Тактика лечения парапротезной инфекции

Неутешительные результаты лечения парапротезной инфекции, высокая летальность и частота ампутаций ко­нечности заставляют хирургов ис­кать новые пути профилактики и ле­чения этого грозного осложнения. До настоящего времени не выработа­но единой обоснованной тактики при различных формах ППИ.

При нагноении вокруг синтети­ческих протезов консервативное ле­чение (или так называемая активно-выжидательная тактика), как прави­ло, не приводит к купированию вос­паления и чревато развитием крово­течения из зоны анастомозов или тромбоза протеза. Практически все авторы считают ППИ абсолютным показанием к хирургическому лече­нию, однако объем предлагаемого хирургического вмешательства варь­ирует от резекции и замены инфици­рованного участка протеза ауто-, го-мо- или ксеноматериалом in situ до тотального удаления протеза во всех случаях инфекции с обходным экс­траанатомическим шунтированием.

С учетом современных принципов ключевым звеном комплексного ле­чения раневой инфекции является радикальная хирургическая обработ­ка гнойного очага. По отношению к ППИ это означает широкое рассече­ние всех обнаруженных "карманов". Вмешательство должно заключаться в полном удалении всех воспаленных и рубцово-измененных мягких тка­ней. Целесообразно применение та­ких дополнительных физических ме­тодов обработки, как низкочастот­ная ультразвуковая обработка раны и обнаженного участка протеза через растворы антибиотиков или антисеп­тиков, или обработка раны пульсиру­ющей струей антибактериальных пре­паратов. Помимо дополнительной механической очистки и удаления с поверхности протеза биопленки, со­держащей микроорганизмы, это спо­собствует активизации микроцирку-

ляции, а также позволяет создать в поверхностном слое тканей и проте­за значительную концентрацию ан­тибактериального препарата. Всем больным показаны парентеральная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, ан-тикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Вопрос о судьбе инфицированного протеза должен решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от распространенности гнойного про­цесса, адекватности функции шунта, степени изменений окружающих тка­ней, а также общего состояния паци­ента и характера сопутствующих забо­леваний. Рассмотрим положительные и отрицательные стороны различных вариантов хирургической тактики.

Удаление протеза без одномомент­ного повторного протезированияпро­изводят в случае тромбоза инфициро­ванного трансплантата и отсутствия критической ишемии конечности. Важным является тотальное удале­ние всего протеза, так как, по наше­му мнению, это не только позволяет более надежно справиться с гной­ным осложнением, но и снижает риск инфекции при повторных от­сроченных вмешательствах в этой зоне. Если необходима пластика зо­ны проксимального анастомоза, ис­пользуют заплаты из аутовены. При удалении инфицированного аорталь­ного протеза аорту ушивают двойным швом и укрывают прядью сальника или предпозвоночной фасцией. Ис­ключение составляют случаи, когда вторичное инфицирование протеза происходило в результате нагноения раны культи бедра после ампутации по поводу тромбоза бранши аортоби-феморального протеза. Полное удале­ние инфицированной бранши проте­за позволило сохранить единственную конечность 4 пациентам. В одном случае распространение гнойного процесса на вторую браншу привело к необходимости тотального удале­ния протеза с подмышечно-бедрен-ным обходным шунтированием.

Повторная реконструктивная опе­рация после купирования инфекции сопряжена с повышенным риском рецидива нагноения и должна вы­полняться в отсроченном периоде по строгим показаниям. В этих случаях вопросам профилактики инфекции должно быть уделено самое при­стальное внимание.

Удаление инфицированного проте­за с обходным экстраанатомическим шунтированиемприменяют с 60-х го­дов [Shaw R.S., 1963], и в настоящее время оно считается методом выбора при инфицировании протеза [Зате-вахин И.И., 1999; Sharp W.J., 1994]. Действительно, полное удаление про­теза позволяет быстро и надежно лик­видировать гнойный процесс, при этом риск нагноения шунта, прове­денного в интактных тканях, значи­тельно ниже, чем при повторной пластике in situ. При локализации гнойного очага в паху и верхней тре­ти бедра оптимальным является про­ведение протеза в обход инфициро­ванной зоны через обтураторное от­верстие как наиболее прямой и короткий путь экстраанатомическо­го шунтирования.

