Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующие заболевания сосу­дов конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте проявления. В данном разде­ле речь пойдет о хронической арте­риальной недостаточности нижних конечностей, вызванной поражени­ем артерий ниже уровня пупартовой связки. Рассматриваются поражения бедренных, подколенных артерий и артерий голени.

Эпидемиология.Основным симп­томом проявления окклюзии магист­ральных артерий служит перемежаю­щаяся хромота, которая, по данным Всемирной организации здравоохра­нения за 1988 г., встречается у 5 % лиц пожилого возраста. Хронические облитерирующие заболевания сосу­дов нижних конечностей составляют 3—4 % числа всех хирургических за­болеваний [Поцвей А.В., 1977].

Частота хронических облитериру-ющих заболеваний зависит прежде всего от возраста: 0,3 % приходится на 4-й десяток жизни, 1 % — на 5-й, 2—3 % — на 6-й и 5—7 % — на 7-й де­сяток [Bakir R. et al, 1981].

Имеется тенденция к увеличению числа больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних ко­нечностей. На Всемирном конгрессе Международного общества протезис­тов и ортопедов в 1980 г. было отме­чено, что причиной первичной ампу­тации нижних конечностей в 10 % случаев являются сосудистые пора-

жения. При сохранении имеющейся тенденции к 2020 г. эта цифра может достигнуть 45 % [Кирнус М.Л., 1987]. Если количество ампутаций, выпол­ненных в Швеции в 50-х годах, было 17 на 100 000 жителей, то в настоящее время число ампутаций приближает­ся к 50. Этому процессу способству­ют не только омоложение атероскле­роза и увеличение продолжительнос­ти жизни, но и увеличение факторов риска развития данного заболевания.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — основной клинический синдром ате-росклеротического поражения арте­рий нижних конечностей. По дан­ным многочисленных исследований, ПХ встречается у 1—5 % лиц моложе 50 лет. Распространенность ПХ зна­чительно увеличивается с возрастом, достигая 10—14 % среди людей 50— 70 лет [Dormandy J. et al., 1989; Cri-qui M.H. et al., 1992]. Частота возник­новения симптомов ПХ у первично здоровых субъектов в возрасте 40— 60 лет составляет 5—8,6 случаев на 1000 человек в год [Bowlin S.J. et al., 1994].

Этиология.Наиболее частой при­чиной бедренно-подколенных ок­клюзии является облитерирующий атеросклероз (75—80 % больных). Окклюзия артерий вследствие обли-терирующего тромбангиита наблю­дается почти у 20 % больных, в ос­новном с поражением подколенной артерии в сочетании с облитерацией

артерий голени и стопы. Посттрав­матические и постэмболические ок­клюзии наблюдаются реже. Еще более редкими причинами окклюзии под­коленной артерии являются кистоз-ная дегенерация адвентиции и врож­денные аномалии расположения ар­терии с ущемлением ее икроножной мышцей.

Кистозная дегенерация адвенти­ции вызывает сужение просвета со­суда с последующим тромбозом. Ти­пичная локализация поражения — подколенная артерия.

Синдром ущемления подколенной артерии, так называемый popliteal entrapment syndrome, наблюдается у юношей и мужчин молодого возрас­та. Аномалия заключается в том, что сухожильная часть медиальной голов­ки икроножной мышцы, располага­ясь латеральнее подколенной артерии, смещает ее медиально и вызывает компрессию артерии между мышцей и медиальным мыщелком бедра при разгибании коленного сустава.

Клиническая картинаишемии ниж­них конечностей зависит от степени нарушения кровоснабжения. Основ­ное клиническое проявление — бо­левой синдром. Выраженность боле­вого синдрома определяет 4 степени ишемии (по А.В.Покровскому — Фонтейну). При I степени боль в нижних конечностях (икроножных мышцах) появляется только при большой физической нагрузке, при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II степени ишемии боль возни­кает при ходьбе на меньшее рассто­яние. При этом важным критерием считается расстояние протяженнос­тью 200 м. Если больной может обыч­ным шагом (не медленно) пройти 200 м, не отмечая появления боли, то его состояние относится ко ПА сте­пени ишемии. Если боль при нор­мальной ходьбе возникает раньше, чем будет пройдено 200 м, — это НБ степень ишемии конечности. Если боль появляется в покое и при ходьбе до 25 м, — это IIIстепень ишемии. IV степень ишемии характеризуется

возникновением язвенно-некроти­ческих изменений тканей стопы и голени.

