ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Почечная дисфункция имеет ряд важных для анестезии моментов, поэтому ее всесторонняя оценка не­обходима перед проведением даже очень небольших хирургических вмешательств.

Перед любой обширной опера­цией, а также у всех пожилых или потенциально нездоровых пациен­тов проводятся измерения уровня электролитов и концентрации моче­вины в крови; предоперационное определение повышенной концентра­ции мочевины в крови может быть первым указанием на почечную па­тологию. Тяжесть почечной дис­функции может в дальнейшем оце­ниваться при измерении концентра­ции сывороточного креатинина и его клиренса, определении отношения осмоляльности моча- плазма, а также экскреции мочевины и элект­ролитов с мочой (табл. 20.5).

Предварительная анестезиологи­ческая оценка пациентов должна быть направлена на выявление ряда специфических проблем, требующих коррекции перед проведением анес­тезии.

1. Баланс жидкости. При острой почечной недостаточности перегруз­ка жидкостью иногда бывает вне­запной и некомпенсируемой. При хронической недостаточности пере­грузка может контролироваться с помощью диуретической терапии или диализа. Бивентрикулярная сер­дечная недостаточность и гипертен­зия могут быть результатом пере­грузки и должны корригироваться до индукции анестезии. Это может потребовать проведения диализа или гемофильтрации.

У пациентов с нефротическим синдромом гипоальбуминемия при­водит к отеку и асцитам. У таких пациентов часто снижен циркули­рующий объем крови, поэтому при индукции анестезии следует соблю­дать особую осторожность во из­бежание гипотензии.

2. Электролитные расстройства. При почечной недостаточности наб­людается задержка натрия, которая через повышение секреции АДГ связывается с задержкой воды, отеком и гипертензией.

Гипонатриемия также типична для заболевания почек. Она обус­ловлена либо потерей натрия через почки или желудочно-кишечный тракт, либо перегрузкой жидкостью вследствие дилюционной гипонат­риемии. Способность почечных ка­нальцев к сохранению натрия может быть сниженной (например, при пиелонефрите, анальгетической неф­ропатии или при восстановлении после острой почечной недостаточ­ности); кроме того, потеря натрия может быть следствием терапии ди­уретиками, а также рвоты или ди­ареи. Дилюционная гипонатриемия обусловлена введением несоответст­вующих жидкостей (5% глюкоза) и(или) неадекватной секрецией АДГ. После трансуретральной простатэк­томии гипонатриемия может быть результатом абсорбции глициновой орошающей жидкости. Определение причинного фактора гипонатриемии включает измерение осмоляльности мочи и концентрации натрия.

Гиперкалиемия типична для по­чечной недостаточности, часто она наблюдается в сочетании с метабо­лическим ацидозом. Она вызывает замедление миокардиального про­ведения и (в отсутствие соответст­вующего лечения) ведет к асисто-лической остановке сердца.

В тех случаях, когда концентра­ция калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изме­нения на ЭКГ, осуществляется быст­рая коррекция гиперкалиемии.

а. Введение 10% хлорида каль­ция (до 10-20 мл) для антагонизирования сердечных эффектов гиперкалиемии осуществляется под контролем ЭКГ.

б. Введение 50 мл 50% глюкозы и 12 ЕД растворимого инсулина с последующей инфузией 20% глюкозы с инсулином (по по­требности) в зависимости от уровня сахара в крови.

в. Применение бикарбоната нат­рия для частичной коррекции ме­таболического ацидоза.

г. Проведение гемодиализа или гемофильтрации. Первое более эффективно для быстрого пони­жения сывороточной концентра­ции калия, но в экстренных си­туациях в БИТ общего профиля легче провести гемофильтрацию.

д. Применение ионообменных смол (например, 15 г сульфоната кальция 2 раза в день перорально или 30 г в клизме) обеспечивает долговременный контроль при хронической почечной недоста­точности.

Следует избегать применения суксаметония у пациентов с гипер­калиемией ввиду способности пре­парата провоцировать выброс калия из мышечных клеток. При нормаль­ной дозировке можно ожидать по­вышения до 0,6 ммоль/л.

