КРОВОТЕЧЕНИЕ. К методам ингаляционной седата­ции относится использование низких вдыхаемых концентраций закиси азота в кислороде

К методам ингаляционной седата­ции относится использование низких вдыхаемых концентраций закиси азота в кислороде, что называют еще относительной аналгезией. Ме­тод применяется как у взрослых, так и у детей, но он требует опреде­ленного участия пациента и значи­тельных усилий со стороны опера­тора для достижения желаемого эф­фекта. Целью метода является дос­тижение поверхностного уровня се­датации и умеренной аналгезии пу­тем титрования дозы вдыхаемой закиси азота. Это позволяет осу­ществить последующее вмешатель­ство с помощью местного блока. Применение данного метода целе­сообразно у пациентов с иглофобией к инъекции местного анестетика в полости рта. Для этой процедуры важен правильный отбор пациентов, которые должны понимать проис­ходящее. Используется назальная маска, которая может фиксировать­ся к голове специальным крепле­нием; начинают с применения 5-10% концентрации закиси азота в кислороде. Затем концентрацию постепенно повышают (по 5%), до­водя ее максимум до 30% для обес­печения достаточного уровня седатации при сохранении контакта с пациентом. Использование более высоких концентраций закиси азота может привести к беспокойству, а иногда и к агрессивности пациен­та. Флоуметры Квантифлекс очень полезны при использовании этого метода введения закиси азота, так как после установки начального га­зотока относительные концентрации закиси азота и кислорода можно изменять одной и той же ручкой. Во время развития седативных эффек­тов оператор должен поддерживать вербальный контакт с пациентом, способствуя тем самым его успоко­ению до необходимого уровня, по­зволяющего провести местную бло­каду и операцию. Последующее вос­становление происходит быстро, в чем и заключается основное преиму­щество этого метода в сравнении с внутривенной седатацией; пациент значительно быстрее выписывается и имеет меньше ограничений в пер­вые 24 ч.

Противопоказанием для приме­нения относительной аналгезии мо­гут быть заложенность носа, глу­хота, неспособность пациента к взаимодействию вследствие физиче­ских или психических недостатков, активные формы неврологического» заболевания или тяжелое респира­торное заболевание.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Church J.A., Pollock J.S.S., Still D. M.. Parhro-ok G.D. Comparison of two techniques for sedation in dental surgery.-Anaesthesia, 1991, 46:780-782.

Commission on the Provision of Surgical Services. Guidelines for day case surgery. Royal College of Surgeons of England, London, 1985.

Department of Health. Report on an expert working party on general anaesthesia, se­dation and resuscitation ind dentistry. De­partment of Health, Dental Division, Lon­don, 1991.

Rood J. P., Healy T. E. J. The dental day case unit.-Clinical Anaeslhesiology, 1990, 4:

799-806.

Sewurd G. R. The use of nitrous oxide-oxygen ungalation sedation with local analgesia as an alternative to general anaesthesia for dental extractions in children.- British Den­tal Journal, 1990, 168:467-470.

Simmoris M., Miller C. D., Cummimfs G. C., Todd J. G. Outpatient paediatric dental anaesthesia. A comparison of halotane, cn-flurane and isoHurane. Anaesthesia, 1989, 44:735-738.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Нормальным гемостатическим от­ветом на хирургический разрез яв­ляется не поддающееся контролю кровотечение. Истечение крови из поврежденной артериолы зависит от размера перерезанного сосуда и дав­ления внутри его просвета. Давление

может понижаться при уменьшении сосудистого сопротивления и(или) сердечного выброса. Кроме того, если операционное поле находится выше уровня сердца, приток крови в сосудистое русло уменьшается (постуральная ишемия), а ее отток улучшается. Отмечается снижение системного давления приблизитель­но на 2 мм рт.ст, при подъеме на каждые 2 см выше уровня сердца. Тахикардия усиливает артериальное кровотечение, вероятно, за счет уменьшения времени протекания крови по артериолярному участку. Венозная кровоточивость является основным компонентом хирургичес­кого кровотечения и может быть уменьшена при возвышении раны для улучшения венозного оттока и отведения крови за пределы опе­рационного поля. При операциях в положении с поднятым головным концом депонирование крови в ни­жележащих зонах (усиливаемое ва­зодилататорами) ведет к уменьше­нию венозного возврата и, следо­вательно, сердечного выброса. ИВЛ также снижает венозный возврат, повышая среднее внутригрудное давление.

Необходимо избегать обструк­ции кровотока при неудачном по­зиционировании пациента, хирурги­ческой ретракции или чрезмерном росте внутригрудного давления (на­пример, при кашле, напряжении).

Снижение PаСО2 в процессе конт­ролируемой вентиляции приводит к понижению уровня циркулирую­щих катехоламинов. Эти факторы суммированы в табл. 16.2.

Таблица 16.1. Показания к вызванной гипотензии и ее обоснование

1. Микрохирургия, где небольшие количества крови могут закрывать операционное поле:

ЛОР- операции (например, сосцевидный отросток, среднее ухо)

Офтальмология (например, внутриглазные опухоли, операции на глазнице и слезных путях, окулопластические операции)

2. Обширные онкологические операции, прикоторых бескровное операционное поле облегчает вычищение опухолевой ткани

Голова и шея (например, ларингэктомия, радикальное иссечение в области шеи, челюстно-лицевые опухоли)

3. Уменьшение большой кровопотери, когда это желательно для уменьшения объема требуемой гемотрансфузии

Операции в области таза (например, цист-эктомия, радикальная вульвэктомия)

Ортопедические операции (например, хи­рургия позвоночника, аутопластика бедра)

Свидетели Иеговы

Нейрохирургия (например, АВ-мальформации, менингиомы)

4. Снижение внутриглазного давления. Конт­ролируемая артериальная гипотензия яв­ляется наиболее эффективным методом поддержания очень низкого ВГД

Офтальмология (например, удаление хру­сталика, удаление стекловидного тела)