Заболевание гипоталамо-гипофизарной системы.

5.3.1. Гипопитуитаризм. Шифр МКБ-Х: Е 23.0

1. Определение: Гипопитутаризм – эндокринное заболевание, обусловленное частичной или полной недостаточностью секреции гормонов гипофиза

2. Классификация:

а. Пангипопитуитаризм - недостаточность секреции всех гормонов гипофиза;

б. Парциальный гипопитуитаризм – недостаточность секреции нескольких гормонов;

в. Селективный гипопитуитаризм - недостаточность секреции одного гормона.

3. Этиология гипопитуитаризма:

Заболевание гипофиза

- Патология сосудов (инфаркт гипофиза, аневризма сонной артерии, ангиопатия)

- Инфекции

- Гранулематозы (гистиоцитоз Х, туберкулез, саркоидоз)

- Аутоимунный лимфоцитарный гипофизит

- Облучение головы

- Гемохроматоз

- Опухоли (селярные, супраселярные, пинеаломы): Краниофарингиома (наиболее часто); Герминома; Глиома/астроцитома; Аденома гипофиза

- Гипоплазия или аплазия гипофиза

- Генетические (аненцефалия, отсутствие закладки гипофиза, др.) или идиопатические причины нарушения структуры, или синтеза, или секреции гормонов.

Заболевание гипоталамуса:Новообразования; Гранулематозы; Врожденные аномалии гипоталамуса; Генетический или идиопатический дефицит рилизинг -гормонов; Черепно-мозговая травма; Облучение головы

4. Клинические критерии диагностики гипопитуитаризма:

При пангипопитуитаризме: симптоматика, которая обусловлена дефицитом всех тропных гормонов гипофиза со снижением функции соответственных эндокринных желез;

- Астения; Адинамия; Апатия;

- Гипотермия; Брадикардия; Гипотония

- Задержка роста и снижение массы тела;

- Истончение и сухость кожи; Снижение секреции сальных и потовых желез;

- Атрофия мышц; Депигментация сосков; Потеря аксилярного оволосения;

- Задержка роста и полового развития и нарушение половой функции;

При селективном или парциальном пангипопитуитариме: симптоматика, которая обусловлена дефицитом, соответственно, одного или нескольких тропных гормонов гипофиза со снижением функции соответствующих эндокринных желез.

В случае краниофарингеомы:

- Гипертензионно-гидроцефальный синдром: головная боль, рвота.

- Хиазмальный синдром (визуальные расстройства)

- Несахарный диабет

- Парциальный или тотальный гипопитуитаризм

- Задержка роста; Психоэмоциональные нарушения.

Новорожденные:

- При рождении длина и масса тела нормальные

- Признаки микрогенитализма, который у мальчиков проявляется микропенией

- Желтизна кожи

- Проявления гипогликемии (беспокойство, бледность, и т.п.)

- Гипоплазия зрительного нерва, бледность диска, нистагм как проявления гипопитуитаризма

Дети младшего и старшего возраста:

- Задержка темпов роста, задержка созревания скелета, в т.ч. развития зубов

- Прибавка массы тела пропорциональна росту. Характерно туловищное ожирение

- Черепно-лицевая дисморфия (нормальная окружность головы, маленькое лицо,

выпуклый лоб)

- Задержка наступления или отсутствие пубертата, микрогениталия

- Гипоплазия зрительного нерва, которая не была выявлена после рождения, со снижением остроты зрения, полей зрения, отек соска, атрофия зрительного нерва.

- Аносмия у пациентов с задержкой пубертата как признака с-ма Каллмана

5. Параклинические критерии диагностики гипопитуитаризма:

- МРТ или КТ головного мозга (ГМ) с исследованием участка турецкого седла, при необходимости с контрастированием.

- Рентгенограмма черепа в 2-х проекциях.

- УЗИ органов малого таза у девочек, яичек у мальчиков: гипоплазия половых желез

- Рентгенография кистей с лучезапястными суставами: отставание костного возраста на 2 и больше года

- УЗИ щитовидной железы (при необходимости): гипоплазия.

- Гормональные показатели, которые снижены:

- АКТГ (при возможности определения), кортизол в крови утром или свободный

кортизол в суточной моче;

- ТТГ (может быть нормальным), Т4;

- ЛГ, ФСГ, тестостерон у мальчиков, эстрадиол у девочек в пубертатном возрасте

- Пролактин (ПРЛ); СТГ - базальный уровень, ночной пик, пробы.