Боль возникает обычно внезапно при ходьбе по ровному месту и дли­тельное время не проходит. Больной вынужден остановиться, чтобы ком­пенсировать в покое ишемию мышц. При подъеме в гору или по лестнице боль возникает значительно быстрее. Кроме того, при ходьбе больные отме­чают онемение и похолодание ишеми-зированной конечности. Пациенты обращают внимание на выпадение волос и медленный рост ногтей на пальцах ног.

При осмотре важно отметить ги-потрофичность мышц нижних ко­нечностей. У половины больных на­блюдается изменение окраски кож­ных покровов, преимущественно в области стопы (цианоз, а у больных с IV степенью ишемии — отек и ги­перемия).

Диагностика.При осмотре нижних конечностей отмечают изменения окраски кожи, атрофию мышц, из­менения формы ногтей и выпадение волос. Бледность кожных покровов обусловлена недостаточным капил­лярным кровотоком спастического происхождения. При атонии капил­ляров кожные покровы приобрета­ют багрово-цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритроци­тов через стенку паретичных капил­ляров.

Пульсацию артерий нижних ко­нечностей изучают поэтапно и сим­метрично: на бедренных, подколен­ных артериях, артериях стоп. Необ­ходимо помнить, что у 6—24 % людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать. Следует срав­нивать пульсацию артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Вы­полняют аускультацию в стандарт­ных точках брюшной части аорты, подвздошных, бедренных, сонных, позвоночных, подключичных арте­рий. Обязательно определяют и срав­нивают артериальное давление на руках и ногах.

Методы инструментальной диа­гностики. Основным методом диа­гностики при поражении артерий нижних конечностей является уль­тразвуковая допплерография, кото­рая дает возможность определить наличие пульсового кровотока, арте­риальное давление и скорость крово­тока по артериям. Важным показате­лем является величина систолическо­го артериального давления на уровне лодыжки и его отношение к систо­лическому давлению на плече — ло-дыжечно-плечевой индекс (ЛГТИ) (рис. 7.1). При ишемии II степени ЛПИ составляет в среднем 0,7. При ишемии III степени ЛПИ снижается до 0,5, а при ишемии IV степени па­дает до 0,3 и ниже. Исключение со­ставляют больные с дистальными формами поражения артерий голени и стопы, у которых ЛПИ может быть высоким. Малоинформативным ЛПИ

бывает у больных сахарным диабе­том за счет выраженного медиокаль-циноза артерий среднего диаметра; у этих пациентов необходимо измерять пальцевое давление на пораженной конечности.

Метод дуплексного сканирования позволяет с большой точностью оце­нить гемодинамические изменения в пораженном сегменте дистальнее уровня окклюзии, оценить просвет и качество артериальной стенки и адекватно выбрать участок для нало­жения дистального анастомоза. Дуп­лексное сканирование дает возмож­ность оценить состояние сосудов в области бифуркации общих сонных артерий, поражение которых очень часто наблюдают у пациентов с ате-росклеротическими изменениями артерий нижних конечностей. В пос­ледующем это определяет тактику оперативного лечения.

Рис. 7Л. Методика прове­дения ультразвуковой доп-плерографии с измерени­ем сегментарного артери­ального давления.

Для оценки изменений микроцир­куляции стопы используют чрескож-ное определение напряжения кисло­рода (ТсР0₂) в первом межпальцевом промежутке, которое хорошо корре­лирует с напряжением кислорода в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроцирку­ляции в коже. В норме базальный уровень ТсР0₂ на стопе достигает 60—70 мм рт.ст. При II степени ише­мии эти значения составляют 38— 52 мм рт.ст., а при IIIстепени ише­мии ТсР0₂ на стопе ниже критичес­кого — 30 мм рт.ст. При IV степени ишемии конечности ТсР0₂ — ниже 10 мм рт.ст. (базальный уровень), что свидетельствует о тяжелой степени нарушений микроциркуляции.

Степень нарушения микроцирку­ляции в коже можно оценить и при помощи лазерной флоуметрии, ис­пользуя допплеровский эффект из­менения частоты гелий-неонового лазера при прохождении через поток форменных элементов крови. Цен­ность метода повышается при прове­дении пробы с реактивной гипере­мией и термопроб, постуральной и ортостатической проб. Полезно оце­нить индекс капиллярного кровото­ка по соотношению его на тыле сто­пы и кисти.

