Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Таблиця 4. 3. Орієнтовні терміни абсолютної і відносної іммобілізації при різних травмах ліктьового суглоба (за 3. М. Атаєвим, Т. В. Полковою, 1971)

— 5-7 с. Комплекс повторюється 2-3 рази на день, тривалість його 10-15 хв, у подальшому доводять до 20-30 хв. Протягом дня рекомендується проводити лікування положенням: ушкодженій кінцівці надають відведеного і підвищено­го положення, що сприяє зменшенню набряку, болю і попередженню тугорух-ливості в плечовому суглобі.

На другому етапі І періоду ЛФК під час відносної іммобілізації основ­ною метою є поступове відновлення рухливості у ліктьовому суглобі і функ­ції м'язового апарату кінцівки. При виконанні спеціальних вправ при знятій на час заняття ЛФК іммобілізації слід дотримуватись таких умов: вправи ви­конувати з полегшених вихідних положень (опора руки на поверхню стола, занурення її у воду, ковзка поверхня); застосовувати тільки такі активні рухи, амплітуда яких обмежується безболісним розтягненням м'язів; виключають­ся обтяження, масаж суглоба і теплові процедури. Вправи проводять у гори­зонтальній площині, сидячи за столом, виконують ковзні рухи передпліччям по полірованій поверхні стола (рис. 4.32, 1), а для ще більшого зменшення тертя використовуються роликові візки (рис. 4.32, 3); згинання і розгинання у ліктьовому суглобі з підтриманням здоровою рукою (рис. 4.32, 4); покачу­вання в ньому з вихідного положення сидячи поперек стільця з опорою пле­ча на спинку стільця (рис. 4. 32, 2); активні рухи у плечовому і проме-незап'ястковому суглобах, суглобах пальців рук (рис. 4.32, 5, 6). Наприкінці заняття проводять корекцію положенням: руку вкладають між двома мішеч­ками з піском (рис. 4.32, 7).

На цьому етапі ЛФК значний ефект дають вправи у воді, температура якої має бути 34-36°С. Руку занурюють у воду до верхньої третини плеча і гідростатичний тиск та рівномірне тепло дають змогу розслабити м'язи і більш вільно виконувати дозволені рухи у ліктьовому, променезап'ястковому суглобах і пальцями.

Як і на попередньому етапі застосування фізичних вправ, слід враховува­ти характер і локалізацію перелому та метод лікування. При переломах ліктьо­вого відростка акцент робиться на розгинання передпліччя, а не на згинання, оскільки це може призвести до зміщення кісткового відламка, а при переломах вінцевого відростка слід застосовувати вправи у згинанні передпліччя, що сприяє зростанню відламка.

Фізична реабілітація

Р о з а і л 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

При всіх переломах, окрім травми головки і шийки променевої кістки, призначають вправи у супінації передпліччя, що знижує ймовірність виник­нення такого ускладнення переломів ліктьового суглоба, як пронаційна кон­трактура.

Після закінчення заняття фізичними вправами руку вкладають у лонгету і фіксують бинтами. Протягом дня хворий 3-4 рази виконує вправи, що йому призначали під час періоду абсолютної іммобілізації.

У II період разом із вправами попереднього етапу і з урахуванням мето­дичних рекомендацій щодо їх використання застосовують вправи, що збільшу­ють рухи у ліктьовому суглобі. Вправи виконують у положеннях сидячи за сто­лом з опорою плеча на його площину, сидячи на стільці, стоячи з нахилом ту­луба вперед, з яких виконують згинання і розгинання у ліктьовому суглобі, вправи без предметів і з предметами, з допомогою здорової руки. Поступово включають ротаційні рухи передпліччя, вправи з невеликими навантаження­ми, з опором, біля гімнастичної стінки. Рекомендується щоденно виконувати вправи у воді при температурі 35-36 °С. Протипоказані вправи, що виклика­ють больові відчуття у ліктьовому суглобі, — виси, упори, перенесення важ­ких предметів тощо.

