут обнаруживать­ся гиповолемия и неадекватное за­мещение жидкости, приводящие к гипотензии, а иногда и к кардио­васкулярному коллапсу. Такие эф­фекты более выражены у пожилых и у пациентов с исходной гипертен­зией. Риск гипотензии во время ин­дукции может быть уменьшен пред­варительным назначением жидкости и тщательным титрованием эффекта индукционных препаратов. Этоми-дат вызывает депрессию миокарда в меньшей степени, чем все осталь­ные индукционные препараты. У па­циентов с тяжелой гиповолемией для индукции может использоваться кетамин, если немедленная операция может стать жизнеспасающей.

Анестезиолог должен постоянно контролировать баланс жидкости во время операции. Адекватное внут-риоперационное замещение жидкос­ти включает в себя объемы для под­держания потребностей с учетом по­терь при испарении, секвестрации в «третье пространство» и крово­потери. Например, при абдоминаль­ных операциях для возмещения по­терь при испарении и в третье пространство может потребоваться объем до 5 мл/кг в час в дополнение к объемам для поддержания по­требностей.

Кровотечение

Взрослым, потерявшим 15% объема циркулирующей крови, необходима трансфузия эритроцитов для под­держания кислородно-транспортной емкости крови. Кровопотерю мож­но определить путем взвешивания хирургических салфеток, измерения объема крови в банках отсосов и при оценке клинического эффекта инфузионной терапии. Такое опре­деление часто бывает довольно трудным, особенно в случае исполь­зования больших объемов ороша­ющей жидкости, например при трансуретральной резекции пред­стательной железы. При тяжелом или длительном кровотечении необ­ходимо поддержание внутрисосу­дистого объема. При введении лю­бых холодных растворов следует использовать эффективный обогре­ватель инфузионных сред; это це­лесообразно и при любой быстрой инфузии. Проблемы массивной трансфузии обсуждаются в главе 11, том 2.