Основным методом топической диагностики поражений артерий ниж­них конечностей остается рентгено-контрастная ангиография (рис. 7.2). Если больному не показано опера­тивное вмешательство, ангиографию проводить не следует — достаточно применить ультразвуковые методы исследования.

Оценка состояния периферичес­ких артерий возможна как при помо­щи внутривенной ангиографии, так и с помощью чрескожной артериаль­ной ангиографии. Внутривенную ан­гиографию с цифровой обработкой изображения выполняют, вводя рен-тгеноконтрастное вещество в куби-тальную вену. Достоинствами метода является то, что не требуется пункции артерии, и возможность применения

Рис.7.2. Окклюзия поверхностной бед­ренной артерии.

в амбулаторных условиях. К недо­статкам необходимо отнести малую разрешающую способность и поэтому неудовлетворительное изображение.

Для проведения артериальной ан­гиографии используют то же обору­дование, что и при внутривенной ан­гиографии, но контрастное вещество вводят в артериальное русло. Воз­можно получение удовлетворительно­го изображения с помощью неболь­шого количества контрастного ве­щества. Для пациентов с поражением артерий нижних конечностей обяза­тельно выполнение ангиографии с контрастированием дистального со­судистого русла и применением фар-макопроб (артерии голени и стопы). Ангиография остается наиболее ин­формативным методом диагностики при планировании и выполнении ре­конструктивных операций на сосу­дах нижних конечностей.

Лечение консервативное.Больным с поражением артерий нижних ко­нечностей при I и ПА степени ише­мии показано консервативное лече­ние курсами продолжительностью 1—2 мес. Такое же лечение целесооб­разно проводить 1—2 раза в год у больных после реконструктивных сосудистых операций.

У больных с поражением артерий нижних конечностей, как правило, отмечаются гиперкоагуляция и ухуд­шение реологических свойств крови. В настоящее время большое значе­ние придается улучшению реологи­ческих свойств крови, поэтому для уменьшения риска агрегации и адге­зии тромбоцитов и эритроцитов це­лесообразно назначение ацетилсали­циловой кислоты (100 мг один раз в сутки) или тиклида (250 мг 2 раза в день), обладающих дезагрегирующи­ми свойствами. Для улучшения мик­роциркуляции применяют трентал по 400 мг (суточная доза 1200 мг). В условиях стационара для улучше­ния микроциркуляции назначают реополиглюкин из расчета 5 мл/кг внутривенно, 5—10 инфузий через день (при артериальной гипертензии следует применять осторожно).

Для лечения больных с ишемией I и ПА степени используют баротера­пию, УФ-лучи, диадинамические то­ки (токи Бернара), лазертерапию, магнитотерапию, массаж, санатор­ный режим с применением серово­дородных ванн. В комплекс консер­вативных мероприятий очень важно включить дозированную ходьбу (ки-незитерапия) с обязательным конт­ролем проходимой дистанции и еже­дневной фиксацией ее в дневнике больного.

При поражении артерий нижних конечностей обязателен отказ от ку­рения. Необходимо контролировать артериальную гипертензию и нару­шения липидного обмена и прово­дить соответствующую коррекцию.

Хирургическое лечениепоказано больным с ишемией конечности ПБ, III и IV степени.

Противопоказания к хирургическо­му лечению: инфаркт миокарда, ин­сульт, перенесенные в течение пред­шествующих 3 мес; сердечная недо­статочность III степени. Возраст и наличие сопутствующих заболева­ний не являются противопоказания­ми к операции.

Доступы к артериям при сосудис­тых реконструктивных операциях ниже пупартовой связки.Доступ к бедрен­ной артерии в бедренном треуголь­нике описан в разделе, посвященном аортоподвздошно-бедренным реконс­трукциям. Поэтому в данном разделе будут представлены доступы к арте­риям, расположенным дистальнее средней трети бедра.

Доступ к подколенной артерии вы­ше щели коленного сустава (рис. 7.3) используют в том случае, когда пред­полагается наложение дистального анастомоза при бедренно-подколен-ной реконструкции выше щели ко­ленного сустава, если, по данным рентгеноконтрастной ангиографии, имеется контрастирование подко­ленной артерии на всем протяжении.

Положение конечности: ее сгиба­ют в коленном суставе и ротируют кнаружи. Под среднюю треть бедра

Рис.7.3. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава (а, б).