Переломи кісток зап'ястка не дуже часта травма. Виника­ють вони при падінні на долонну поверхню кисті або при ударі. Ушкоджуєть­ся переважно найбільша серед них човникоподібна кістка, рідше півмісяцева та тригранна. Лікування перелому човникоподібної кістки проводиться зде­більшого консервативно: накладають гіпсову пов'язку від основи пальців із за­хопленням основної фаланги 1-го пальця до ліктьового суглоба (рис. 4.33) на З міс і більше. Така тривала іммобілізація пов'язана з особливостями крово­постачання в відламках човникоподібної кістки. ЛФК призначають на 2-й день і її методика аналогічна тій, яку застосовують при переломі променевої кістки в типовому місці.

Переломи п'ясткових кісток ■— на другому місці серед переломів кисті. Найчастіше спостерігається переломовивих основи 1-ї п'яст­кової кістки (перелом Бенета) і перелом основи її без ушкодження суглоба. Механізм травми може бути непрямий, коли потерпілий падає на променеву сторону кисті з притиснутим першим пальцем, і прямий від удару. Іммобілі­зація проводиться гіпсовою пов'язкою із захопленням основної фаланги 1-го пальця і решти пальців від їх основи і до ліктьового суглоба на 4-5 тиж. При нестійкому зіставленні відламків застосовують скелетне витягання за нігтьо­ву фалангу або проводиться металоостеосинтез з наступною іммобілізацією гіпсовою пов'язкою на 3-4 тиж. ЛФК проводять з урахуванням характеру травми і способу іммобілізації. Однак незалежно від цього у І період необхід­но ворушити не лише пальцями, що вільні від іммобілізації, а й ретельно ви­конувати ізольовані рухи в їх суглобах, проводити співдружні рухи в суглобах здорової кінцівки.

У II період вправи у звільнених від нерухомості суглобах виконують спо­чатку в полегшених умовах —- з неповною амплітудою, опорою передпліччя, ліктя на площину стола, з підтримкою кисті і ушкодженого пальця, з викорис-

Рис. 4.33. Іммобілізація при переломі кіс- Рис. 4.34. Іммобілізація при переломі

ток зап'ястка фаланг

танням ковзких поверхонь, теплої води. Рекомендується у воді захоплювати пальцями губки, поролонові м'ячі та циліндри, дрібні предмети, стискати пальці у кулак, зводити і розводити їх, виконувати рухи в променезап'ястково-му суглобі. У наступному мірилом збільшення амплітуди рухів є їх безболіс­ність. Продовжують використовувати вправи, що відновлюють рухливість в п'ястково-фалангових і міжфалангових суглобах, тренують захоплення, утри­мання і обертання пальцями різних за діаметром предметів.

Переломи фаланг пальців -— нерідкість на виробництві і за частотою є найпоширенішими серед інших переломів кисті. Механізм травми прямий. Найчастіше спостерігаються переломи основної і середніх фаланг, рідше нігтьових. Вони можуть бути внутрішньосуглобовими, навколосуглобо-вими і діафізарними. При переломах без зміщення відламків ушкоджений па­лець у зігнутому положенні іммобілізують гіпсовою лонгетою або металевою шиною, яка накладається від його кінчика до середньої третини передпліччя на 3 тиж. Інші пальці не фіксують. У випадках зміщення відламків їх фіксують тонкою металевою спицею або ін'єкційною голкою і накладають гіпсову шину на палець і кисть на 2-3 тиж. Інколи застосовують скелетне витягання за ніг­тьову фалангу, що здійснюється натягнутою гумовою трубкою, прив'язаною до попередньо вмонтованої у гіпсову пов'язку металевої петлі (рис. 4.34). При переломах нігтьової фаланги іммобілізація може проводитися липким пласти­рем, що накладають на дві останні фаланги, або ушкоджений палець фіксують гіпсовою пов'язкою.

Застосування ЛФК при переломах фаланг пальців не зазнає принципової різниці у порівнянні з лікуванням фізичними вправами при інших ураженнях кисті, але залежно від локалізації і характеру перелому має деякі особливості.