В случаях массивного вовлечения в гнойный процесс мягких тканей внутренней поверхности бедра целе­сообразно проведение армированно­го подвздошно-подколенного шунта над гребнем подвздошной кости по наружной поверхности бедра в подко­ленную область. Подобные вмеша­тельства выполнены нами у 4 боль­ных, причем в 3 случаях удалось со­хранить конечность.

При инфицировании протеза аор­ты единственным надежным мето­дом купирования инфекции и про­филактики профузного кровотечения на сегодняшний день является удале­ние аллопротеза с обходным подклю-чично-бедренным шунтированием. Нами такие операции выполнены у 3 больных. Схемы операций пред­ставлены на рис. 6.75—6.78.

К недостаткам указанной тактики лечения можно отнести опасность

повреждения запирательных сосудов при "обтураторном" шунтировании, а также значительную частоту тромбо­за длинных извитых обходных проте­зов. При использовании подключич-но-бедренного шунтирования целе­сообразно выполнение в отдаленном периоде реконструкции проксималь­ного анастомоза с имплантацией протеза в аорту.

Полное или частичное удаление инфицированного протеза с одномо­ментной заменой in situ на ауто- или ксеноматериалприменяется рядом авторов в качестве альтернативы об­ходному шунтированию [Jackobs M.J., 1991]. При этом основной пробле­мой является высокая частота реци­дивов инфекции. Авторы, использу­ющие парциальное удаление с ре-протезированием in situ, отмечают, что более чем в 1/3 случаев происхо­дит реинфицирование протеза в от­даленные сроки.

Для профилактики повторного инфицирования сосудистых транс­плантатов предложены различные пластические материалы. Наиболее надежно купировать инфекцию уда­ется при использовании аутовены. В частности, A.Nevelsteen и соавт. (1997) предложили использование бедренной вены в старом ложе про­теза при инфекции аортобедренного трансплантата. Во всех случаях уда­лось устранить инфекцию транс­плантатов, однако отдаленные ре­зультаты оказались неудовлетвори­тельными в связи с тромботически-ми осложнениями и проявлениями венозной недостаточности. Исполь­зование большой подкожной вены в значительном числе случаев оказы­вается невозможным из-за резкого несоответствия диаметров сосудов.

Другим перспективным направле­нием лечения ППИ является исполь­зование протезов с антибактериаль­ными свойствами. В последние годы появились многочисленные работы, посвященные применению проте­зов, импрегнированных различными антибиотиками, однако главным об-

12-4886

Рис. 6.75.Экстраанато­мическое подвздошно-бедренное шунтирование через запирательное от­верстие.

Рис. 6.76.Экстраанатоми­ческое подвздошно-подко-ленное шунтирование с оги­банием крыла подвздошной кости и медиальным досту­пом к подколенной артерии выше щели коленного сус­тава.

Рис. 6.77.Экстраанатоми­ческое подвздошно-под-коленное шунтирование с огибанием крыла под­вздошной кости и лате­ральным доступом к под­коленной артерии ниже щели коленного сустава.

разом они касаются доклинических исследований. P.D.Hayes (1999) для замены инфицированного транс­плантата использовал у 11 пациентов протезы, пропитанные рифампици-ном. Рецидив ППИ у 2 больных со­провождался тяжелыми осложнени­ями — сепсисом и кровотечением, в 7 случаях достигнуто стойкое купиро­вание инфекции. Развитие этого, не­сомненно, прогрессивного направле-

ния в настоящее время тормозят две основные нерешенные проблемы: создание длительной эффективной концентрации антибиотика в тканях вокруг протеза и чувствительность конкретного штамма микроорганиз­мов к используемому антибиотику.

Сохранение инфицированного про­тезапредставляет наименее травма­тичный путь лечения ППИ. В своей работе мы пытаемся сохранить про-

тез при соблюдении следующих ус­ловий:

• сохранение проходимости про­теза и отсутствие признаков ишемии дистальных отделов конечности;

• отсутствие признаков инфициро­вания зоны анастомозов или их несо­стоятельности (кровотечение в анам­незе, наличие ложной аневризмы);

• отсутствие признаков эндовас-кулярной инфекции и бактериемии;

• отсутствие ишемических и вос­палительных изменений в мышцах, окружающих протез.

В наших наблюдениях этим усло­виям соответствовали 10 случаев.

