Заключительные мероприятия

Там, где это возможно, коррекция гиповолемии осуществляется перед индукцией анестезии, но если ско­рость кровотечения предположи­тельно превышает скорость транс­фузии и продолжающаяся трансфу­зия приводит к еще большему кро­вотечению (например, при разрыве аорты), то индукция анестезии мо­жет потребоваться и пациенту с ги­поволемией.

После доставки пациента в опе­рационную его помещают на опера­ционный стол, покрытый подогре­ваемым (до 37 ° С) одеялом. Вводит­ся 100% кислород и устанавливают­ся по меньшей мере две канюли большого калибра (одна присоеди­няется к нагревателю крови), если это не было сделано раньше. У па­циентов с обширной травмой ане­стезия индуцируется в операцион­ной, что позволяет быстро присту­пить к операции. На рис. 11.2 схема­тически показан стандартный мони­торинг, необходимый при ведении пациента с обширной травмой.

У пациента с отключенным со­знанием трахея может интубирова­ться после введения парализующей дозы суксаметониума. Если пациент находится в сознании, несмотря на тяжелую гиповолемию, то предпо­чтительна быстрая и последователь­ная индукция с использованием ке­тамина в качестве внутривенного индукционного агента. Доза кета­мина является критической, и часто бывает достаточным введение очень небольших доз (0,3-0,7 мг/кг). Если доза кетамина подобрана непра­вильно, то может возникнуть сер­дечная декомпенсация, аналогичная наблюдаемой при других в/в индук­ционных агентах. Депрессивные эф­фекты в/в индукционных агентов преувеличены в связи с возрастани­ем части минутного объема, идуще­го к сердцу и мозгу. Кроме того, скорость перераспределения и(или) метаболизма снижается в результа­те уменьшения кровотока в мыш­цах, почках и печени, поэтому кон­центрация в крови остается повы­шенной в течение более длительного времени по сравнению с показате­лями у здоровых пациентов. Кета­мин не следует использовать у пациентов с серьезной травмой голо­вы. Альтернативой при нормово­лемии или маргинальной гиповоле­мии у пациентов с травмой головы является этомидат (0,1-0,3 мг/кг), но он с большей вероятностью на­рушает работу компенсаторных ме­ханизмов. Даже однократная бо­люсная доза этомидата способна повлиять на функцию надпочечни­ков, поэтому использование этого препарата требует особой осторож­ности.

После интубации трахеи легкие вентилируются при наименьшем стабильном пиковом давлении и приемлемом дыхательном объеме. Для поддержания релаксации при­меняется панкурониум в небольших нарастающих дозах (1 мг). При ста­билизации гемодинамической ситу­ации и превышении систолическим артериальным давлением уровня 90 мм рт. ст. можно рассмотреть возможность углубления анестезии. Это требует особой осторожности и, главное, - использования агентов, которые быстро реверсируются или быстро выводятся из организма.

Рис. 11.2. Часто используемый мониторинг и прикрепление инструментария при ведении пациентов с множественными повреждениями.

В состоянии шока отмечается очень быстрое поглощение ингаля­ционных агентов. В результате хе­морецепторной стимуляции имеет место гипервентиляция, что уско­ряет повышение альвеолярной кон­центрации анестетического газа. Аналогично этому, уменьшение ми­нутного объема и легочного крово­тока снижает скорость удаления агента из альвеол, что приводит к быстрому повышению альвеоляр­ной концентрации. Таким образом, значение МАК достигается гораздо быстрее, чем у пациентов с нормо­волемией.

Мониторинг у таких пациентов должен быть полным (см. рис. 11.2), и его надо начать (если это осуще­ствимо) до индукции анестезии. Об­разцы крови для контроля измене­ний газов крови, кислотно-щелочно­го статуса, концентрации гемогло­бина и уровня электролитов могут быть получены из центрально-арте­риальной линии. Потребность в дальнейшем переливании коллоидов оценивается по данным измерения ЦВД и диуреза.

При контролируемом хирургиче­ском кровотечении сердечно-сосуди­стое состояние пациента улучшает­ся, но если гипотензия сохраняется несмотря на явно адекватное введе­ние жидкостей, следует рассмотреть другие причины (табл. 11.5). Для ис­ключения этих поздних осложнений обширной травмы очень важна ре­гулярная оценка анестезиологом со­стояния пациента во время длитель­ной анестезии.