У І період при переломі фаланг одного пальця з першого дня проводяться рухи суміжними з ним здоровими пальцями, а з третього дня — посилання ім­пульсів до рухів в ураженому пальці та променезап'ястковому суглобі. При переломі пальця зведення і розведення здорових пальців, згинання і розгинан­ня І і II пальців виконують активно. Згинання і розгинання IV і V пальців ви­конують тільки пасивно через анатомічні особливості будови кисті (наявність перемичок між сухожилками поверхневого і глибокого згиначів), і з 7-8-го дня згинання і розгинання в міжфалангових суглобах цих пальців можна робити активно. У разі переломів фаланг IV пальця приблизно тиждень виконують

^6w" 161

Фізична реабілітація

Р о з а і л 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Рис. 4.35. Вправи для пальців кисті

тільки пасивні згинання і розгинання у міжфалангових суглобах III і V паль­ців. Аналогічні рухи в суглобах III і IV пальців проводять такий самий час, як у випадках переломів фаланг V пальця.

У II період застосовують активні згинання і розгинання у міжфалангових і п'ястково-фалангових суглобах ушкоджених пальців (рис. 4.35). Для досяг­нення ізольованого руху в кожному з цих зчленувань рекомендується фіксува­ти проксимальні фаланги ушкодженого пальця і кисть. У комплекси включа­ють рухи у променезап'ястковому суглобі, вправи для відновлення захоплення, координації і точності рухів пальцями і кистю, сили м'язів ушкодженої кінцівки. Комплекс фізичних вправ подано нижче.

Орієнтовне заняття з лікувальної гімнастики

при ушколженнях п'ясткових кісток і фаланг пальців

у II періол (за П.В. Юр'евим, 1980)

ВСТУПНА ЧАСТИНА

1. В.п. — основна стійка. Піднятися на носки, руки вгору, подивитися на них. Повернути­ся у в. п. 4-6 разів.

2. В.п. — те саме. Обертальні рухи у променевозап'ясткових суглобах. По 12 разів у кож­ний бік.

3. В.п. — стійка ноги нарізно. Руки за голову, в сторону, вгору, вниз. 6-8 разів.

4. В.п. — руки у замок. Вільні рухи в променевозап'ясткових суглобах. Тильне і долонне згинання. 8-12 разів

Вправи з палицею

5. В.п. — палиця перед собою вертикально. Хват за кінець палиці. Почергові перехвати
правою і лівою рукою зверху вниз і зворотно. По 6-8 разів в обох напрямках.

6. В.п. —- палиця вперед горизонтально хватом знизу. Згинання рук у ліктьових суглобах. 8-12 разів.

7. В.п. — палиця у правій руці горизонтально. Підняти руку вгору, опустити. Те саме лівою рукою. По 8—10 разів.

8. В.п. — палиця у правій руці вперед вертикально. Ротаційні рухи в променевозап'ястко-вому суглобі. Те саме лівою рукою. По 8-12 разів.

9. В.п. — палиця у правій руці. Протягання палиці через щілини стиснутих пальців. Те саме лівою рукою. По 10-12 разів.

10. В.п. — те саме. Імітація веслування на байдарці. 16-20 разів.

ОСНОВНА ЧАСТИНА В.п. — сидячи за столом

1. Стиснути кисті в кулак, великий палець зверху притискає чотири інших. Те саме, але чо­тири пальці притискаються іншими, великий палець зверху. По 10-15 разів.

2. Обертальні рухи кожним пальцем окремо. По 8 разів.

3. Згинання пальців в нігтьових і середніх фалангах. 20-25 рухів.

4. Розведення і зведення пальців. 16-18 разів.

5. Почергове піднімання кожного пальця. По 5 разів.

6. Піднімання кожного пальця і рухи ним праворуч і ліворуч.

7. Наближення до кінцевої фаланги великого пальця кожної фаланги інших пальців.

8. Послідовне згинання пальців у нігтьових, середніх, п'ястково-фалангових суглобах. Випрямлення ковзанням долонею по поверхні стопа. По 15-20 рухів.