Рис.7.4. Доступ к подколенной артерии ниже щели коленного сустава и началь­ным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий (а, б).

следует положить небольшой валик. При таком положении внутренняя поверхность бедра направлена к хи­рургу. Разрез кожи, подкожной клет­чатки и поверхностной фасции дли­ной 8—10 см проводят по краю сухо­жилия m.adductor magni от верхнего края внутреннего мыщелка бедра кверху. После рассечения фасции портняжную мышцу отводят меди­ально, сухожилие большой приводя­щей мышцы оттягивают кпереди, а сухожилия полумембранозной, по­лусухожильной и стройной мышц — кзади. После этого доступна обозре­нию рыхлая клетчатка надмыщелко-вой ямки Жобера, где тупым путем выделяют сосудисто-нервный пучок. Выделяют и берут на держалку под­коленную артерию. Необходимо быть осторожным, чтобы не повре­дить a.genus descendens, расположен­ную на этом уровне. Подколенную артерию мобилизуют на протяжении 3—4 см для наложения анастомоза.

Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней болъ-шеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава (рис. 7.4)

применяют при поражении прокси­мального сегмента подколенной арте­рии. Положение оперированной ко­нечности аналогично доступу к под­коленной артерии выше щели ко­ленного сустава (см. ранее). Ориен­тирами при внутреннем доступе к дистальной порции подколенной ар­терии являются медиальный край большеберцовой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кож­ный разрез длиной 10—12 см прово­дят вдоль медиального края больше­берцовой кости, отступив на 1 см кзади от него. Начало разреза распо­лагается на 1 см ниже tuberositas tibia. При рассечении кожи и подкожной клетчатки необходимо соблюдать ос­торожность, так как в проекции это­го доступа проходит большая под­кожная вена, которую можно легко повредить, а она является основным пластическим материалом для бед-ренно-подколенных и бедренно-бер­цовых реконструкций. После рассе­чения собственной фасции медиаль­ную головку икроножной мышцы от­водят медиально (нога должна быть согнута в коленном суставе), и при

этом в небольшом слое рыхлой клет­чатки становится видным больше-берцовый нерв, идущий вдоль задней стенки вен (реже одной вены), при­крывающих подколенную артерию. Артерию выделяют из сосудисто-не­рвного пучка и берут на держалку.

Для удобного наложения анасто­моза подколенную артерию выделяют на протяжении не менее 4 см. В ниж­ней трети разреза выявляется верх­немедиальный край камбаловидной мышцы, которую можно надсечь у внутреннего края большеберцовой кости и отвести кзади; тогда обнажа­ется дистальный отдел подколенной артерии в месте ее деления. Этот до­ступ также используют при выделении начальных отделов задней болыпебер­цовой и малоберцовой артерий — необходимо лишь продлить кожный разрез книзу. После рассечения соб­ственной фасции определяют зону прикрепления камбаловидной мыш­цы, на этом протяжении медиальный край камбаловидной мышцы сращен

только с собственной фасцией голе­ни. Необходимо надсечь камбало-видную мышцу с фасцией, припод­няв которую, можно проникнуть в глубокое ложе голени. Затем в прок­симальном направлении камбало-видную мышцу отсекают от больше-берцовой кости в мышечно-костной зоне прикрепления. Обнажают за­дние большеберцовые сосуды, кото­рые проходят на расстоянии 2—2,5 см от медиального края болыпеберцо­вой кости. Для обнажения малобер­цовых сосудов из этого доступа сле­дует пересечь внутреннюю часть сухо­жильной дуги икроножной мышцы. После этого можно отвести кожно-мышечный лоскут еще кзади и кна­ружи и увидеть малоберцовые сосу­ды. При выделении берцовых арте­рий следует стремиться, чтобы они были мобилизованы на протяжении не менее 3 см — это необходимо для удобного наложения анастомоза.

Доступ к передней тибиальной арте­рии в верхней трети голени (рис. 7.5). В верхней трети голени при доступе к передней тибиальной артерии вне­шними ориентирами являются пере­дняя борозда голени и передний край болыпеберцовой кости. После определения передней борозды, от­ступив на 1 см кнутри, проводят па­раллельно ей разрез длиной 7—8 см, начиная его на уровне бугристости болыпеберцовой кости. После рас­сечения кожи и подкожной клетчат­ки определяют промежуток между mm.tibialis anterior и extensor digito-rum longus и разводят их. Передняя болынеберцовая артерия находится под m.extensor digitorum longus вбли­зи малоберцовой кости. Для удобства наложения анастомоза необходимо также выделить артерию на протяже­нии 4 см.