- Стимуляционные пробы:

3) Глюкозо-толерантный тест (1,75 г сухой глюкозы/кг массы тела, но не больше, чем 75г.) - „плоская” сахарная кривая;

6. Лечение гипопитуитаризма:

Оперативное лечение - при выявлении опухоли гипофиза. В дальнейшему:

Наблюдение нейрохирурга 1 раз в 6 месяцев, эндокринолога 1 раз в 3 месяца ;

МРТ ГМ первые 2 года после операции - 1 раз в 6 мес., потом 1 раз в год;

Заместительная терапия препаратами гормонов периферических эндокринных желез.

Заместительная терапия:

Вторичный гипокортицизм:

Препараты глюкокортикоидов (ГК) per os:

- Преднизолон 2-4 мг/м²/пор или гидрокортизон -12-20 мг/м²/сут.

- Распределение суточной дозы ГК: 7.00 - 50 %; 12.00 - 25 %; 17.00 - 25 %.

- В условиях стресса, в т.ч. при сопутствующих заболеваниях - увеличение дозы ГК в

1,5-2 раза с дальнейшим возвращением к предыдущей дозе.

Контроль эффективности лечения: нормальное содержимое свободного кортизола в суточной моче или в крови (утреннее определение) - 1 раз в 6 месяцев.

Соматотропная недостаточность: см. протокол „Гипофизарный нанизм”

Контроль эффективности лечения:

- антропометрические показатели (рост, масса тела) - 1 раз в 3 месяца;

- рентгенография кистей с лучезапястными суставами 1 раз в 6-12 мес.

- уровень соматомедина С 1 раз в 6-12 месяцев

Вторичный гипотиреоз:

Заместительная гормональная терапия:

- препараты L-тироксина на протяжении всей жизни в дозе 0,1 мг/м2/сут

Контроль эффективности лечения:

- нормальный уровень свободного Т4 в крови - 1раз в 6 месяцев.

Вторичный гипогонадизм:

Девочки – лечение начинают при достижении костного возраста 12-13 лет:

- Препараты натуральных эстрогенов (эстрадиола валериат) в дозе:

1-й год лечения - 0,05-0,1 мкг/кг/сут;

2-й год лечения - 0,1-0,2 мкг/кг/сут;

следующие года - 0,2-0,3 мкг/кг/сут.

Контроль эффективности лечения: УЗД ОМТ (оценка размеров матки, яичников) - 1раз в 6-12 месяцев; уровень эстрадиола в крови - 1 раз в 6 месяцев.

Критерии эффективности: нормализация размеров внутренних половых органов соответственно костному возрасту; нормализация уровня эстрадиола.

Мальчики - лечение начинают сразу после установления диагноза:

- Хорионический гонадотропин (ХГ) 500-750 МО 2р в неделю №10 в/м 4 курса/год.

Контроль эффективности лечения: состояние яичек (УЗД и пальпаторная оценка размеров, консистенции) - 1 раз в 6-12 мес., уровень тестостерона крови - 1 раз в 6 месяцев

Критерии эффективности лечения: нормализация размеров яичек соответственно костному возрасту, у детей старше 12 лет объем яичек - больше 4 см3; эластичность их консистенции; нормализация уровня тестостерона крови.

- Препараты тестостерона при отсутствии эффекта от ХГ и при достижении социально-приемлемых показателей роста - пролонгированные инъекционные дозы:

1-й год - 50 мг/месяц; 2-й год - 100 мг/месяц; 3-й год - 200 мг/месяц.

7. Диспансерное наблюдение:пожизненное.

5.3.2. Несахарный диабет. Код МКБ-Х: Е 23.2

1. Определение. Несахарный диабет - заболевание, вызванное дефицитом антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина.
2. Классификация несахарного диабета.

Центральный (нейрогенный, церебральный) НСД. Код МКБ-10: Е 23.2

- Семейная форма, аутосомно-доминантный тип наследования (наследственные дефекты

синтеза пре-, проАДГ в гипоталамусе, образования и транспорта проАДГ), может

возникать в раннем возрасте,

- Идиопатический,

- Посттравматический (ЧМТ, операция),

- Неопластический (краниофарингиома, пинеалома, герминома, любые опухоли

гипофиза, метастазы рака легких, молочной железы),

- Поражение ЦНС (аутоиммунные, нейроинфекция, системные заболевания, сосудистые

аномалии, прием препаратов).

