Из истории вопроса

Согласно определению, если потеря, превышающая 50% объема крови пациента, возмещается быстро, то трансфузия считается массивной (например, 5 единиц крови за 1 ч у взрослого с массой тела 70 кг).

Таблица 11.5. Причины персистирующей гипотензии

Консервированная кровь являет­ся нефизиологическим раствором при рН 7,2-6,6, сывороточной кон­центрации калия 5-25 ммоль/л и температуре 4-6°С. В качестве ан­тикоагулянта она содержит цитрат. При хранении более 5 дней она со­держит незначительное количество 2,3-ДФГ; следовательно, кривая дис­социации гемоглобина смещается влево. Кровь, хранящаяся более су­ток, не имеет функциональных тром­боцитов; концентрация V и VIII фак­торов свертывания составляет при­мерно 10% нормы, а фактора IX-20% нормы. Слабые клетки и тром­боциты слипаются, формируя мате­риал, потенциально опасный в слу­чае переливания в значительном ко­личестве.

Многие из этих недостатков кон­сервированной крови не представ­ляют клинической проблемы; на­пример, цитрат удаляется в резуль­тате метаболизма в печени (пре­имущественно с формированием бикарбоната), перелитые клетки дей­ствуют как источник калия и избы­ток калия быстро ликвидируется, а возникающий после трансфузии ал­калоз (вследствие метаболизма цит­рата) может способствовать гипока­лиемии в посттрансфузионный пе­риод. Если перед трансфузией пе­реливаемая кровь нагревается до температуры, близкой к темпера­туре тела, а для удаления клеточных остатков и сгустков используется фильтр диаметром 20 мкм, то наи­более частой проблемой становится гемостатическая недостаточность.

Переливание консервированной крови в количествах, приближаю­щихся к объему крови пациента, вы­зывает тромбоцитопению разбавле­ния и определенный дефицит факто­ров свертывания, что неблагоприят­но влияет на гемостаз. Аномалии могут выявляться при определении количества тромбоцитов, протром­бинового времени и частичного тромбопластинового времени, кото­рые отражают расстройства внеш­ней и внутренней систем вследствие дилюционной потери факторов V и VIII. Лечение должно быть направ­лено на коррекцию дилюционных изменений коагуляции и состоит в переливании свежезамороженной плазмы (1 единица на каждые 4 еди­ницы крови), а иногда и тромбоци­тарной массы при тяжелой тромбо­цитопении (количество тромбоци­тов ниже 30 х10⁹/л). Заказ на эти дорогостоящие компоненты крови должен производиться как можно раньше ввиду частой задержки с их получением, поэтому лучше преду­преждать (если это возможно) раз­витие недостаточности коагуляции, а следовательно, и возникающую в результате тенденцию к кровотече­нию. Хотя диффузное патологичес­кое кровотечение может быть вто­ричным по отношению к эффектам разведения, оно является также про­явлением тканевой гипоперфузии вследствие шока и неадекватной или запоздалой реанимации. Клиничес­ки при таком микрососудистом кро­вотечении происходит просачивание крови из слизистых оболочек, сса­дин и мест уколов, в результате чего может повышаться степень конту­зии мягких тканей и легких. Лечить его трудно, что подтверждает важ­ность быстрой и адекватной реани­мации.

Быстрое и эффективное воспол­нение объема циркулирующей крови имеет критически важное значение в лечении сильного кровотечения, поскольку смертность возрастает с увеличением продолжительности и тяжести шока. Важность предот­вращения гипотермии при массив­ной трансфузии невозможно пере­оценить. Гипотермия вызывает дис­функцию тромбоцитов и снижение метаболизма цитрата и лактата, а также усиливает тенденцию к сер­дечным аритмиям, которые могут вести к геморрагическому диатезу, гипокальциемии, метаболической ацидемии и остановке сердца. Внут­реннюю температуру при массивной трансфузии следует измерять посто­янно, и все усилия должны быть направлены на предотвращение по­терь тепла. Пациента следует по­местить на подогреваемый матрац, а для его укрытия можно исполь­зовать специальные пластиковые простыни. Эффективно применение увлажнителей с подогреваемой во­дой. Вполне доступны эффективные системы для подогрева переливае­мой крови и обеспечения быстрой инфузии; все применяемые жидкости необходимо подогревать до темпе­ратуры тела, если возможно.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Nimmo W.S., Rowhothum D.J„ Smith G. (eels). Anaesthesia, 2nd edn.- London: Blackwcll Scientific Publications, 1994.

Из истории вопроса

Роды у большинства женщин весьма болезненны, но у некоторых из них- чрезвычайно болезненны. Действи­тельно, степень боли, испытываемой матерью, раньше нередко связывали с развитием (прогрессированием) родов. Благополучный исход-рож­дение здорового ребенка и выжива­ние здоровой матери - субъективно снижает важность боли, испытанной женщиной во время родов. Однако исход бывает благополучным не у всех матерей. До 1846 г. лишь не­многое можно было сделать для снятия стресса и облегчения страда­ний, испытываемых этими матеря­ми. В гот год Simpson применил эфир у роженицы и получил мерт­вого ребенка. Значимость преиму­ществ общей анестезии сразу же бы­ла понята и признана; эта практика получила быстрое распространение и одобрение в различных областях хирургии. Однако ее внедрение в акушерство встретило определенное сопротивление со стороны консер­вативного духовенства. От Симпсона потребовались все его красноре­чие и твердость характера для ус­пешного преодоления клерикальной критики.

Хотя эфир был первым анесте­тиком, препаратом выбора быстро стал хлороформ. О важности и при­емлемости общей анестезии и анал-гезии при использовании ингаляци­онных методов свидетельствует тот факт, что хлороформ был применен доктором John Snow у королевы Виктории при рождении ее восьмого ребенка в 1853 г. Применение хло­роформа, вероятно, не было необ­ходимым, однако это послужило на­столько мощной рекламой его без­опасности и приемлемости, что су­ществовавшее еще сопротивление было окончательно сломлено.

Спинальная анестезия, внедрен­ная в 1899 г. Bier и популяризован­ная Tuffie, получила широкое рас­пространение поразительно быстро. К 1907 г. она широко использова­лась почти во всех областях хирур­гии, включая акушерство. Возник­новение таких осложнений, как ды­хательная недостаточность, гипо­тензия и высокая частота головных болей, признавалось, однако это пе­ревешивалось преимуществами ме­тода. Системные анальгетики были введены в акушерскую практику в 1901 г.; первоначально применялся морфин, но позднее наиболее популярной стала комбинация папаверетума и гиосцина (сумеречный сон). Ценность и безопасность смеси за­киси азота с кислородом или воз­духом были хорошо известны, но первые модели наркозных аппара­тов были слишком громоздкими. Положение оставалось таким до 1933 г., пока Minnitt не изобрел пор­тативный аппарат, использовавший смесь закиси азота воздуха, после чего ингаляционная аналгезия полу­чила широкое распространение. К сожалению, смесь закиси азота с воздухом гипоксична. Тем не менее аппарат Minnitt широко использо­вался в Англии многие годы. Экст­радуральная аналгезия не приме­нялась в акушерской практике до 1941 г., а длительная экстрадураль­ная аналгезия стала доступной в Ан­глии лишь в 1964 г.