9. Пальці розведені нарізно. Починаючи з мізинця послідовно зігнути всі пальці в кулак. Також послідовно розігнути пальці, починаючи з великого. Потім зігнути, починаючи з великого, а розігнути, починаючи з мізинця. По 10-12 рухів.

10. Пальці стиснути в кулак. Розігнути і знову зігнути кожен палець окремо. 10-12 рухів.

11. Великий палець приведений до долоні. Одночасно зігнути чотири пальці і відвести ве­ликий. 14-18 разів.

12. Пальці розведені і спираються на стіл. Статичні напруження м'язів кисті. 5-7 разів.

13. Великий і вказівний пальці спираються на стіл. Вправа "шпагат". По 3 рази кожним пальцем.

14. Кисть долонею вгору. Захоплення великим пальцем почергово кожного пальця з одно­часним розведенням інших.

В.п. — руки спираються на лікті, кисті з'єднані

1. Пальцями правої руки відхиляють назад пальці лівої і навпаки. 7 разів.

2. Переплести пальці, притиснути один до одного. Роз'єднуючи їх, чинити опір. 5-7 разів.

3. Пальці розведені і зіставлені один з одним. Статичні напруження м'язів. 4—6 разів.

4. Вправа "щиголь". По 3 рази кожним пальцем.

5. Пальці переплетені. Повороти кистей долонями від себе і до себе. По 6-8 разів.

6. Злегка розвести зігнуті пальці правої кисті. Кінчики пальців лівої кисті покласти на ніг­тьові фаланги пальців правої кисті. Розгинати пальці правої, роблячи енергійний опір лі­вою. 4-6 разів.

7. Великий палець лівої кисті тримати вертикально вгору. Зачепитися за нього вказівним пальцем правої кисті і енергійно згинати його, долаючи опір великого. Повторити цей рух кожним пальцем 4-6 разів.

Вправи з короткою паличкою

1. Катання палички в піднятій кисті з опорою на лікоть : а) поміж двома пальцями (один — завжди великий); б) поміж великим і чотирма іншими ; в) поміж кистей. Виконувати 2-3 хв.

6*

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

2. Захоплювання максимальної кількості паличок однією кистю і розкладання їх по одній на стіл. Виконувати 1,5-2 хв.

3. Захоплювання різних предметів: кубиків різної величини, мозаїки, кульок. Виконувати 3-5 хв.

Вправи з малим м'ячем

1. Стискання м'яча кистю. 10-22 рази.

2. Підкинути і зловити м'яч. 8-11 разів,

3. Стискання м'яча двома пальцями (один — завжди великий). По 3 рухи кожним пальцем.

4. Випустити м'яч з рук і зловити його хватом зверху. 8-Ю разів.

5. Кинути м'яч однією рукою з-за спини і зловити другою. 10-12 разів кожною рукою.

6. Бити м'ячем об підлогу долонею і тильною поверхнею кисті. По 20-30 разів.

ЗАКЛЮЧНА ЧАСТИНА В.п. — кисть на столі долонею вниз.

1. Відведення великого і V (мізинця) пальців і приведення їх. 5-8 разів.

2. Розведення IV—V—III—II пальців. 6-8 разів.

3. Зігнути середні фаланги, великий палець відвести, розігнути фаланги, великий палець привести. 6-8 разів.

Переломи шийки стегна виникають переважно у жінок похи­лого віку при падінні і ударі великого вертлюга і становлять близько чверті усіх переломів стегнової кістки. Вони поділяються на медіальні (внутрішньо-суглобові) і латеральні (позасуглобові), вбиті та зі зміщенням відламків. Ліку­ють вбиті переломи шийки стегна консервативно, а при зміщенні відламків застосовують оперативний метод. Зрощення медіальних переломів настає че­рез 4-6 міс І відбувається повільніше, ніж зрощення латеральних (2,5-3 міс), що пов'язано з анатомічними особливостями внутрішньосуглобових перело­мів: відсутність окістя у ділянці шийки стегна, погане кровопостачання прок­симального відламка, менш сприятливі умови зіставлення і утримання фрагментів.