Нефрогенный (почечный) НСД (Код МКБ 10 - Е 25.1):

- Семейный наследственный, рецессивний тип наследования, сцепленный с

Х-хромосомой (мутация генов рецепторов АДГ или пострецепторный дефект)

- Метаболические расстройства (гиперкальциемия, гипокалиемия)

- Ятрогенный (препараты, которые угнетают образование цАМФ, стимулирование

АДГ - литий, амфотерицин В, и т.п.)

- обструкция мочевыводящих путей, пиелонефрит, амилоидоз.

- Алиментарные нарушения (увеличение употребления воды при уменьшении - соли)

Психогенный НСД.

НСД у беременных: Увеличение разрушения АДГ ферментами плаценты

Степени тяжести несахарного диабета (по суточному диурезу):

1. легкая (до3-х литров);
2. средняя (3-5 литров);
3. тяжелая(5-10 литров и больше).

3. Клинические критерии диагностики центрального несахарного диабета:

Главные клинические симптомы:

- полиурия больше 120 мл/кг в сут., с преобладанием никтурии, поллакиурия; ночной

или дневной энурез

- жажда от 3 до 20 л на день;

Другие проявления:

- задержка в росте, половом развитии;

- утомляемость, раздражительность, нарушение сна; потеря веса, снижение аппетита;

- сухость кожи, отсутствие потоотделения;

- скудное выделение слюны, снижение секреции желез ЖКТ; растяжение и

опущение желудка; снижение активности всех ферментов, запоры;

- тахикардия, снижение артериального давления;

- гипертрофия и расширение мочевого пузыря

5. Параклинические критерии диагностики центрального несахарного диабета:

- удельный вес мочи ниже 1010,

- проба Зимницкого - гипоизостенурия, никтурия;

- осмолярность мочи (ОС) ниже 300 мосм/кг.

- отрицательный тест с лишением воды (противопоказание: дети до 5 лет,

осмолярность плазмы >295 мосм/кг, Na>143 мекв/л) ;

- сниженный уровень в крови вазопрессина (антидиуретического гормона, АДГ)

- МРТ или КТ головного мозга (область турецкого седла)

- При отсутствии возможности - Ro-графия черепа (боковая проекция).

6. Дифференциальная диагностика несахарного диабета:

7. Лечение несахарного диабета (проводится амбулаторно):

При процессе, вызванном воспалением:

- Противовоспалительные препараты (антибиотики, которые проникают сквозь гематоэнцефалический барьер с учетом чувствительности микрофлоры; нестероидные противовоспалительные препараты) в возрастных дозах, курсом 7-10 дней.

- Рассасывающая терапия (биостимуляторы).

. При дефиците АДГ – препараты десмопрессина - пожизненно.

Средняя доза для детей возрастом 3 мес.-12 лет 10-30 мг, старше 12 лет 10-40 мг. Прием однократный, или разделенный на 2-3 приема. Начинать лечение с вечернего приема. Увеличение дозы через 5-7 дней к минимально эффективной.

7.3. При выявлении опухоли– хирургическое лечение. В дальнейшем:

- Наблюдение нейрохирурга 1 раз в 6 месяцев, эндокринолога 1 раз в 3 месяца;

- МРТ в динамике первые 2 года после операции – 1 раз в 6 мес., потом 1 раз в год. 7.4. При нефрогенном несахарном диабете: ограничение употребления воды, ограничение соли, витамины, препараты калия, кальция.

При тяжелом течении болезни:

- Мочегонные тиазидной группы утром + препараты калия в возрастных дозах.

- Ингибиторы синтеза простагландинов индометацин, аспирин, ибупрофен, др.

При психогенном несахарном диабете:

- Препараты десмопрессина и диуретики противопоказаны

- Коррекция поведения, психики больного с целью уменьшения потребления жидкости.

8. Критерии эффективности лечения: отсутствие жалоб; суточный диурез, удельный вес мочи, ОП, ОС - на нижней границе физиологической нормы.

9. Профилактические мероприятия:Предотвращение возникновения симптомов передозировки

препаратов, предотвращение обезвоживания больных. Лечение очагов хронической инфекции

10. Диспансерное наблюдениепожизненно.