Сосудистая стенка

Для индуцирования гипотензии мо­жет использоваться ряд препаратов, обладающих прямым сосудорасши­ряющим действием. Некоторые из них действуют главным образом на сосуды сопротивления (например, НПН), тогда как другие расширяют емкостные сосуды (например, гли-церинтринитрат- ГТН). Ниже опи­саны наиболее широко применяе­мые препараты.

Гидралазин

Гидралазин расширяет преимущест­венно сосуды сопротивления, вызы­вая снижение сосудистого тонуса, которое развивается относительно медленно-в течение 15-20 мин. Помимо его использования в качест­ве дополнения при управляемой ги­потензии (в/в болюсы по 5-10 мг с 20- 30-минутными интервалами), гидралазин применяется для лече­ния послеоперационной гипертензии.

Изофлюран

В концентрациях до 1,9 МАК изо-флюран обусловливает незначитель­ные изменения сердечного выброса, но вызывает дозозависимое сниже­ние кровяного давления посредст­вом уменьшения системного сосу­дистого сопротивления. Препарат выводится в основном в неизменен­ном виде через легкие и, подобно другим ингаляционным анестетикам, ингибирует проводящие пути баро­рецепторов, что смягчает рефлек­торную тахикардию. Эти факторы делают удобным его применение в качестве монопрепарата для уп­равляемой гипотензии.

Существовали некоторые опасе­ния, что изофлюран может обусло­вить «коронарное обкрадывание» с ишемическими изменениями мио­карда. В настоящее время это пред­ставляется не более частым явлени­ем, чем в случае использования эн-флюрана или галотана, и гораздо более редким, чем при применении неанестетических артериальных ва­зодилататоров.

При вызванной изофлюраном гипотензии мозговой кровоток обыч­но поддерживается на нормальном уровне. Ввиду того что потребление кислорода мозгом заметно снижает­ся, использование изофлюрана для управляемой гипотензии в нейрохи­рургии предпочтительнее галотана, ТМФ, НПН, ГТН и аденозина.

Нитропруссид натрия

Нитропруссид натрия является мощ­ным и быстродействующим релак­сантом гладкой мускулатуры. Это его свойство обеспечивается нитроз-ными радикалами, связывающимися с сульфгидрильными группами на клеточной мембране сосудистой стенки. Такое взаимодействие ста­билизирует мембрану и прекращает приток ионизированного кальция, необходимого для активации конт­рактильного механизма гладкой мускулатуры. НПН действует глав­ным образом на мелкие сосуды сопротивления- артериолы четверто­го порядка. Непродолжительность его действия делает необходимым применение постоянной дозирован­ной инфузии. После приготовления раствор нестабилен и должен быть защищен от прямого света.

Общая вазодилатация помогает тканевой перфузии, и сердечный выброс хорошо поддерживается да­же при низком артериальном дав­лении. Расширение сосудов мозга может вызвать повышение внутричерепного давления у пациентов с уже имеющейся внутричерепной гипертензией. Есть сообщения о возвратной гипертензии (ребаунд-гипертензии); как полагают, она яв­ляется следствием выброса ренина в период гипотензии. Рефлекторная тахикардия бывает выраженной и может требовать применения бета-блокаторов.

Рис. 16.2. Метаболизм нитропруссида натрия (НПН). В конце инфузии около 98% цианида, высвобождающегося из НПН, находится в эритроцитах, из которых он медленно выводится. Период полураспада плазменного цианида составляет примерно 30 мин.

Описано несколько летальных случаев, связанных с применением НПН, обычно после введения избы­точного количества препарата. На рис. 16.2 показаны возможные пути выведения НПН из организма. Если скорость разрушения НПН до циа­нида превышает скорость удаления цианида из плазмы, то концентра­ция цианида возрастает, ухудшается клеточное дыхание, что приводит к гистотоксической гипоксии. Чтобы избежать этого осложнения, общую дозу остро вводимого НПН следует ограничить 1,5 мг/кг массы тела. При хроническом применении пре­парата скорость его введения не должна превышать 4 мкг/кг в ми­нуту. Для уменьшения дозы НПН используются различные комбина­ции препаратов, например капто­прил, бета-блокаторы и смесь НПН с триметафаном в соотношении 1 : 5.

Глицеринтринитрат

Глицеринтринитрат вызывает пря­мую релаксацию гладкой мускула­туры сосудов, вступая в реакцию с сульфгидрилами с образованием NO. Его действие в большей степени затрагивает емкостные сосуды. Вре­мя начала действия и период по­лураспада составляют приблизитель­но 2 мин, и эффекты обычно ре­версируются в пределах 10 мин пос­ле прекращения инфузии. Начало действия ГТН медленнее, чем у НПН, поэтому риск передозировки и ребаунд-гипертензии меньше. ГТН является препаратом выбора у па­циентов с ишемическим заболева­нием сердца. Мозговой кровоток поддерживается прямой церебраль­ной вазодилатацией, но, как и в слу­чае с НПН, увеличение венозного объема может привести к повыше­нию внутричерепного давления.

Аденозин и аденозинтрифосфат

Аденозин и аденозинтрифосфат (АТФ) являются пуринами естест­венного происхождения, использо­вание которых при индуцировании гипотензии в настоящее время не лицензировано, несмотря на нема­лый интерес к их потенциалу в этой области. Аденозин- это активный пурин, вызывающий артериолярную вазодилатацию. Однако ввиду его нестабильности предпочтительно применение АТФ, который в цир­куляции быстро распадается до аденозина. АТФ вызывает эффекты, аналогичные наблюдаемым при НПН; исключение составляют от­сутствие тахикардии и минимальные проявления тахифилаксии и ребаунд- гипертензии.