Ингаляционная индукция

В случае определенных сомнений относительно возможности интуба­ции или контроля дыхательных пу­тей у пациентов с полным желудком (например, пациенты с травмой ли-

цевого черепа или дети с эпиглоттидом или кровотечением из мин­далин) может использоваться инга­ляционная индукция галотаном в кислороде, что сопровождается по­пыткой интубации трахеи при спон­танном дыхании. В норме пациент должен располагаться в левой бо­ковой позиции с опущенным голов­ным концом, но если обстоятельства этого не позволяют, то приемлемо положение на спине с давлением на перстневидный хрящ.

Интубация при сохраненном сознании

Хотя слепая интубация через нос является ценным методом, введение в практику волоконно-оптического ларингоскопа малого калибра заме­нило эту технику как метод выбора у пациентов, у которых вероятно развитие неустранимой обструкции дыхательных путей при потере сознания (например, тризм в ре­зультате дентального абсцесса или ангионевротического отека). Перед началом проведения волоконно-оп­тической интубации через нос у па­циентов с сохраненным сознанием необходимо обработать носоглотку и (в большей или меньшей степени) верхние дыхательные пути, с тем чтобы пациент мог легче перенести введение трахеальной трубки. Тех­нические детали этого метода могут различаться в зависимости от пред­почтений анестезиолога; один из наиболее часто используемых ва­риантов описан ниже.

1. Слизистая оболочка носа об­рабатывается раствором 4% кокаи­на (максимум 2,5 мл/70 кг), который распыляется в носовые ходы па­циента. Кроме поверхностной анес­тезии, это обеспечивает уменьшение толщины слизистой оболочки и зна­чительно снижает риск кровотечения.

Затем хорошо смазанный мягкий носоглоточный воздуховод (размер 6 или 7) осторожно вводится в носо­глотку и оставляется там на 3-5 мин. Через этот воздуховод впрыс­кивается лидокаин, анестезирующий ротоглотку и область, расположен­ную выше голосовых связок.

2. Анестезия слизистой оболочки ниже голосовых связок лучше всего достигается при внутритрахеальной инъекции местного анестетика. Игла 21-го калибра вводится по средней линии через черпалощитовидную мембрану. Вхождение в трахею под­тверждается аспирацией воздуха и быстро вводится болюс в 3-5 мл 1% лидокаина. Неизменно это при­водит к кашлю, который способст­вует распространению местного анестетика по внутренней поверх­ности голосовых связок.

Эту процедуру можно не выпол­нять, если риск аспирации рассмат­ривается как высокий, поскольку анестезия верхних дыхательных пу­тей повышает риск легочной аспи­рации в случае возникновения рвоты или регургитации.

У пациентов, имеющих высокий риск аспирации, проведение (при достаточном опыте) назальной ин­тубации в сознании возможно лишь после выполнения описанной в пунк­те 1 процедуры с применением ме­тода «орошения по мере продвиже­ния», т.е. введения лидокаина через отверстие для отсоса в волоконно-оптическом ларингоскопе по мере его продвижения вглубь.

Носоглоточный воздуховод уда­ляют; при определенном положении головы пациента (положение «вды­хания утреннего воздуха») хорошо смазанную мягкую эндотрахеальную трубку (размер 6 или 7) осторожно вводят через анестезированную нозд­рю и продвигают по направлению к носоглотке. Трубку медленно ротируют большим и указательным пальцами; при ее вхождении в носо­глотку ощущается отчетливое ос­лабление давления. Затем, поддер­живая оптимальное положение го­ловы пациента, волоконно-оптический ларингоскоп продвигают через эн­дотрахеальную трубку и визуализи­руют глотку и апертуру гортани. Поскольку максимальное расхожде­ние голосовых связок происходит при вдохе, ларингоскоп медленно и понемногу продвигают во время вдохов. Даже при хорошей анесте­зии верхних дыхательных путей вхождение в гортань часто приводит к сильному кашлю. После прохож­дения гортани положение фиброскопа подтверждается видом колец трахеи и эндотрахеальная трубка осторож­но подается по фиброскопу в тра­хею. Положение еще раз верифици­руется по трахеальным кольцам; за­тем ларингоскоп удаляется.

Хотя для благоприятного исхода процедуры необходим значительный опыт работы с этим инструментом, внимание к деталям метода повы­шает шансы на успех.

Регионарная анестезия

Анестезиологическая экспертиза при использовании регионарной анесте­зии отсутствует во многих госпи­талях Англии. Это довольно груст­но, так как местные блоки прекрасно подходят для экстренных вмеша­тельств на конечностях (например, при переломах и вывихах).

Для ортопедических процедур или операций на верхней конечности пригоден блок плечевого сплетения при подмышечном, надключичном или межлестничном доступе. Он удовлетворяет хирургическим тре­бованиям к аналгезии, мышечной релаксации и иммобилизации. От­мечается его минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, а

также более продолжительный пе­риод аналгезии после операции. Аналогично этому, внутривенная регионарная анестезия целесообраз­на при ортопедических вправлениях;

простой 0,5% прилокаин является препаратом выбора.

Для местной анестезии нижней конечности доступные методы вклю­чают субарахноидальную и экстра­дуральную анестезию. Эти методы противопоказаны в случае сомнения относительно адекватности внекле­точного или сосудистого объема, поскольку возможно существенное снижение артериального давления вследствие ассоциированной симпат­эктомии.

Среди хирургов широко рас­пространено ошибочное мнение о том, что субарахноидальные или экстрадуральные блоки безопаснее, чем общая анестезия, для пациентов, находящихся в плохом физическом состоянии. Необходимо подчеркнуть, что в руках неопытного анестезио­лога эти методы неизбежно более опасны, чем общая анестезия, для пациента с умеренной или обширной травмой или с каким-либо неотлож­ным интраабдоминальным состоя­нием.