Массивная трансфузия

Согласно определению, если потеря, превышающая 50% объема крови пациента, возмещается быстро, то трансфузия считается массивной (например, 5 единиц крови за 1 ч у взрослого с массой тела 70 кг).

Таблица 11.5. Причины персистирующей гипотензии

Консервированная кровь являет­ся нефизиологическим раствором при рН 7,2-6,6, сывороточной кон­центрации калия 5-25 ммоль/л и температуре 4-6°С. В качестве ан­тикоагулянта она содержит цитрат. При хранении более 5 дней она со­держит незначительное количество 2,3-ДФГ; следовательно, кривая дис­социации гемоглобина смещается влево. Кровь, хранящаяся более су­ток, не имеет функциональных тром­боцитов; концентрация V и VIII фак­торов свертывания составляет при­мерно 10% нормы, а фактора IX-20% нормы. Слабые клетки и тром­боциты слипаются, формируя мате­риал, потенциально опасный в слу­чае переливания в значительном ко­личестве.

Многие из этих недостатков кон­сервированной крови не представ­ляют клинической проблемы; на­пример, цитрат удаляется в резуль­тате метаболизма в печени (пре­имущественно с формированием бикарбоната), перелитые клетки дей­ствуют как источник калия и избы­ток калия быстро ликвидируется, а возникающий после трансфузии ал­калоз (вследствие метаболизма цит­рата) может способствовать гипока­лиемии в посттрансфузионный пе­риод. Если перед трансфузией пе­реливаемая кровь нагревается до температуры, близкой к темпера­туре тела, а для удаления клеточных остатков и сгустков используется фильтр диаметром 20 мкм, то наи­более частой проблемой становится гемостатическая недостаточность.

Переливание консервированной крови в количествах, приближаю­щихся к объему крови пациента, вы­зывает тромбоцитопению разбавле­ния и определенный дефицит факто­ров свертывания, что неблагоприят­но влияет на гемостаз. Аномалии могут выявляться при определении количества тромбоцитов, протром­бинового времени и частичного тромбопластинового времени, кото­рые отражают расстройства внеш­ней и внутренней систем вследствие дилюционной потери факторов V и VIII. Лечение должно быть направ­лено на коррекцию дилюционных изменений коагуляции и состоит в переливании свежезамороженной плазмы (1 единица на каждые 4 еди­ницы крови), а иногда и тромбоци­тарной массы при тяжелой тромбо­цитопении (количество тромбоци­тов ниже 30 х10⁹/л). Заказ на эти дорогостоящие компоненты крови должен производиться как можно раньше ввиду частой задержки с их получением, поэтому лучше преду­преждать (если это возможно) раз­витие недостаточности коагуляции, а следовательно, и возникающую в результате тенденцию к кровотече­нию. Хотя диффузное патологичес­кое кровотечение может быть вто­ричным по отношению к эффектам разведения, оно является также про­явлением тканевой гипоперфузии вследствие шока и неадекватной или запоздалой реанимации. Клиничес­ки при таком микрососудистом кро­вотечении происходит просачивание крови из слизистых оболочек, сса­дин и мест уколов, в результате чего может повышаться степень конту­зии мягких тканей и легких. Лечить его трудно, что подтверждает важ­ность быстрой и адекватной реани­мации.

Быстрое и эффективное воспол­нение объема циркулирующей крови имеет критически важное значение в лечении сильного кровотечения, поскольку смертность возрастает с увеличением продолжительности и тяжести шока. Важность предот­вращения гипотермии при массив­ной трансфузии невозможно пере­оценить. Гипотермия вызывает дис­функцию тромбоцитов и снижение метаболизма цитрата и лактата, а также усиливает тенденцию к сер­дечным аритмиям, которые могут вести к геморрагическому диатезу, гипокальциемии, метаболической ацидемии и остановке сердца. Внут­реннюю температуру при массивной трансфузии следует измерять посто­янно, и все усилия должны быть направлены на предотвращение по­терь тепла. Пациента следует по­местить на подогреваемый матрац, а для его укрытия можно исполь­зовать специальные пластиковые простыни. Эффективно применение увлажнителей с подогреваемой во­дой. Вполне доступны эффективные системы для подогрева переливае­мой крови и обеспечения быстрой инфузии; все применяемые жидкости необходимо подогревать до темпе­ратуры тела, если возможно.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Nimmo W.S., Rowhothum D.J„ Smith G. (eels). Anaesthesia, 2nd edn.- London: Blackwcll Scientific Publications, 1994.