Доступ к задней болъшеберцовой ар­терии на уровне нижней трети голени (рис. 7.6). Задняя болыпеберцовая артерия проходит на этом уровне сравнительно неглубоко между боль-шеберцовой костью и внутренним краем ахиллова сухожилия на протя-

Рис. 7.6. Доступ к задней большеберцовой артерии на уровне нижней трети голени (а, б).

жении 8—9 см выше лодыжки. По­верхностное их расположение зависит от уровня перехода камбаловидной мышцы в сухожилие, отделяющего сосудисто-нервный пучок, который окажется покрытым только фасци-альным листком или мышцей. К за­дней большеберцовой артерии воз­можны два доступа — выше лодыжки и позади нее.

При доступе выше лодыжки разрез следует проводить на границе задней и средней трети промежутка между большеберцовой костью и ахилло­вым сухожилием. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой на по­ложение сосудисто-нервного пучка может указывать большеберцовый нерв (желтая полоска под фасцией вблизи внутреннего края ахиллова сухожилия). У края кости проходит сухожилие длинного сгибателя паль­цев. Фасцию следует рассечь вдоль нерва, после чего выделяют артерию.

При доступе к задней большебер­цовой артерии на уровне лодыжки разрез длиной 4—5 см выполняют на 1 см кзади от лодыжки. После рассе­чения кожи и удерживающей связки легко выделить артерию.

Доступ к малоберцовой артерии (рис. 7.7). Малоберцовую артерию в ее проксимальной части обнажают через медиальный разрез в верхней

трети голени с частичным рассече­нием камбаловидной мышцы. При шунтировании доступ к средней час­ти артерии осуществляют через раз­рез длиной 8—10 см по латеральной поверхности голени в промежутке между длинной и короткой малобер­цовыми и камбаловидной мышцей. Последнюю смещают кзади и обна­руживают длинный сгибатель боль­шого пальца, который острым путем отделяют от малоберцовых мышц.

Рис. 7.7. Доступ к малоберцовой артерии (а, б).

В глубине раны обнаруживают а.ре-rоnеа. В нижней трети голени от ма­лоберцовой артерии обычно отходят rami communicans к ветвям больше-берцовых артерий. Эти ветви следует сохранить.

Доступ к артерии тыла стопы (рис. 7.8). Для кожного разреза поль­зуются проекционной линией или положением сухожилия m. extensor hallucis longus, позволяющим опре­делить ход сосудисто-нервного пуч­ка. Можно различать верхний (над-лодыжковый), средний (лодыжко-вый) и нижний (подлодыжковый) доступы к тыльной артерии стопы.

При верхнем доступе к тыльной артерии стопы разрез длиной 5—6 см производят над медиальной лодыж­кой тотчас кнаружи от сухожилия m.tibialis anterior. Собственную фас­цию рассекают в промежутке между сухожилиями mm.tibialis anterior и extensor hallucis longus. При разведе­нии сухожилий на болыпеберцовой кости в небольшом слое клетчатки видны тыльная артерия стопы и глу­бокий малоберцовый нерв.

При доступе к тыльной артерии на уровне внутренней лодыжки разрез длиной 4—5 см ведут вдоль проме­жутка между сухожилиями передней болыпеберцовой мышцы и разгиба-

Рис.7.8. Доступ к артерии тыла стопы (а, б).

телем большого пальца. Артерия на этом уровне лежит под сухожилием длинного разгибателя большого паль­ца, которое можно отвести кнаружи.

При доступе к тыльной артерии ниже лодыжки кожный разрез дли­ной 4—5 см проводят кнаружи от су­хожилия m.extensor hallucis longus. Артерия проходит над головкой та­ранной кости, ладьевидной и сред­ней клиновидной кости и окружена сухожилиями длинного разгибателя большого пальца (изнутри), длинно­го разгибателя пальцев (проксималь­но) и коротким разгибателем боль­шого пальца (дистально). На этом уровне артерию легко выделить, так как она лежит поверхностно.