После вскрытия гнойного очага и радикальной хирургической обра­ботки раны во время ежедневных пе­ревязок раневую поверхность и осо­бенно обнаженный участок протеза обрабатывали низкочастотным уль­тразвуком через растворы антисеп­тиков. После купирования явлений воспаления, снижения бактериаль­ной обсемененности раны до 10^1—2 микробных тел в 1 г ткани и перехода раневого процесса в фазу регенера­ции по данным цитологического ис­следования выполняли повторную хирургическую обработку с полным иссечением всех измененных тканей, включая грануляции и уплотненные участки краев и дна раны. Раневую и обнаженную поверхности эндопро-теза дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком через 1 % раствор диоксидина.

В литературе описано использова­ние широкого спектра лоскутов для пластики парапротезной зоны [Horch R., 1994]. При локализации гнойного процесса в паху и верхней трети бедра мы использовали у 6 па­циентов лоскуты m.gracilis и m.sarto-rius, так как сегментарный тип кро­воснабжения этих мышц дает воз­можность формировать длинные и относительно тонкие лоскуты, поз­воляющие укрыть практически лю­бой участок протеза в паху и на бед­ре. Это выгодно отличает их от пред­лагаемых лоскутов m.vastus lateralis и

Рис. 6.78.Подключично-бедренное шун­тирование.

m.semitendinosus. Кроме того, выпа­дение функции одной из этих мышц практически не сказывается на объ­еме движений в конечности в отли­чие от лоскута прямой мышцы живо­та на дистальной питающей ножке, после использования которого в ряде случаев наблюдаются асимметрия и слабость передней брюшной стенки.

При пластике области брахиоце-фальных артерий нами в одном случае использован лоскут большой груд­ной мышцы. В 2 случаях при сочета­нии ППИ с передним медиастинитом применен лоскут большого сальника.

Лоскут выкраивали с таким расче­том, чтобы при его перемещении не возникало натяжения лоскута или сдавления шунта.

Целью миопластики мы считали со­здание вокруг ксеноматериала плот­ной муфты из биологически актив­ной хорошо кровоснабжаемой ткани и ликвидацию полости вокруг проте­за. Лоскут плотно фиксировали к ок-

12*

ружающим тканям швами из рассасы­вающегося синтетического материа­ла. В рану помещали перфорирован­ную трубку для проточно-аспираци-онного дренирования на срок 5—7 сут после операции.

В течение первых 10 дней у всех больных применяли направленную парентеральную антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного штамма микроорганиз­мов. В последующем проводили дли­тельную (до 1 мес) антибактериаль­ную профилактику пероральными препаратами с учетом чувствитель­ности микрофлоры.

Приводим клинический пример.

Больной Т., 70 лет, поступил в отделе­ние ран и раневой инфекции с клиничес­кой картиной флегмоны левого бедра. В анамнезе в 1993 г. — бедренно-подколен-ное шунтирование протезом "Goretex" по поводу атеросклеротической окклюзии. Через 3,5 года после операции на фоне тромбофлебита большой подкожной ве­ны развилась клиническая картина флег­моны. При поступлении состояние больного средней тяжести, лихорадка до 38,6 °С. Внутренние органы без патологи­ческих изменений. Артериальная гипер­тония 150—160/80 мм рт.ст. Местно — на­личие инфильтрата в средней трети бедра с зоной флюктуации в центре, зона гипе­ремии и пастозности кожи по внутрен­ней поверхности бедра до нижней трети.

Больной в срочном порядке обследо­ван. При компьютерной томографии вы­явлено 2 изолированных гнойника по хо­ду протеза: вскрытый проксимальный — в пределах подкожной клетчатки и не-дренированный дистальный — в нижней трети бедра, непосредственно связанный с портняжной мышцей. Данных о вовле­чении в гнойный процесс проксимально­го и дистального анастомозов не обнару­жено.

При дуплексном сканировании выяв­лено, что протез полностью проходим, инфильтрация тканей в области анасто­мозов отсутствует, в нижней трети бедра вдоль протеза имеется зона разрежения размером 8 х 2,5 см, трактовавшаяся как гнойная полость.

Произведены вскрытие флегмоны ле­вого бедра, некрэктомия (рис. 6.79, а). Во время операции выявлено, что гнойная полость располагается вокруг сосудисто-

го протеза и межмышечно. Протез обна­жен на участке 6 см, пульсирует. При бак­териологическом исследовании обнаружен рост эпидермального стафилококка.

