Дефицит внутрисосудистого объема

Оценка кровопотери может произ­водиться на основании анамнеза и определения потерь, но анестезио­лог чаще полагается на данные кли­нического обследования. Полезные показатели включают ЧСС, арте­риальное давление (особенно пуль­совое), состояние периферической циркуляции, центральное венозное давление и диурез. В табл. 11.1 по­казана приблизительная корреляция между клиническими показателями и выраженностью кровотечения, но необходимо подчеркнуть, что это применимо лишь к «идеальному па­циенту». У молодых и здоровых па­циентов ЧСС и артериальное дав­ление могут быть ненадежными по­казателями волемического статуса, а у пожилых пациентов с широко распространенным артериальным заболеванием, ограниченным сер­дечным резервом и ригидностью со­судистой сети (фиксированное общее периферическое сопротивление) приз­наки тяжелой гиповолемии могут стать очевидными уже при снижении объема крови на 15-20%. Но по­скольку чувствительность бароре­цепторов с возрастом снижается, пожилые пациенты могут отвечать меньшей тахикардией на любое уменьшение объема жидкости в со­судах.

Как правило, гиповолемия не становится клинически явной до тех пор, пока объем крови не снизится по крайней мере на 1000 мл (20% объема крови). Уменьшение объема крови более чем на 30% наблюда­ется перед развитием классического «шокового синдрома» с гипотензией, тахикардией, олигурией и холодными, влажными конечностями. Кро­вотечение, превышающее 40% объема, может быть связано с потерей ком­пенсаторных механизмов, поддер­живающих мозговое и коронарное кровообращение; пациент становит­ся беспокойным и возбужденным, а позднее развивается коматозное состояние.

Таблица 11.1. Клинические признаки выраженности кровопотери

У пациентов с обширной трав­мой целесообразно проведение срав­нительной оценки клинической вы­раженности кровотечения и изме­ренной или предполагаемой потери. Значительное расхождение между этими двумя оценками довольно часто приводит к установлению ис­точника продолжающегося кровоте­чения.

Дефицит внеклеточного объема

Оценка дефицита внеклеточного объема весьма трудна, так как должны произойти значительные потери, прежде чем появится кли­ническая симптоматика. Для выяв­ления слабовыраженных признаков меньшего дефицита необходимы кли­ническая проницательность и высо­кая степень подозрительности.

Ориентирами могут служить ха­рактер хирургической патологии, длительность нарушений поступле­ния жидкости, а также наличие и выраженность симптомов, связанных с аномальными потерями (например, рвота). В период определения наи­более ранних рентгенологических признаков непроходимости кишеч­ника может секвестрироваться до 1500 мл жидкости в просвете ки­шечника. Если же непроходимость уже достаточно развилась и возник­ла рвота, то дефицит может пре­вышать 3000 мл. На этой стадии клинические признаки минимальны, однако для опытного наблюдателя они очевидны.

Для большего удобства могут быть выделены четыре степени тя­жести потери внеклеточной жидкос­ти; в каждом случае потеря объема выражается как процент потери массы тела в виде жидкости. Как видно из табл. 11.2, минимальная потеря внеклеточной жидкости оп­ределяется по недостаточно четким субъективным признакам: уменьше­ние эластичности кожи и снижение внутриглазного давления. Измене­ния тургора кожи трудно оценить у пожилых пациентов, у которых происходящая в норме потеря элас­тичности подкожной ткани может способствовать созданию ошибоч­ного впечатления о снижении тур­гора.

Мягкие глазные яблоки вследст­вие низкого внутриглазного давле­ния можно определить, если попро­сить пациента закрыть глаза и по­смотреть вниз; при этом исследо­ватель слегка нажимает на глазные яблоки указательными пальцами обеих рук.

Лабораторные исследования поз­воляют подтвердить выраженность дефицита экстрацеллюлярной жид­кости. Отмечается гемоконцентра­ция вследствие повышения концент­рации гемоглобина и увеличения ге­матокрита. При более значительной дегидратации уменьшается почечный кровоток, что снижает почечный клиренс мочевины и, следовательно, повышает ее концентрацию в моче. При максимальной стимуляции АДГ и альдостероном сохранение жид­кости и натрия почками приводит к экскреции мочи с низким содер­жанием натрия (0- 15 ммоль/л) и высокой осмоляльностью (800-1400 мосмоль/кг).

После оценки степени потери объема крови или дефицита внекле­точной жидкости необходима кор­рекция соответствующей жидкостью. Раствор Хартманна (соединение лактата натрия) и 0,9% солевой раствор, будучи изотоническими растворами, остаются преимущест­венно в экстрацеллюлярном прост­ранстве, ввиду чего они пригодны для замещения потерь внеклеточной жидкости.

Кровотечение предпочтительно ле­чить с помощью переливания крови, но могут использоваться и альтер­нативные жидкости (см. главу 6, том 1).

Оптимальным временем для хи­рургического вмешательства явля­ется тот период, когда достигнута полная коррекция дефицита жидкос­тей, однако в случае показаний к экстренной операции (например, гангренозные изменения кишечника) необходимо достижение компромис­са. Как правило, подтверждение ор­тостатической гипотензии указывает на необходимость дальнейшего воз­мещения дефицита жидкости.

Таблица 11.2. Показатели степени потери экстрацеллюлярной жидкости