Клінічний перебіг травматичної хвороби в осіб з переломами шийки стегна важкий: по-перше, через характер ушкодження; по-друге, через вікові зміни в системах організму, супутні захворювання та вимушене тривале пе­ребування у ліжку. Це може спричинити розвиток гіпостатичної пневмонії, серцево-судинні розлади, трофічні порушення, що можуть призвести до за­гибелі хворого. Тому цим пацієнтам приділяють підвищену увагу і у ком­плексному лікуванні значне місце відведено ЛФК та іншим засобам фізичної реабілітації.

При консервативному лікуванні звичайно застосовують скелетне витя­гання за бугристість великогомілкової кістки чи виростки стегна. Хворому надається положення у ліжку, як при переломах діафіза стегна: він лежить на спині, під матрацем дерев'яний щит, ушкоджена кінцівка покладена на шину Белера, ніжки ліжка у ногах піднято на 30-50 см. Скелетне витягання зніма­ють приблизно через 2 міс і на 2-3 тиж накладають клейове витягання за стегно і гомілку або манжетне тягою 2-3 кг за гомілковостопний суглоб. Гіп-

сову пов'язку, що має фіксувати ушкоджену кінцівку і таз у цілому, останнім часом практично не застосовують через ряд труднощів і незручностеи для хворих похилого віку і підвищеної імовірності виникнення у них названих ускладнень.

ЛФК призначають з 2-3-го дня, і в І період виключно велике значення мають вправи, що сприяють поліпшенню кровообігу і функцій серцево-су­динної системи, діяльності шлунково-кишкового тракту, попереджають по­яву застійних явищ у легенях і пролежнів. Застосовують дихальні вправи з використанням грудного, черевного і змішаного типів дихання, які поєдну­ють з вправами для рук, тулуба, неушкодженої ноги, розвитком її опорної функції.

Кінцівкою, що витягається, виконують активні вправи пальцями, тиль­не і підошовне згинання стопи, колові рухи нею, Ізометричні 2-3-секундні напруження м'язів стегна і гомілки, особливо таких, що відводять стегно і ротують його всередину, ідеомоторні вправи. Показані піднімання таза з опорою на стопу здорової ноги, підсаджування в ліжку з допомогою балкан-ської рами. Приблизно через 2-3 тиж починають з невеликою амплітудою активні рухи у колінному суглобі ушкодженої кінцівки, для чого гамачок стандартної шини замінюють змінним і зменшують масу тяги. В заняття включають вправи для зміцнення м'язів плечового пояса, верхніх кінцівок, здорової ноги, що у наступний II період допоможе хворому пересуватися за допомогою милиць.

У II період завдання і методика ЛФК подібні до тих, що використовують при діафізарних переломах стегна. Крім дихальних і загальнорозвиваючих вправ для верхніх кінцівок, плечового пояса, тулуба і здорової ноги, застосову­ють спеціальні рухи, що поступово відновлюють функцію ушкодженої кінців­ки, готують хворого до переходу у вертикальне положення. До цього хворих похилого віку готують більш тривало, що пов'язано з віковими змінами та з детренованістю судин головного мозку за час постільного режиму, що можуть спричинити ортостатичну реакцію (запаморочення, непритомність). Застосо­вують венозну і вестибулярну гімнастику — окорухові вправи в поєднанні з поворотами і нахилами голови, в положенні лежачи і сидячи у ліжку, а потім звісивши ноги з ліжка.

Коли хворий може самостійно сидіти тривалий час на ліжку без суттє­вих суб'єктивних і об'єктивних змін загального стану, тоді його перево­дять в положення стоячи. Спочатку він стоїть біля ліжка, тримаючись за спинку, далі з опорою на милиці. Милиці потрібно одразу відрегулювати таким чином, щоб маса тіла при опорі на них припадала на кисті рук, а не на пахву, оскільки може виникнути стиснення розташованих там судинно-нервових утворень, що спровокує розвиток так званого милиційного паре­зу рук.

