Диагностика парапротезной инфекции

При диагностике ППИ прежде всего приходится отвечать на следующие вопросы, влияющие на лечебную тактику и прогноз заболевания:

• инфекционным или асептичес­ким является воспалительный про­цесс;

• имеется ли связь гнойного про­цесса с зоной сосудистого протеза и какова распространенность гнойно­го процесса по протезу, вовлечены ли анастомозы в гнойный процесс;

• сохранена ли функция протеза и насколько адекватно восстановлено кровообращение в конечности;

• каково состояние окружающих протез тканей;

• имеются ли эндоваскулярное инфицирование и бактериемия.

Несмотря на кажущуюся простоту, диагноз ППИпочти всегда неод­нозначен. В ранние сроки после им­плантации приходится дифференци­ровать ППИ от поверхностного на­гноения раны, парапротезной гемато­мы и скопления серозной жидкости, лимфореи. В позднем послеопераци­онном периоде под маской гнойного осложнения иногда может протекать острая или хроническая реакция от­торжения имплантата (так называе­мый агрессивный гранулематоз, или псевдоинфекция) или специфичес­кая иммунная реакция организма на ксеноматериал, продукты его дегра­дации в тканях. Как правило, во всех этих случаях присутствуют класси­ческие клинические признаки вос­паления (dolor, color, rubor, tumor et functio laesa) либо свищ с интактным гноеподобным отделяемым. Выявле­ние в тканях или экссудате, получен­ном из зоны имплантата микроорга­низмов, дает формальный повод для установления диагноза ППИ.

В значительном числе случаев первым или единственным проявле­нием инфекции становятся общие или местные осложнения.

Согласно результатам согласи­тельной конференции в Чикаго, ко­торые в последние годы находят все более широкое признание в нашей стране, в качестве основных диа­гностических критериев сепсиса приняты следующие симптомы: син­дром системной воспалительной ре­акции (температура тела свыше 38 °С или ниже 36 °С, тахикардия более 90 в 1 мин, лейкоцитоз более 12 • 10⁹/л, лейкопения менее 4 • 10⁹/л или сдвиг формулы крови влево (>10 % палоч-коядерных нейтрофилов) на фоне выявленного очага инфекции.

Таким образом, наличие очага ППИ в сочетании с соответствующи­ми общими проявлениями позволяет установить диагноз сепсиса у значи­тельной части больных с гнойными осложнениями после ангиохирурги-ческих операций.

Другим характерным признаком ППИ является нарушение функции эндопротеза, связанное с поражени­ем окружающих имплантат тканей хроническим инфекционным про­цессом. Наиболее грозное осложне­ние ППИ — кровотечение из зоны анастомозов на фоне ложной анев­ризмы или формирование аортоки-шечной фистулы. Ранняя диагностика этих состояний крайне затруднена, а летальность при аортокишечных свищах приближается к 100 %.

Бактериологическое исследованиетрадиционно считается основным для установления диагноза ППИ. Следу­ет, однако, учитывать, что, с одной стороны, частота ложноположитель-ных результатов достигает 5—7 %, а с другой — высеваемость низковиру­лентных штаммов стафилококка при использовании стандартных методик не превышает 70 %, особенно при отсутствии явлений острого воспале­ния (рис. 6.70). В наших наблюдени­ях в 13,2 % случаев, несмотря на на­личие явных клинических признаков нагноения, роста микрофлоры на

стандартных питательных средах не было обнаружено.

Повысить частоту обнаружения микроорганизмов при ППИ удается путем использования in vitro ультра­звуковой кавитации материала перед высеванием на питательную среду [Padberg E.T.Jr., 1992]. При этом про­исходят разрушение гликокаликса и дезинтеграция колоний микроорга­низмов.

Лабораторные данные.Данные ла­бораторных методов исследования играют второстепенную роль в диа­гностике ППИ из-за их низкой спе­цифичности. При клиническом ана­лизе крови лейкоцитоз свыше 10 • 10⁹/л наблюдался у 46,2 % боль­ных, коррелируя в первую очередь с выраженностью клинической кар­тины острого воспаления. Лейкоци­тарный индекс интоксикации и ин­декс сдвига формулы нейтрофилов у больных с поверхностным инфи­цированием ран и инфицированием трансплантатов также не различа­ются.

