Неотложная помощь

Сразу по прибытии пациента в при­емный покой отделения неотложной помощи необходимо одновременное проведение реанимационных меро­приятий, диагностики и специфичес­кого лечения.

Главным приоритетом для ане­стезиолога в случае поступления травмированного пациента без со­знания является установление про­водимости дыхательных путей при обеспечении иммобилизации шейно­го отдела позвоночника. Если име­ется обструкция верхних дыхатель­ных путей, глотку очищают от раз­личных органических остатков и вы­двигают вперед нижнюю челюсть. Следует избегать наклона головы и подъема подбородка, поскольку это приводит к смещению неста­бильных в шейном отделе позвон­ков. Раннее установление проходи­мости дыхательных путей является важнейшим условием успешной реа­нимации и, хотя повреждения шей­ного отдела позвоночника относи­тельно редки, у всех пациентов сле­дует предполагать наличие такой травмы до тех пор, пока не будет доказано обратное. Исключение этого повреждения требует проведе­ния рентгенографии шейного отдела позвоночника и, если возможно, компьютерной томографии.

Когда проходимость дыхатель­ных путей достигнута, внимание на­правляется на определение адекват­ности вентиляции и оценку необхо­димости трахеальной интубации. Если у пациента апноэ, немедленно начинают масочную вентиляцию 100% кислородом, так как, прежде чем приступить к трахеальной инту­бации, необходимо обеспечить хоро-

шую оксигенацию и коррекцию ги­перкапнии. Возможное наличие по­вреждения шейного отдела позво­ночника не является противопоказа­нием для интубации через рот при условии, что она выполняется с ос­торожностью и надлежащая иммо­билизация шейного отдела позво­ночника сохраняется на протяжении всей процедуры.

Пациенты с тяжелой челюстно-лицевой травмой, которые, несмо­тря на повреждения, находятся в со­знании и способны к сотрудничест­ву, могут не требовать немедленной интубации трахеи, но их дыхатель­ные пути необходимо часто и регу­лярно проверять с целью определе­ния скорости прогрессирования оте­ка глотки или гортани, который может с угрожающей быстротой привести к полной обструкции ды­хательных путей.

Как только контроль дыхатель­ных путей будет установлен, аде­кватная вентиляция достигнута, а какое-либо явное наружное крово­течение остановлено, следующим приоритетом станет оценка сердеч­но-сосудистой системы; она может включать в себя оценку объема кро­ви и определение насосной функ­ции.

Волемический статус

Данный вопрос уже освещался в этой главе. Пациенты с серьезной травмой часто требуют срочного восстановления циркулирующего объема крови. По меньшей мере две большие (14-й калибр) внутривен­ные канюли вводятся чрескожно в вены одной или обеих конечностей и по крайней мере одна канюля при­крепляется к аппарату для нагрева­ния крови. Как можно быстрее уста­навливается центральная линия для измерения ЦВД. Для этой цели предпочтительна правая внутренняя яремная вена. Жидкость вводится через периферическую в/в канюлю для продуцирования ЦВД примерно в 0-3 см вод. ст. (за нулевой уровень принимается уровень рукоятки гру­дины).

Хотя идеальной жидкостью для восстановления объема крови при геморрагическом шоке является це­льная кровь, следует немедленно ис­пользовать кровезаменители, в то время как проводится определение группы крови. В случае выраженно­го общего обескровливания можно дать типоспецифическую кровь, так как риск возникновения реакции со­ставляет менее 1% у мужчин, .но более 2%-у женщин. Если пациент потерял 20-30% объема крови, то до получения результатов можно быстро ввести 2 л раствора Харт-манна. Если при этом не наблюда­ется значительного увеличения пер­фузии и артериального давления, а кровь еще не получена, то следует рассмотреть возможность примене­ния плазмы или плазмозаменителей. Раствор человеческого альбумина является весьма дорогостоящим препаратом и, вероятно, имеет не­много преимуществ перед раство­ром желатина (см. соответствую­щий раздел в главе 7 первого тома). Их периоды полураспада в циркуля­ции составляют примерно 4 ч у нор­мального пациента, но при шоке они короче. Поскольку 85% препарата выделяется почками, раствор жела­тина способствует осмотическому диурезу и, следовательно, сохраняет объем мочи и почечную функцию. Первоначально может быть дано до 1500 м; в большинстве случаев этого вполне достаточно для восстановле­ния циркулирующего объема крови до момента получения типированной крови. Впоследствии вводится согретая консервированная кровь для поддержания диуреза, артери­ального давления и ЦВД.

Насосная функция

Наиболее частой причиной наруше­ния насосной функции при серьезной травме является наличие напряжен­ного пневмоторакса, но необходимо иметь в виду и возможность тяже­лого ушиба миокарда, а также трав­матическую тампонаду сердца.

Напряженный пневмоторакс вы­зывает компрессию средостения (сердце и крупные сосуды) и про­является крайне выраженным ды­хательным дистрессом, шоком, од­носторонним входом воздуха, сме­щением трахеи по направлению к нормальной стороне и растяжением вен на шее, хотя последний симптом может и не наблюдаться при гипо­волемическом шоке. Он может быть немедленно устранен введением ка­нюли 14-го калибра во второй меж­реберный промежуток по срединно-ключичной линии, однако за этим должен последовать стандартный грудной дренаж. В случае подозре­ния на напряженный пневмоторакс не следует прибегать к ИВЛ до тех пор, пока не будет достигнута де­компрессия, иначе усилится сдавле­ние средостения. При проведении вентиляции с положительным дав­лением у пациентов с тупой травмой грудной клетки и переломами ребер может быстро развиться напряжен­ный пневмоторакс, поэтому у таких пациентов следует рассмотреть воз­можность профилактической уста­новки грудных дренажей.