У пациентов, получающих моче­гонную терапию, часто наблюдается гипокалиемия. Такие пациенты тре­буют предоперационного измерения сывороточной концентрации калия и (если необходимо) его замещения. Гипокалиемия ассоциируется с раз­дражением желудочков, в частности, у пациентов, получающих дигок­син.

Ретенция фосфата и истощение запасов витамина D (1 :25-дигидро-ксихолекальциферол) при хрониче­ской почечной недостаточности ве­дут к гиперпаратиреоидизму. Разви­тие паратиреоидной аденомы при­водит к гиперкальциемии (тертиар-ный паратиреоидизм).

3. Сердечно-сосудистые эффекты. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержа­ния ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломеру­лярного аппарата приводит к гипертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона.

Ретенция жидкости также вызы­вает гипертензию, повышая цирку­лирующий объем крови. И наобо­рот, гипертензия иного происхожде­ния приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точ­ную причину гипертензии у таких пациентов и назначить соответст­вующее лечение. Анестезия у па­циентов с гипертензией обсуждается в начале этой главы.

Возникновение как легочного, так и периферического отека может быть обусловлено сочетанием пере­грузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеине­мии. Перед операцией следует про­вести лечение сердечной недостаточ­ности. Уремия способна вызвать пе­рикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и по­требовать аспирации. Хороший конт­роль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа или гемофиль­трации часто предотвращает такие осложнения и чрезвычайно важен для их разрешения.

4. Неврологические эффекты. Уремия вызывает сонливость с раз­витием комы. Электролитные на­рушения и быстрое перемещение жидкости (например, при диализе) также могут влиять на уровень соз­нания, вызывая отек мозга. У таких пациентов следует с особой осто­рожностью использовать седатив­ные препараты, включая морфин, так как экскретируемые почками метаболиты аккумулируются. Кро­ме того, у пациентов с уремией мо­жет иметь место сочетанная мотор­ная и сенсорная периферическая невропатия.

5. Гематология. Пациенты с хро­нической почечной недостаточностью страдают нормохромной анемией, обусловленной угнетением костного

мозга и (отчасти) дефицитом эрит­ропоэтина. У них также отмечается повышенная частота желудочно-кишечных кровотечений и, следова­тельно, может присутствовать желе­зодефицитный компонент. Такие пациенты обычно хорошо компен­сированы при повышенном минут­ном объеме сердца; избыточной предоперационной гемотрансфузии следует избегать.

6. Другие факторы. Пациенты с хронической почечной недостаточ­ностью часто имеют плохое пита­ние. Они обычно чувствительны к инфекциям. Пациенты с пересажен­ной почкой и иммуносупрессивным состоянием особенно чувствительны к оппортунистическим патогенам, например к Pneumocystis carinii. Па­циенты, постоянно находящиеся на гемодиализе, иногда являются но­сителями антигена гепатитаВ, вви­ду чего персонал операционной должен соблюдать необходимые меры предосторожности.

7. Лекарственная терапия. Мно­гие пациенты с почечным заболева­нием получают диуретики, антиги­пертензивные препараты, включая бета- блокаторы и дигоксин. Дозы препаратов, экскретируемых почка­ми (например, дигоксин и амино­гликозидные антибиотики), следует снижать; для определения соответ­ствующей дозировки очень важен контроль плазменной концентрации.

Нестероидные противовоспали­тельные препараты, широко исполь­зуемые как для лечения артритов, так и в качестве анальгетиков, ока­зывают значительное влияние на функцию почек. Они ингибируют продукцию вазодилататора-проста­гландина в почках, снижая тем са­мым гломерулярный кровоток и экскрецию натрия, что может ока­заться критическим фактором у па­циентов с сепсисом или шоком, а также у лиц, подвергающихся операции, связанной с большой крово­потерей. Их применение у пациентов этой группы риска должно быть ог­раничено.

Ингибиторы АКФ расширяют постгломерулярные артериолы в поч­ках, снижая тем самым гломеруляр­ное фильтрационное давление. Сле­довательно, они могут спровоциро­вать почечную недостаточность у пациентов с гипотензией. У пациен­тов, получающих такие препараты, должен осуществляться тщательный контроль, а также адекватное заме­щение жидкости во избежание ги­потензии. Ингибиторы АКФ могут также вызывать гиперкалиемию, особенно у пациентов с почечной дисфункцией.