Пластический материал при ре­конструктивных операциях на арте­риях нижних конечностей ниже уровня пупартовой связки. При шунтирую­щих операциях на нижних конечнос­тях ниже уровня пупартовой связки в качестве пластического материала применяют как аутовенозный транс­плантат, так и аллотрансплантаты. Предпочтение отдают аутовенозному трансплантату, в качестве которого используют большую подкожную ве­ну. Известно две методики ее приме­нения: забор вены с ее реверсией и использование вены на месте (in situ) с разрушением клапанов специ­альным инструментом.

Подготовка реверсируемой аутове-ны. Забор большой подкожной вены производят через отдельные кожные разрезы (2—4) по медиальной повер­хности бедра с сохранением неболь­ших (до 1—2 см) кожных перемычек. При заборе вены необходимо пра­вильно определить длину трансплан­тата. Следует аккуратно лигировать боковые ветви вены, не допуская их отрыва, который может привести к продольному надрыву основного ствола. После лигирования и пересе­чения боковых веток большую под­кожную вену пересекают в верхней трети бедра, проксимальный конец прошивают и лигируют. Аналогич­ную манипуляцию выполняют с дис-

Рис. 7.9. Использование большой подкожной вены по методике in situ (этапы операции).

тальной частью большой подкожной вены на уровне верхней трети голе­ни, лигируя дистальный конец вены. Иссеченную вену погружают в лоток с изотоническим раствором натрия хлорида, куда предварительно введе­но 5000 ЕД гепарина. В дистальный конец вены вводят тупую канюлю на шприце. Вену сначала промывают, затем подвергают гидравлической дилатации, одновременно проверяя герметичность перевязанных ветвей. Имеющиеся дефекты ушивают мо-нофиламентной нитью 6/0 и 7/0. Ве­ну реверсируют и размещают при выполнении шунтирования таким

образом, что с дистальным концом вены формируют проксимальный анастомоз, а с проксимальным кон­цом вены — дистальный.

Использование большой подкожной вены in situ (рис. 7.9). Данная методи­ка имеет свои преимущества при большой длине трансплантата: про­исходит лучшая адаптация дисталь-ного конца вены к более мелкому диаметру соответствующего уровня артерий и сохраняется кровоснабже­ние венозной стенки. При методике in situ сначала формируют прокси­мальный анастомоз с проходимым сегментом артерии, после наложения

13-4886

анастомоза пускают кровоток и от­мечают пульсацию до первого веноз­ного клапана. Затем выделяют сег­мент большой подкожной вены на уровне предполагаемого дистально-го анастомоза, вену пересекают, дистальный конец вены лигируют. В проксимальный конец в краниаль­ном направлении вводят инструмент для разрушения клапанов до уровня проксимального анастомоза. Затем тракцией клапанотома к стопе на пульсирующем кровотоке разрушают клапаны. Данную манипуляцию вы­полняют несколько раз с вращением инструмента по оси до получения пульсирующего кровотока на дис-тальном конце вены, после чего фор­мируют дистальный анастомоз. При пуске кровотока выраженное систо-лодиастолическое дрожание по ходу трансплантата позволяет определить крупные венозные ветки, которые лигируют через единичные неболь­шие кожные разрезы.

Гомотрансплантаты и аллотранс-плантаты используют при рассып­ном типе большой подкожной вены, при ее облитерации и повторных ре­конструкциях, когда отсутствует ау-томатериал.

При реконструкциях ниже пупар­товой связки применяют аллопротезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ), которые по своим свойствам лишь незначительно уступают аутовене. Существуют конические протезы с армированными участками для при­менения в области коленного суста­ва, а также протезы из ПТФЭ малого диаметра (до 4 мм), применяемые в подколенно-берцовой области.

В ситуации, когда невозможно ис­пользовать аутовену или протез из ПТФЭ, применяют гомоартериаль-ный трансплантат, который уступает вышеуказанным трансплантатам, но тем не менее дает возможность выпол­нить реконструктивную операцию и спасти конечность от ампутации.

При бедренно-подколенном шун­тировании выше щели коленного сустава используют линейный протез из дакрона диаметром 7—8 мм.

Наиболее важные моменты при бедренно-подколенно-берцовых ре­конструкциях:

• избегать эндартерэктомии из подколенной и берцовых артерий;

• реконструкцию начинать с фор­мирования дистального анастомоза;

• дистальный анастомоз форми­ровать по типу конец в бок.