Після адаптації хворого до положення стоячи і милиць його навчають ходьби без опори на ушкоджену кінцівку. Через 3-4 міс після перелому хво­рому дозволяють ходити на милицях з частковим осьовим навантаженням і через 5-6 міс — з повним або частково розвантажуючи травмовану ногу за до-

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Рис. 4.36. Перелом ший­ки стегна (1) і металоос-теосинтез перелому три­лопатевим цвяхом СмІта-Петерсона (2)

помогою палиці. Терміни часткових і повних осьових навантажень при пере­ломах шийки стегна настають пізніше, ніж при діафізарних переломах, на 1-1,5 міс. Форсування осьових навантажень при внутрішньосуглобових пе­реломах стегна неприпустиме, оскільки це спричинить повторну травму суглоба.

При оперативному лікуванні з'єднання відламків проводять за допомо­гою переважно металевих фіксаторів. Найчастіше використовують трилопате­вий цвях Сміта-Петерсона або його модифікації (рис. 4.36). Металоостеосин-тез звичайно не потребує жорсткої зовнішньої іммобілізації, і ушкоджену кін­цівку укладають на шину Белера або обкладають мішечками з піском для по­передження зовнішньої ротації. Все це дає змогу значно раніше, ніж при кон­сервативному методі лікування, виконувати рухи у суглобах оперованої ноги та активізувати хворих. Цвях витягається не раніше ніж через рік після операції. У деяких хворих, переважно в осіб старечого віку, він залишається довічно.

І період триває до зняття швів, яке відбувається на 9-10-й день. Заняття
ЛФК розпочинають на 2-й день після оперативного втручання. Застосову­
ють такі самі вправи, що і при консервативному лікуванні: дихальні і загаль-
норозвиваючі вправи і вправи для підтримання опороздатності здорової но­
ги. Спеціальні вправи теж не зазнають принципових змін при металоостео-
синтезі, але строки їх застосування, вихідні положення, з яких виконуються
фізичні вправи, тривалість постільного рухового режиму суттєво відрізня­
ються і скорочуються. На фоні активних рухів пальцями травмованої ноги,
згинання і розгинання та колових рухів стопою, ізометричних напружень
м'язів стегна і гомілки, ідеомоторних вправ, що застосовуються у перші дні,
н а

3-тю добу хворий з допомогою реабілітолога починає згинати і розгинати колінний суглоб. Наступного дня йому це дозволяють робити самостійно з використанням ковзких поверхонь, роликових візків, піднімати випрямлену ногу з підтримкою стегна і гомілки на висоту кроку, сідати у ліжку з допо­могою. Зрозуміло, що на час занять шину Белера усувають. На 5-й день у по­ложенні лежачи на животі, на боці здорової ноги виконують згинання і роз­гинання гомілки, піднімання коліна без відриву стоп одна від одної. Далі хворому дозволяється сідати, звісивши ноги з ліжка, піднімати і опускати

ушкоджену ногу, розгинаючи її, самостійно підні­мати пряму ногу в горизонтальному положенні на ліжку.

У II період акцентують увагу хворого на зміц­ненні м'язів плечового пояса, рук, здорової ноги і при задовільному стані наприкінці 2-го тижня він з допомогою переходить в положення стоячи на не-ушкодженій кінцівці. Після адаптації до цього поло­ження його навчають ходьби на милицях без наван­таження на хвору ногу. Часткове осьове наванта­ження дозволяють через 3-4 міс, а повне — через 5-6 міс. Недотримання цих термінів може призвес­ти до асептичного некрозу ушкодженої головки стегна, її деформації з наступним розвитком дефор-

Рис. 4.37. Ендопротез го- муючого артрозу.

ловки стегна Останнім часом при деяких невбитих медіаль-

них переломах головки стегна через можливі сер­йозні ускладнення з боку дихальної і серцево-су­динної систем, травмованої кістки проводять не остеосинтез, а заміщення уш­кодженої головки і шийки стегна штучним півсуглобом — ендопротезом (рис. 4.37). Його виготовляють з кераміки, металу, алопластичних матеріалів. Перевага ендопротезування в тому, що оперовану кінцівку можна рано наван­тажувати — через 3-4 тиж, а при використанні кісткового цементу для закріп­лення ендопротеза в стегновій кістці — з З—4-ї доби.

