Ускоренный узловой ритм. Он

может быть спровоцирован повы­шением симпатического тонуса в присутствии сенсибилизирующего ингаляционного агента. Целесо­образна замена анастетика и(или) оптимизация уровня анестезии.

Наджелудочковая тахикардия (НЖТ). Она может возникнуть в любой момент периоперационного периода у пациентов с предраспо­лагающим заболеванием типа син­дрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Если попытки снижения тонуса вагуса и устранения НЖТ с помощью массажа каротидного синуса не при­носят успеха, то лечением выбора становится быстрая внутривенная инъекция аденозина. При гемоди­намической нестабильности это эф­фективно и безопасно, так как аде­нозин имеет длительность действия менее 60 с и блокирует атриовент­рикулярное проведение без ущерба для функции желудочков. Не следует применять аденозин у пациентов с астмой или блоком атриовентрику­лярного проведения. Если аденозина нет, а кровяное давление в норме, можно внутривенно ввести верапа­мил (дробно по 1-2 мг до общей дозы 10 мг). Однако следует пом­нить, что верапамил может вызвать длительную гипотензию и угнетение функции желудочков, особенно в присутствии анестетиков, индуци­рующих депрессию миокарда. Если НЖТ сопровождается гипотензией, а аденозин недоступен, то показано проведение кардиоверсии.

Трепетание/фибрилляция предсер­дий. Во время анестезии эти арит­мии наблюдаются чаще всего как пароксизмальное учащение желу­дочкового ритма у пациентов, име­ющих в анамнезе трепетание/фиб­рилляцию предсердий. После кор­рекции всех провоцирующих факто­ров лечением выбора становится медленное внутривенное введение дигоксина. Альтернативное лечение амиодароном или в- блокатором может потребоваться для контроля желудочкового ритма у пациентов, получающих дигоксин до операции. Если высокая частота желудочковых сокращений сочетается с клинически значимым уменьшением сердечного выброса, следует подумать о немед­ленном применении кардиоверсии.

Желудочковые аритмии

Преждевременные желудочковые сокращения. Они нередки у здоровых пациентов и могут наблюдаться еще до операции. Если они сопровожда­ются медленным предсердным рит­мом (экстрасистолы), эффективно усиление синусового ритма с по­мощью антихолинергического пре­парата. В других ситуациях прежде чем перейти к применению анти-аритмиков, следует подумать о про­воцирующем факторе, так как преж­девременные желудочковые сокра­щения редко перерастают в более серьезные аритмии, если только их причиной не является ишемия мио­карда или гипоксемия. Галотан по­нижает порог возникновения желу­дочковых аритмий, индуцируемых катехоламинами. Гиперкапния уси­ливает этот эффект. Галотан следует применять с осторожностью у па­циентов, получающих симпатоми­метики (включая адреналин, входя­щий в состав местных анестетиков, которыми инфильтрируют ткани), а также аминофиллин или препараты, блокирующие обратный захват нор­адреналина, такие как трицикличе­ские антидепрессанты. Максималь­ная рекомендуемая доза адреналина для инфильтрации в присутствии галотана составляет 100 мкг (10 мл при концентрации 1:100000) на каждые 10 мин, хотя скорость аб­сорбции зависит от места инъекции. Использование энфлюрана или изофлюрана снижает этот риск. При применении изофлюрана интраопе­рационные аритмии возникают редко.

Другие желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция, возникают нечасто; их лечат как остановку сердца.

Кардиальный блок

Эта тема обсуждается в главе 20 второго тома.