Бедренно-подколенное шунтирова­ние выше щели коленного сустава(рис. 7.10) выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии в устье, в гунтеровом (приводящем) канале и на всем протяжении при со­хранной проходимости подколенной артерии после выделения бифурка­ции общей бедренной артерии и под­коленной артерии в месте выхода из гунтерова канала, а также забора и приготовления большой подкожной вены. Сначала формируют дисталь­ный анастомоз по типу конец в бок реверсированной аутовеной с подко­ленной артерией непрерывным об-вивным швом монофиламентной ни­тью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза — более 15 мм. Затем трансплантат про­водят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и фор­мируют проксимальный анастомоз. Существует два варианта формиро­вания проксимального анастомоза: 1) при сохранной проходимости по­верхностной бедренной артерии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплантата в бок общей бедренной артерии с перехо­дом на начальный отдел поверхност­ной бедренной артерии; 2) при ок­клюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье ар­терию отсекают, дистальный конец ее перевязывают с прошиванием, а раз­рез от устья продлевают на 1,5—2 см по передней стенке общей бедрен­ной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артери­ей. Проксимальный анастомоз фор­мируют монофиламентной нитью 5/0. При бедренно-подколенной ре­конструкции выше щели коленного сустава в качестве пластического ма-

териала предпочтение отдают синте­тическому протезу из ПТФЭ или дакрона.

Бедренно-подколенное шунтирова­ние ниже щели коленного сустава(рис. 7.11) выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии с одновременной окклюзией прокси­мального отдела подколенной арте­рии. Дистальный анастомоз форми­руют с подколенной артерией ниже щели коленного сустава по типу ко­нец в бок монофиламентной нитью 6/0. Длина анастомоза больше 10 мм. Затем трансплантат проводят на верх­нюю треть бедра. На уровне колен­ного сустава предпочтительнее про­вести его по ходу сосудисто-нервно­го пучка, чтобы избежать большого отклонения оси трансплантата по от­ношению к артерии. На бедре воз­можно подкожное проведение транс­плантата. Проксимальный анастомоз формируют аналогично описанной выше методике при бедренно-подко-ленном шунтировании выше щели коленного сустава. При бедренно-подколенной реконструкции ниже щели коленного сустава в качестве пластического материала можно ис­пользовать аутовену, как реверсиро­ванную, так и по методике in situ, или армированный протез из ПТФЭ.

Бедренно-тибиальное шунтирова­ние(при условии, что берцовые ар­терии проходимы в верхней трети го­лени) (рис. 7.12). Данную реконс­трукцию выполняют при окклюзии подколенной артерии на всем протя­жении с одновременными изменени­ями в поверхностной бедренной ар­терии. В этой ситуации предпочти­тельнее наложение дистального ана­стомоза в тибиоперонеальный ствол по типу конец в бок непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0. В связи с тем что уровень дистального анастомоза значительно ниже щели коленного сустава, транс­плантат можно провести подкожно, при этом угол между артерией и трансплантатом не будет слишком большим. Проксимальный анасто-

Рис. 7.10.Бедренно-подколенное шунти­рование выше щели коленного сустава.

Рис. 7.11.Бедренно-подколенное шун­тирование ниже щели коленного сустава.

моз формируют с общей бедренной артерией аналогично методике, опи­санной выше (см. Бедренно-подколен­ное шунтирование выше щели коленно­го сустава). Даже при сохраненной проходимости поверхностной бед­ренной артерии до уровня гунтерова (приводящего) канала не рекоменду­ется формировать анастомоз с дан­ной артерией, так как она часто по­ражена атеросклеротическим про­цессом.

В качестве пластического матери­ала при бедренно-берцовых реконс­трукциях предпочтение отдают ис­пользованию аутовены по методике in situ. При отсутствии аутопласти-

13*

Рис. 7.12.Бедренно-заднетибиальное шунтирование.

Рис. 7.13.Бедренно-переднетибиальное шунтирование.

ческого материала можно применять армированный тонкостенный протез из ПТФЭ конической формы диа­метром 7—5 мм.

При окклюзии тибиоперонеально-го ствола и сохранной проходимости начальных отделов берцовых артерий выполняют бедренно-заднебольше-берцовое шунтирование. Техника операции не отличается от описан­ной выше с дистальным анастомозом с тибиоперонеальным стволом.

