Быстрая последовательная индукция

Данный метод наиболее часто ис­пользуется у пациентов с полным желудком, хотя это вступает в про­тиворечие с одним фундаменталь­ным правилом анестезиологии, а именно: миорелаксанты не следует применять раньше, чем будет уста­новлен контроль дыхательных пу­тей. Решение применить метод быст­рой последовательной индукции уравновешивает риск потери конт­роля дыхательных путей и риск ас­пирации. Поэтому необходима тща­тельная императивная оценка ве­роятности трудной трахеальной ин­тубации. Анестезиолог должен иметь готовый план ведения пациента в случае неудачной интубации трахеи. Если данные предоперационного обследования указывают на особые трудности с дыхательными путями пациента, анестезиологу следует рас­смотреть альтернативные методы ведения, например местные методы или интубацию трахеи при сохра­ненном сознании и использовании местных анестетиков.

Для стабильно безопасного и ус­пешного выполнения быстрой по­следовательной индукции необхо­димо постоянное и обостренное внимание к деталям. Пациента сле­дует размещать на столе или ка­талке, приспособленной для быст­рого изменения степени сгибания/ разгибания шеи. В идеале голова пациента должна находиться в клас­сической «нюхающей позиции», при которой шея согнута, а голова за­прокинута. Неправильное положение повышает вероятность трудной ин­тубации.

Анестезиологу должна быть до­ступна помощь по крайней мере од­ного опытного ассистента для осу­ществления давления на перстне­видный хрящ, а также для перево­рачивания пациента, подачи более тонких трахеальных трубок, стиле­тов и т. д. Аппарат для отсасывания должен быть в рабочем состоянии, а соответствующий катетер должен находиться под рукой.

Как и при любой анестезии, пе­ред индукцией следует проверить аппарат для наркоза, привести в полную готовность вентилятор и набрать в меченые шприцы все не­обходимые препараты. Пациент ды­шит 100% кислородом в течение 3-5 мин; между тем к нему подсоеди­няют мониторные устройства и на­чинают в/в инфузию (если она не была начата раньше). Мнения от­носительно оптимального наклона операционного стола противоречивы;

некоторые авторы предлагают клас­сическое положение Тренделенбурга (для предотвращения аспирации ка­ких-либо регургитированных или рвотных масс), тогда как другие предлагают положение «анти-Трен­деленбург» с приподнятым голов­ным концом (для предупреждения регургитации). Для начинающего анестезиолога лучшей позицией, как правило, является та, при которой он приобрел наибольший опыт ин­тубации трахеи.

Рис. 11.1. Прием Sellick. Перстневидный хрящ пальпируется непосредственно под щитовидным хрящом.

Перед индукцией анестезии осу­ществляется измерение ЧСС и АД (а если требуется, и ЦВД), а также исследование ЭКГ, после чего опыт­ный помощник располагается с пра­вой стороны от пациента для вы­полнения приема Sellick (давление на перстневидный хрящ). Очень важно, чтобы помощник мог иден­тифицировать перстневидный хрящ, так как давление на щитовидный хрящ нарушает анатомию гортани и может очень затруднять интуба­цию трахеи. Для выполнения прие­ма Sellick большим и указательным пальцами правой руки надавливают на перстневидный хрящ в заднем направлении, что приводит к пере­жатию пищевода между перстне­видным хрящом и позвоночником. Так как перстневидный хрящ пред­ставлен полным кольцом, просвет трахеи не искажается (рис. 11.1).

Относительно времени надавли­вания на перстневидный хрящ вы­сказываются различные мнения. Не­которые анестезиологи предпочи­тают информировать пациентов и применять давление непосредствен­но перед введением в/в индукцион­ных агентов, другие же- применяют его сразу после отключения созна­ния пациента.

После того как помощник займет свое место, вводят дозу в/в агента для усыпления пациента (обычно тиопентал, 2-4 мл/кг или меньше при наличии гиповолемии). Не до­жидаясь оценки эффекта индукцион­ного агента, вводят парализующую дозу суксаметониума (1,5 мг/кг). Сразу же после начала расслабления нижней челюсти производят ларин­госкопию и интубацию трахеи с по­мощью стилета. Давление на щи­товидный хрящ не прекращают до раздувания манжетки и проверки расположения трубки после выслу­шивания легких с обеих сторон. Легкие осторожно вентилируют вручную, поскольку чрезмерный подъем внутригрудного давления может быть вредным для циркуля­торной динамики. Одним из глав­ных недостатков метода быстрой последовательной индукции являет­ся сердечно-сосудистая нестабиль­ность, которая может быть обус­ловлена чрезмерной (гипотензия, циркуляторный коллапс) или не­адекватной индукционной дозой анестетика (гипертензия, тахикардия, аритмии). К сожалению, выбор пра­вильной дозы весьма труден и во многом зависит от опыта анесте­зиолога. Для тиопентала доза в 4 мг/кг может быть достаточной для здоровых, молодых пациентов, 2 мг/кг-для пожилых пациентов и еще меньше-для ослабленных па­циентов. Альтернативой являются этомидат, 0,1-0,3 мг/кг (который является меньшим кардиодепрессан-том, чем тиопентал), и метогекси-тал, 1-1,5 мг/кг.