Окклюзионные поражения артерий стопы
Изолированное поражение артерий нижних конечностей встречается значительно реже, чем поражение поверхностной бедренной артерии и артерий голени. При изолированной окклюзии артерий стопы не возникает угрозы потери конечности, при неэффективности лечения у пациента встает вопрос об ампутации пальца или пальцев стопы, в худшем случае речь может идти о трансмета-тарзальной резекции стопы.
Этиология.Причинами изолированной окклюзии артерий стопы чаще всего бывают диабетическая мик-роангиопатия с поражением артерий стопы и облитерирующий тромбан-гиит, который характеризуется поражением дистальных отделов артериального русла. Значительно реже
причиной изолированной окклюзии артерий стопы является облитерирующий атеросклероз, а также эмболическая окклюзия артерии стопы.
Клиническая картина.Изолированная окклюзия артерий стопы длительное время может не проявляться, отмечаются лишь ощущение дискомфорта в своде стопы при длительной ходьбе и ощущение парестезии в ее акральных отделах. Пациенты с изолированной окклюзией артерий стопы обращаются к хирургу в случае появления постоянной боли в стопе или трофических нарушений на пальцах стопы.
При осмотре больного проводят пальпацию магистральных артерий в стандартных точках, при которой выявляется сохранная пульсация да-
же позади медиальной лодыжки на дистальной порции задней больше -берцовой артерии.
Критическая ишемия стопы, связанная с изолированной окклюзией артерий стопы, также проявляется болью в покое либо язвенно-некротическими изменениями в акраль-ных отделах стопы (рис. 7.21).
Диагностика.Диагностические мероприятия выполняют в последовательности, принятой при обследовании больных с сосудистой патологией. Из физикальных методов обследования важное значение приобретает аускультация аортоподвздош-ного сегмента, в котором атероскле-ротические изменения могут стать источником эмболии в артерии стопы. Из этих же соображений очень важно провести обследование сердца с учетом возможной эмболии в артерии стопы.
Из инструментальных методов исследования регионарной гемодинамики предпочтение отдают ультразвуковым методам. Дуплексное сканирование с его возможностями увидеть в системе В-сканирования артерии стопы и определить место окклюзии заменяет ангиографию. С учетом наличия проходимых артерий голени лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) показывает значения нормы, поэтому у больных данной группы необходимо измерять артериальное давление на 1 пальце стопы. При пальцевом артериальном давлении ниже 30 мм рт.ст. выявляется клиническая картина критической ишемии дистального отдела стопы, проявляющаяся болями покоя в пальцах и акральными некрозами.
Оценить степень нарушения микроциркуляции при изолированной окклюзии артерий стопы удается с помощью транскутанного напряжения кислорода (ТсР02) на стопе с наложением датчика в первом межпальцевом промежутке. Напряжение кислорода на стопе ниже 30 мм рт.ст. также соответствует клинической картине критической ишемии.
Рис. 7.21.Сухая гангрена пальцев на фоне эмболии артерии стопы.
Таким образом, комплексное ультразвуковое обследование и ТсР02 дают представление о тяжести ишемии стопы и определяют тактику лечения пациентов. Ангиографию проводят в случаях, когда комплексное ультразвуковое исследование не дает четкой информации о распространенности поражения и у пациента имеется критическая ишемия стопы. В таких случаях следует выполнять дистальную ангиографию с проведением катетера до уровня подколенной артерии.
Лечениепациентов с изолированной окклюзией артерий стопы носит, как правило, консервативный характер. Лечение должно быть комплексным. У пациентов с сахарным диабетом необходимо начинать лечение с коррекции сахара крови и метаболических нарушений, связанных с основным заболеванием. При облите-рирующем тромбангиите необходимо оценить активность основного заболевания при помощи показателей гуморального иммунитета (циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgM). При доказанной активности проводят противовоспалительную пульс-терапию (депо-пред-низолоны и цитостатики). У больных
14*
Дата добавления: 2014-12-05; просмотров: 934;