До настоящего времени не разра­ботаны информативные специфич­ные иммунологические тесты для диагностики ППИ. Изучение мест­ного иммунитета в клинических ус­ловиях затруднено в связи со слож­ностью забора материала, однако ре­зультаты экспериментальных иссле­дований и интраоперационные дан­ные не позволяют выявить достовер­ных признаков специфичной иммун­ной реакции при развитии ППИ.

Ультразвуковые методы исследова­ния.Наиболее распространенным не-инвазивным методом оценки струк­турных изменений в тканях на сегод­няшний день является ультрасоно-графия. Метод позволяет с высокой степенью достоверности обнаружить гипоэхогенные зоны, выявить и оце­нить изменения структуры перипро-тезных тканей, провести первичную дифференциальную диагностику по­слеоперационных гематом, скопле­ний серозной жидкости и нагноения. Наличие в зоне протеза участка по-

Рис. 6.71.Гипоэхогенное образование (абсцесс) вок­руг проходимого бедрен-но-подколенного протеза.

ниженнои эхоплотности, окружен­ного зоной инфильтрации тканей, служит достаточным основанием для предположения диагноза ППИ. Об­наружение пузырьков газа более чем через 3 нед после операции еще более повышает достоверность исследова­ния. Наиболее эффективным являет­ся сочетание ультрасонографических находок с результатами микробиоло­гического и цитологического иссле­дования пунктата, полученного под контролем УЗИ. В то же время в ран­ние сроки после операции обнару­живаемые при УЗИ гипоэхогенные скопления в зоне протеза могут быть обусловлены гематомой, что не­сколько снижает специфичность ис­следования.

Ультразвуковое сканирование мяг­ких тканей в сочетании с дуплекс­ным сканированием позволяет полу­чить максимум информации о состо­янии и функции протеза, наличии перипротезных скоплений жидкос­ти, формировании ложных аневризм анастомозов (рис. 6.71).

Рентгенологические методы иссле­дования.При наличии гнойных сви­щей весьма информативным методом исследования является фистулогра-фия с водорастворимыми контраст­ными препаратами. Распростране­ние контрастного вещества по ходу протеза является достоверным при­знаком вовлечения этой зоны в гной-

ный процесс (рис. 6.72). В то же вре­мя отсутствие контрастирования то­го или иного участка протеза не яв­ляется поводом для исключения диа­гноза ППИ. В ряде случаев при фистулографии удается выявить и другие состояния, сопровождающие парапротезную инфекцию. Так, на­пример, у больной, перенесшей про­тезирование брахиоцефального ство­ла по поводу злокачественной хемо-дектомы, по данным рентгеноконт-растной фистулографии был диа­гностирован бронхиальный свищ, не связанный с протезом.

Рис.6.72. Распространение контрастного вещества вдоль аортобифеморального протеза при фистулографии.

Рентгеноконтрастная фистулогра-фия является достаточно надежным методом дифференциальной диагнос­тики ППИ с поверхностными форма­ми нагноения послеоперационной раны и лигатурными свищами.

На сегодняшний день одним из наиболее информативных методов диагностики ППИявляется компью­терная томография. Достоверные КТ-признаки инфекции — инфиль-тративные изменения окружающих тканей, скопление жидкости и газа вокруг протеза. Наличие пузырьков газа в просвете тромбированного протеза с высокой достоверностью позволяет установить диагноз ин­фекции. Следует, однако, отметить, что эти симптомы представляют диа­гностическую ценность лишь в поз­дние сроки после операции, так как в ранние сроки после нее небольшие скопления жидкости вокруг имплан-тата определяются и при неослож-ненном течении.

Спиральная компьютерная томо­графия с внутривенным болюсным контрастированием позволяет оце­нить проходимость протеза, наличие пристеночных тромбов. В паренхи­матозной фазе контрастирования повышенное накопление контраст­ного вещества в перипротезных тка-

Рис. 6.73.Парапротезное скопление жидкости с пузырьком газа в области проксимального анастомоза после аорто-бифеморального шунтирования.

нях позволяет более четко диффе­ренцировать скопление жидкости и инфильтративные изменения тканей (рис. 6.73).

Спиральная компьютерная томог­рафия также имеет большую цен­ность для определения состояния протеза — его анатомической лока­лизации, а также изменений, разви­вающихся вследствие ППИ, напри­мер ложной аневризмы анастомозов и тромбоза шунта.

