Послеоперационное ведение

Послеоперационное ведение пациен­та с тяжелым хроническим обструк­тивным заболеванием дыхательных путей осуществляется в отделении высокой зависимости или в блоке интенсивной терапии.

Плановая послеоперационная ИВЛ обеспечивает адекватную оксигена­цию, аналгезию без респираторной депрессии, эвакуацию секретов с помощью физиотерапии, трахеаль­ного отсасывания и (при необходи­мости) волоконно-оптической брон­хоскопии. До восстановления спон­танного дыхания можно оптимизи­ровать сердечный выброс и пери­ферическую перфузию и осуществить коррекцию перегрузки жидкостью. Если у пациента нет предшествующей легочной инфекции, то проведение плановой контролируемой вентиля­ции в течение 24 ч обычно бывает достаточным. Проведение аналгезии с помощью регионарной (например, паравертебральной или экстраду­ральной) блокады часто позволяет быстрее восстановить спонтанное дыхание, когда заканчиваются респираторно- депрессивные эффекты анестетиков и миорелаксантов.

Кислород. При спонтанной вен­тиляции требуется подача контро­лируемого потока кислорода в 24 или 28% с помощью Ventimask при частом определении газов артериаль­ной крови для обеспечения адекват­ного PaО2 (<8 кПа) без чрезмерной ретенции двуокиси углерода (РаСО2< 7,5-8 кПа). При помощи пульсокси-метра можно титровать FiО2 для достижения SpО2 около 90 %. Ги­поксемия может серьезно ухудшить существующую легочную гипертен­зию и спровоцировать правожелу­дочковую недостаточность.

Аналгезия. Следует использовать (если это возможно) простые не­опиоидные анальгетики и(или) мест­ные или регионарные методы. Не­стероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак и кеторолак, полезны при снижении потребности в опиоидах после об­ширных операций и могут быть достаточны сами по себе после не­больших операций. При физиотера­пии и болезненных процедурах це­лесообразно применение 50% закиси азота в кислороде (энтонокс). Опиоид­ные анальгетики лучше применять (в случае необходимости) в неболь­ших в/в дозах, например морфин-2 мг, под прямым наблюдением за больным или в виде аутоаналгезии. После операции необходимо про­должать физиотерапию и лечение бронходилататорами и антибиоти­ками. Доксапрам в виде инфузии (2 мг/кг в течение 30 мин-4 ч) мо­жет значительно снизить выражен­ность послеоперационного альвео­лярного коллапса и инфекции, хотя данные об этом весьма противо­речивы.

Метод чрескожной перстнещитовидной пункции с введением в тра­хею трубки небольшого диаметра (мини-трахеотомия) позволяет осу­ществлять аспирацию секрета, со­храняя при этом способность па­циента кашлять и говорить. Однако сообщалось о ряде потенциально опасных осложнений, включающих тяжелое кровотечение, что значи­тельно поубавило энтузиазма в от­ношении этого метода.

Применение вентиляции с по­стоянным положительным давлением через плотно прилегающую лице­вую маску у пациентов на спонтан­ном дыхании повышает ФОЕЛ, а у прооперированных пациентов с ле­гочным заболеванием снижает частоту ателектазирования. Этот метод может снижать потребность в ИВЛ, хотя он плохо переносится многими пациентами.