В послеоперационном периоде прово­дили антибактериальную терапию с уче­том чувствительности микрофлоры (ци-профлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно), ежедневную обработку ра­ны и протеза низкочастотным ультразву­ком через растворы диоксидина и хи-мотрипсина, перевязки с диоксидиновой мазью.

После купирования явлений гнойного воспаления выполнены повторная хи­рургическая обработка и пластика па-рапротезного пространства перемещен­ным лоскутом m.gracilis (рис. 6.79, б).

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяже­нием (рис. 6.79, в). Антибактериальная терапия ципрофлоксацином (по 500 мг 2 раза в день per os) в течение 3 нед. Кон­трольный осмотр через 2 года 6 мес: при­знаков воспаления нет, шунт функцио­нирует, признаки ишемии конечности отсутствуют, при контрольном УЗИ мы­шечный лоскут плотно прилежит к про­тезу, жидкостных скоплений не опреде­ляется (рис. 6.79, г).

В результате проведенного лече­ния удалось сохранить 7 из 10 проте­зов со сроком послеоперационного наблюдения от 4 мес до 5 лет. В 3 слу­чаях отмечен тромбоз шунта, что потребовало выполнения обходного экстраанатомического шунтирова­ния у 1 больного. Рецидива инфекции в наших наблюдениях не отмечено. Таким образом, наши наблюдения позволяют отказаться от пессимис­тичного взгляда на судьбу инфици­рованных сосудистых протезов, что согласуется с данными литературы.

Следует отметить, что только соче­тание радикальной хирургической обработки гнойного очага, дополни­тельных методов обработки раны, на­правленной антибактериальной тера­пии и пластики парапротезной зоны васкуляризованным лоскутом дает надежду на сохранение функциони­рующего имплантата и стойкую лик­видацию проявлений инфекции.

Мы ни в коем случае не склонны предлагать сохранение инфициро-

Рис. 6.79. Клиническое наблюдение.

а — вскрыт абсцесс внутренней поверхности бедра в области бедренно-подколенного протеза "Гортекс"; б — выполнена хирургическая обработка раны и пластика перипротезной зоны мо­билизованным лоскутом m. gracilis; в — послеоперационное течение без осложнений, рана за­жила первичным натяжением; г — контрольное УЗИ через 2 года 6 мес: протез функционирует, мышечный лоскут плотно прилежит к протезу, жидкостных скоплений не определяется.

ванного протеза в качестве метода выбора для всех случаев гнойной ин­фекции в хирургии сосудов, однако считаем, что в некоторых строго оп­ределенных случаях он может стать достойной альтернативой ампутации конечности.

Профилактика инфекции трансплантатов

С учетом основных путей инфициро­вания и патогенеза параэндопротез-ной инфекции профилактика разви­тия инфекции должна состоять из следующих звеньев.

Предоперационная подготовка— санация очагов хронической инфек­ции, особенно с учетом возможного

лимфогенного пути инфицирования. При наличии трофических язв или гангренозных изменений дистальных отделов конечности на первом этапе целесообразно купирование явлений острого воспаления с помощью мест­ной и общей антибактериальной те­рапии. В ряде случаев при наличии флегмоны стопы на фоне критичес­кой ишемии мы выполняли на пер­вом этапе хирургическую обработку, а после демаркации зоны некроза и купирования перифокального воспа­ления — реконструктивное ангиохи-рургическое вмешательство.

Строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах лечения яв­ляется краеугольным камнем профи­лактики инфекции.

Хирургические аспекты профилак­тики инфекции:

• щадящее обращение с тканями и непродолжительность операции, так как имеется прямая зависимость меж­ду длительностью операции и часто­той гнойных осложнений;

• профилактика повреждения лим­фатических сосудов. В частности, при операциях на бедренной артерии целесообразно использовать лате­ральный доступ к бедренным сосу­дам. Для профилактики лимфоген-ной инфекции некоторыми авторами предлагается выполнять лимфаден-эктомию при наличии хронических очагов инфекции в дистальных отде­лах конечности, что позволяет зна­чительно снизить частоту гнойных осложнений, однако клиническое применение этого метода ограниче­но в связи с опасностью лимфедемы [Folsom D.L., 1992];

• гемостаз;

• дренирование парапротезного пространства с активной аспирацией экссудата в течение первых суток после операции позволяет избежать скопления крови и серозной жид­кости и, таким образом, ликвидиро­вать возможную среду для развития микроорганизмов.