Радионуклидные методы исследо­вания.Радиоизотопная сцинтигра-фия, традиционно используемая для обнаружения очагов воспаления, зна­чительно превосходит по чувстви­тельности другие методы исследова­ния. В то же время специфичность сканирования с наиболее часто ис­пользуемыми изотопами (99Тс, ¹¹¹In, ⁶⁷Ga и др.) по отношению к вялоте­кущему гнойному процессу невели­ка — около 40 %. Повышенное накоп­ление радиофармпрепарата (РФП) от­мечается при таких состояниях, как консолидирующиеся переломы, опу­холи и различные варианты асепти­ческого воспаления. После эндопро-тезирования тазобедренного сустава небольшое повышение накопления РФПпроисходит в течение 1—2 лет при неосложненном течении.

С конца 70-х годов для обнаруже­ния очагов инфекции и дифферен­циальной диагностики хронического гнойного процесса и неинфекцион­ного воспаления все шире использу­ют аутологичные лейкоциты больно­го, меченные радиоизотопами. В на­стоящее время для этой цели наиболее часто применяют ¹¹¹In и ⁹⁹Тс, облада­ющие сходной фармакодинамикой и сравнимыми диагностическими по­казателями. Сцинтиграфия с мече­ными лейкоцитами является одним из наиболее информативных мето­дов диагностики ППИ.

Методика включает ряд последо­вательных этапов:

• забор крови из периферической вены;

• выделение аутолейкоцитов боль­ного, определение их числа и жизне­способности;

• приготовление препарата 99mTc_ НМРАО;

• мечение лейкоцитов;

• внутривенное введение культуры меченых лейкоцитов;

• сцинтиграфическое полипози­ционное исследование через 1, 3 и при необходимости через 6—12—24 ч после введения.

При оценке сцинтиграмм считают, что картина, полученная в течение первого часа, отражает сосудистую фазу распределения РФП.Участки повышенного накопления препарата вне проекции крупных сосудов, пе­чени, почек, селезенки и мочевого пузыря принято считать соответству­ющими очагам острого воспаления (рис. 6.74).

Через 3—4 ч после введения нор­мальное распределение меченых ау­толейкоцитов соответствует проек­ции почек, мочевого пузыря и костей скелета. Выявление в этот период участков повышенного накопления РФП вне зон нормального распреде­ления соответствует очагам хрони­ческого воспаления.

В качестве критериев диагноза ис­пользуют визуальную оценку сцинти­грамм, кривые распределения радио­фармпрепарата по времени, а также количественную оценку степени на­копления изотопа в тканях в процен­тах по отношению к симметричному участку тела.

Метод обладает чрезвычайно вы­сокой чувствительностью (90—98 %), однако его специфичность не так вы­сока (60—70%). Ложноположитель-ные результаты наблюдаются главным образом в ранние сроки после опе­рации при наличии парапротезной гематомы, активных регенераторных процессах в окружающих тканях, а также при различных вариантах асептического воспаления (реакции отторжения имплантата). В нашей стране использование этой методики долгое время было ограничено от-

Рис. 6.74.Сцинтиграмма больного через 3 ч после введения аутолейкоцитов, ме­ченных ^99mТс. Отмечается повышенное накопление радиофармпрепарата в об­ласти подвздошно-бедренного протеза.

сутствием доступного препарата НМРАО и высокой стоимостью ком­мерческого препарата ceretec (фир­мы "Amersham plc".). Однако в пос­ледние годы в ГНЦ "Институт био­физики" разработан отечественный препарат теоксим, по своим фарма-кокинетическим параметрам не усту­пающий зарубежному аналогу. Та­ким образом, открываются новые возможности для работы в этом на­правлении.

Цитологическое исследованиеот­деляемого из зоны протеза позволяет уточнить характер воспалительного процесса. Преобладание в материале нейтрофильных лейкоцитов может свидетельствовать об остром инфек­ционном характере процессов, в то время как наличие макрофагов, лим­фоцитов и многоядерных клеток бо­лее характерно для асептических или хронических форм воспаления.

Таким образом, диагноз параэндо-протезной инфекции в ряде случаев устанавливается на основании комп­лекса критериев и требует от лечаще­го врача большой ответственности и клинического мышления.