ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Анестезия и операция могут отри­цательно влиять на печеночную функцию даже у прежде здоровых пациентов. Имеющаяся у пациента дисфункция печени может оказывать влияние на течение анестезии, на­пример на метаболизм анестетиков.

Предоперационная оценка долж­на быть направлена на выявление желтухи, асцита, отеков и признаков печеночной недостаточности (энце­фалопатия с флоппирующим тремо­ром). Рутинные исследования в пред­операционный период включают скрининговое исследование коагу­ляции, измерение концентрации ге­моглобина, определение количества лейкоцитов и тромбоцитов, а также концентрации сывороточного били­рубина, щелочной фосфатазы, транс­аминаз, мочевины, электролитов, протеинов (включая альбумин) и са­хара крови. Проводится также скри­нинговое исследование крови на ви­русный гепатит. Следует принять необходимые меры защиты персо­нала операционной от возможного заражения.

Особую важность для анестезиолога представляет ряд перечислен­ных ниже проблем.

1. Кислотно-щелочной и водный баланс. У многих пациентов имеет место перегрузка жидкостью. Гипо­альбуминемия приводит к отекам и асциту и предрасполагает к отеку легких. Вторичный гиперальдосте­ронизм обусловливает задержку натрия (хотя концентрация натрия в плазме может быть низкой) и ги­покалиемию. Мочегонная терапия, часто включающая спиронолактон, также может влиять на плазменную концентрацию калия. При печеноч­ной недостаточности может наблю­даться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, кото­рая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухуд­шает оксигенацию тканей.

2. Гепаторенальный синдром. Он может определяться как острая по­чечная недостаточность, развива­ющаяся у пациентов, страдающих хронической печеночной недостаточ­ностью. Пациенты с желтухой име­ют риск развития послеоперацион­ной почечной недостаточности. Она может провоцироваться гиповоле­мией. Меры профилактики включа­ют адекватную предоперационную гидратацию (при в/в инфузии по меньшей мере в течение 12ч перед операцией) и тщательный монито­ринг диуреза во время операции и после нее. Внутривенное введение 100 мл 20% маннитола рекоменду­ется непосредственно перед опера­цией и показано после операции, если почасовой диурез ниже 50 мл. Необходим тщательный сердечно­сосудистый мониторинг.

3. Проблемы кровотечения. В ре­зультате снижения абсорбции вита­мина К уменьшается продукция факторов свертывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается про­дукция фактора V и фибриногена.

При наличии портальной гипертен­зии наблюдается тромбоцитопения. Перед операцией следует назначить витамин К, а во время операции давать свежезамороженную плазму для обеспечения свертывания; при этом необходим регулярный конт­роль коагуляции. Переливание тром­боцитной массы для прикрытия опе­рации показано в случаях тяжелой тромбоцитопении (количество тром­боцитов менее 50 х 10⁹/л) или при наличии открытого кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.

4. Метаболизм лекарств. Нару­шение печеночной функции замедля­ет элиминацию препаратов, вклю­чая индукционные анестетики, опиоидные анальгетики, бензодиазе­пины, суксаметониум, местные анес­тетики и многие другие. Поскольку длительность действия многих из этих препаратов определяется преж­де всего перераспределением, увели­чение продолжительности действия может оставаться незаметным, пока не будет введена следующая доза. Изменение концентрации плазмен­ных протеинов влияет на связывание препаратов и может способствовать резистентности к d-тубокурарину и панкурониуму при печеночной недо­статочности.

Кроме того, целый ряд препа­ратов оказывает токсическое влия­ние на печень. Галотан редко ас­социируется с послеоперационным гепатитом, обычно в тех случаях, когда он применяется более одного раза в течение нескольких недель. Механизм, по всей вероятности, об­условлен индукцией редуктивных ферментов печени, которые в при­сутствии гипоксии вызывают повы­шение гепатотоксичных редуктивных метаболитов. Однократная анесте­зия галотаном безопасна у пациен­тов с заболеванием печени при ус­ловии, что сердечный выброс и пе­ченочный кровоток не угнетаются чрезмерно. Галотан не следует при­менять в течение 3 мес после пре­дыдущей галотановой анестезии или при указаниях в анамнезе на не­объяснимую желтуху или аномаль­ные результаты печеночных тестов после любой предшествующей анес­тезии галотаном. В случае возник­новения послеоперационной желту­хи следует исключить другие при­чинные факторы заболевания, преж­де чем поставить диагноз галота­нового гепатита.

5. Печеночная недостаточность.У таких пациентов все седативные препараты должны применяться с особой осторожностью, так как они усиливают энцефалопатию. Все опиоиды и бензодиазепины элими­нируются печенью. Бензодиазепины являются, вероятно, лучшими седативами при использовании в не­больших дозах; при этом мидазолам становится препаратом первого вы­бора. Пациенты с печеночной не­достаточностью требуют ведения в условиях БИТ с инвазивным гемо­динамическим мониторингом через катетер в легочной артерии и тща­тельным мониторингом метаболиз­ма, водного и электролитного об­мена. Гипогликемии, обусловленной истощением печеночного депо гли­когена, можно избежать с помощью инфузии глюкозы; следует ограни­чить потребление натрия. Необхо­димо избегать применения амино­кислот, жировых эмульсий и фрук­тозы. Пациенты весьма уязвимы в отношении инфекционных осложне­ний, поэтому должен осуществлять­ся постоянный бактериологический контроль. Часто требуется ИВЛ, уменьшающая риск, связанный с применением седативных агентов. При печеночной коме ИВЛ обяза­тельна; следует рассмотреть воз­можность проведения мониторинга внутричерепного давления даже при наличии коагулопатии. При индуци­рованной парацетамолом печеноч­ной недостаточности может быть полезным даже позднее назначение N-ацетилцистеина; получены пред­варительные данные о его эффек­тивности при других формах ско­ротечной печеночной недостаточ­ности.

Проведение анестезии

При серьезных нарушениях пече­ночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях желательна легкая премедикация бензодиазепинами.

Печень особенно чувствительна к гипотензии и гипоксии. Во время анестезии поддерживается стабиль­ный (насколько возможно) сердеч­ный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддер­жание общего баланса жидкости осуществляется с помощью мони­торинга ЦВД. Препараты, оказы­вающие депрессивное влияние на сердечный выброс или кровяное давление, включая ингаляционные анестетики и бета-блокаторы, следу­ет применять с особой осторож­ностью во избежание нежелательно­го снижения печеночного кровотока.

Векурониум и атракуриум явля­ются миорелаксантами выбора бла­годаря стабильности их сердечно­сосудистых эффектов и непродол­жительности их действия; предпоч­тение может быть отдано атракуриуму, поскольку его элиминация не зависит от почечной и печеночной функции. Опиоидные анальгетики следует применять с особой осто­рожностью, если не планируется вентиляционная поддержка в после­операционный период. Петидин может быть предпочтительнее мор­фина; в ближайший послеоперацион­ный период его лучше первоначаль­но титровать по обезболивающему ответу при небольших в/в дозах (например, 20 мг). Следует избегать использования нестероидных проти­вовоспалительных препаратов.

Таблица 20.5. Измерения мочи при преренальной и ренальной недостаточности

М-моча; П-плазма.

Необходима контролируемая вен­тиляция для поддержания нормаль­ного РаСО2, так как гипокапния ас­социируется с уменьшением пече­ночного кровотока. Всегда следует избегать гипоксемии; в послеопера­ционный период осуществляется мо­ниторинг кислородной сатурации (с анализом газов крови, если необхо­димо).