Выбор вида протеза для импланта­ции с учетом резистентности к инфек­ции.Как упоминалось выше, в на­стоящее время ведутся интенсивные работы по созданию протезов с анти­бактериальными свойствами. Кли­ническое применение этих импланта-тов пока ограничено, однако имеются данные об эффективности использо­вания протезов с антибактериальны­ми свойствами для профилактики гнойных осложнений. По данным не­которых авторов, использование про­тезов, импрегнированных рифампи-цином, уменьшает частоту поверх­ностной инфекции с 3,5 до 2,3 % и глубокой инфекции — с 0,9 до 0,6%.

В то же время исследование, про­веденное M.D'Addato и соавт. в 1991—1994 гг. у 904 пациентов, не показало статистически достоверных

различий, касающихся профилакти­ки инфекций протезов. Через год частота инфекции у больных с про­тезами, пропитанными рифампици-ном, составила 1,7 %, в то время как в контрольной группе — 2 %. Через 5 лет частота инфекции в обеих группах составила 2,3 %. По всей ви­димости, окончательно судить о воз­можности использования этих про­тезов для снижения частоты разви­тия инфекций трансплантатов — дело будущего.

Антибактериальная терапиятради­ционно применяется для профилак­тики гнойных осложнений. Считаем необходимым остановиться на ряде чрезвычайно важных положений. C.Santini и соавт. показали, что тро­екратное введение антибиотиков в течение 24 ч не повышает частоту развития инфекции, однако это по­ложение можно использовать с тре­мя оговорками:

— необходимо обязательное инт-раоперационное введение антибио­тиков;

— использование комбинации це-фалоспоринов последнего поколе­ния с аминогликозидами;

— при имеющейся инфекции хи­рургические процедуры должны быть дополнены длительной антибактери­альной терапией.

Нами установлено следующее:

• выполнение превентивных мер снижает частоту развития инфекции трансплантатов;

• повторные операции, особенно в ранние сроки, повышают риск воз­никновения инфекции трансплантата;

• наиболее информативными яв­ляются методы диагностики лейко­цитами, меченными радиоактивным индием или технецием, в сочетании с компьютерной томографией;

• при тромбированном протезе и компенсации кровообращения целе­сообразно удаление протеза с отсро­ченным репротезированием;

• попытку сохранения инфициро­ванного протеза можно предприни­мать при отсутствии распростране­ния процесса на анастомозы;

• метод выбора при проходимом трансплантате — удаление протеза с одним из вариантов экстраанатоми­ческого шунтирования;

• повторное вмешательство необ­ходимо производить до возникнове­ния эрозивного кровотечения;

• при выполнении протезирования синтетическим протезом in situ риск реинфекции выше, чем при экстра­анатомическом шунтировании.

Литература

Покровский А. В., Светухин А.М., Чупин А.В., Цветков В.О. Профилактика в лечении гнойных осложнений после реконструктив­ных операций в аортобедренной позиции с использованием сосудистых транспланта­тов // Ангиол.-сосуд, хир.—1996.—№ 1.— С.72-80.

Balas P. An Overview of Aortofemoral Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.— 1997.-Vol.14.-P.3-5.

Becquemin J.P., Qvarfordt P., Kron G et al. Aortofemoral Graft Infection is there a Place for Patial Graft Removal? // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol. 14.-P.53-59.

Daddato M., Curti Т., Freyrie A. The Rifam-picin-bonded Gelseal Graft // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol.-P.15-18.

Hicks R.C.J., Greenhalgh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.5-10.

Nevelsteen A., Lacroix #., Suy R. Infrarenal Aortic Graft Infection in situ Aortoiliofemoral Reconstruction with the Lower Extremity Depp // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg.— 1997. - Vol. 14. - P.88-93.

Santini C, Baiocchi P., Sena P. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Vascular Surgery // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol.14. -P.13-15.

Torsello G., Sandmann W. Use antibiotic-bonded Grafts in Vascular Graft Infection // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.84-88.

Zeltsman D., Tzarnas CD., Kerstein M.D. Ma­nagement of vascular prosthetic infections: re­sults of long-term follow-up // Amer. J. Surg. — 1999. - Vol. 65, N 4. - P.331-333.