При проходимости лишь передней тибиальной артерии выполняют бед-ренно-переднебольшеберцовое шун­тирование (рис. 7.13). Следует выде­лить переднюю тибиальную артерию в верхней трети голени и выполнить медиальный доступ к трифуркации подколенной артерии. Через эти до-

ступы удобно сформировать отверс­тие в межкостной мембране для про­ведения трансплантата. Дистальный анастомоз формируется с передней тибиальной артерией по типу конец в бок непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0. После наложения дистального анастомоза реверсированную аутовену выводят через заранее образованное отверс­тие в межкостной мембране на меди­альную поверхность голени и далее подкожно по медиальной поверхнос­ти нижней конечности проводят на верхнюю треть бедра, где формируют проксимальный анастомоз по опи­санной выше методике. При реконс­трукции с использованием вены по методике in situ после формирования проксимального анастомоза и разру­шения клапанов в стволе большой подкожной вены дистальный моби­лизованный конец вены через меж­костную мембрану проводят на лате­ральную поверхность голени и фор­мируют дистальный анастомоз с пе­редней тибиальной артерией. При ре­конструкции передней тибиальной артерии проведение трансплантата по латеральной поверхности области коленного сустава и бедра также воз­можно, но нежелательно.

Ранний послеоперационный период. Все раны после операции активно дренируют на протяжении суток. Не­обходимо проводить наблюдение за пульсацией трансплантата и перифе­рических артерий, если после опера­ции на них появилась пульсация. При невозможности определить пульса­цию пальпаторно используют ультра­звуковое допплеровское исследова­ние. При развитии тромбоза транс­плантата показано экстренное опе­ративное вмешательство, направлен­ное на выявление и устранение причин тромбоза. При раннем пос­леоперационном тромбозе показано выполнение интраоперационной ан­гиографии, которая дает возмож­ность увидеть тактические и техни­ческие ошибки первичной реконс­трукции.

Причиной раннего послеопераци­онного тромбоза у больных после реконструктивной операции ниже уровня паховой складки могут быть нестабильная гемодинамика (тен­денция к гипотонии) и гиперкоагу­ляция. Поэтому больные после таких реконструктивных операций первые сутки должны находиться в отделе­нии интенсивной терапии, где им проводят круглосуточный монито­ринг центральной гемодинамики и через каждые 3—6 ч определяют уро­вень гемоглобина и показатель гема-токрита. Всем больным рекомендова­но поддерживать уровень гемоглоби­на в пределах 110 г/л и гематокрита ниже 35 ед. Этих показателей удается придерживаться в случае использо­вания аутокрови, взятой у больного в объеме 350—400 мл за сутки до опе­рации.

Больные в раннем послеопераци­онном периоде должны получать дезагреганты и реологические раство­ры. У пациентов с нарушениями лим-фовенозного дренирования и при ре­конструкции артерий голени показано назначение прямых антикоагулян­тов. Гепарин вводят через инфузомат в суточной дозе 20 000—25 000 ЕД под контролем времени свертывания крови (не менее 15 мин) в течение 3—5 сут с последующим переводом пациента на подкожное введение в течение 7 дней.

Перед выпиской пациента оцени­вают дистанцию безболевой ходьбы (тредмил-тест) и определяют ЛПИ. На амбулаторном этапе лечения после реконструктивных операций боль­ным рекомендуют постоянно прини­мать ацетилсалициловую кислоту по 100 мг в день постоянно (если нет за­болеваний желудка), 2—3 раза в год проходить 1—2-месячные курсы ле­чения таблетированными препарата­ми в сочетании с физиотерапевти­ческим лечением.

После сосудистых операций боль­ные нетрудоспособны в течение 1 — 3 мес. Летальность при реконструк­тивных операциях на артериях ниж-

них конечностей составляет менее 1 %, причина летальных исходов — в основном осложнения ИБС.

Проходимость сосудов через год после операции представлена в табл. 7.1.

Как видно из табл. 7.1, на прохо­димость реконструированных сосу­дов влияет как уровень наложения дистального анастомоза, так и ис­пользуемый пластический материал.

Благоприятный прогноз течения окклюзирующего процесса в артериях нижних конечностей сомнителен, так как без адекватного лечения прогрес-сирование ишемии приводит к ампу­тации нижней конечности. Таким образом, при выявлении окклюзии магистральных артерий конечности показано комплексное лечение, соот­ветствующее степени ишемии конеч­ности.

Проводимое лечение должно быть ориентировано не только на сохра­нение конечности, но и на сохране­ние и улучшение качества жизни па­циента.