Переломи кісток колінного суглоба відносять до важ­ких внутрішньосуглобових травм. В цьому зчленуванні розрізняють переломи зовнішнього і внутрішнього або обох виростків стегнової та великогомілкової кісток, міжвиросткового підвищення, надколінника. Вони супроводжуються крововиливом у порожнину суглоба (гемартроз) і нерідко ушкодженням меніс­ків, бокових і хрестоподібних зв'язок. Травми цих анатомічних утворень колін­ного суглоба часто виникають окремо і їх теж відносять до його внутрішніх ушкоджень. Тому вони будуть висвітлені разом з внутрішньосуглобовими пе­реломами кісток колінного суглоба.

Лікування травми колінного суглоба у стаціонарі починають з ліквідації крововиливу, що зменшує біль і попереджає випадання фібрину та утворення внутрішньосуглобових спайок. Хворому роблять пункцію суглоба, видаляють з нього кров і вводять розчин новокаїну. Після цього, залежно від характеру і локалізації ушкодження, застосовують консервативний чи оперативний метод лікування.

Переломи виростків стегнової і великогомілко­вої кісток виникають найчастіше після безпосереднього удару по боко­вій поверхні колінного суглоба, падіння з висоти на прямі ноги, падіння на зіг­нутий колінний суглоб.

Спостерігають ізольовані переломи зовнішнього або внутрішнього і обох виростків як стегнової кістки, так і великогомілкової. Вони можуть бу-

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

ти без зміщення кісткових фрагментів і зі зміщенням відламків, що є голов­ним показником до застосування консервативного чи оперативного методу лікування.

Консервативне лікування застосовують при переломах виростків без змі­щення. При переломі виростка великогомілкової кістки без зміщення наклада­ють гіпсову пов'язку від кінчиків пальців до сідничної складки на 4-6 тиж, а стегна — тазостегнову на 8-10 тиж. Інколи перелом одного виростка зі змі­щенням лікують таким самим чином, або методом скелетного витягання. У ви­падках перелому виростка великогомілкової кістки витягання проводиться за п'яткову кістку протягом 4-6 тиж з наступним накладанням глибокої гіпсової лонгети на 1-1,5 міс. До скелетного витягання за горбистість великогомілкової кістки вдаються при переломах виростків стегна, яке через 6 тиж замінюють на клейове на 2 тиж.

У І період, який розпочинається з 2-го дня після травмування, окрім загал ьнорозвиваючих І дихальних вправ, для хворої кінцівки рекоменду­ються ізометричні напруження чотирьохголового м'яза стегна, ритмічна "гра надколінником", активні рухи пальцями і уявні — у колінному сугло­бі. Необхідно піднімати з допомогою та опускати на нетривалий час з ліж­ка ушкоджену ногу у гіпсі, надаючи після цього їй підвищеного положен­ня. При скелетному витяганні допускається піднімання таза з опорою на зігнуту здорову ногу. Акцентують увагу на зміцненні м'язів плечового по­яса, рук, здорової ноги і після 7-20-го днів, при іммобілізації гіпсовою пов'язкою, дозволяють ходити з милицями, не навантажуючи травмовану ногу.

У II період для відновлення рухливості у колінному суглобі проводять ру­хи з полегшених вихідних положень, на ковзкій поверхні, в теплій ванні. Зги­нанню сприяють вправи за допомогою здорової ноги спочатку з положення ле­жачи на спині, потім — на животі. Комплекси лікувальної гімнастики допов­нюють вправами для відновлення сили І витривалості м'язів, зміцнення м'язів травмованої ноги, склепіння стопи. Хворий продовжує ходити з допомогою милиць, але осьові навантаження протипоказані. Призначають самостійні за­няття 7-8 разів на день, гідрокінезитерапію. Під час занять у басейні хвору но­гу теж не навантажують, для чого використовують вихідне положення стоячи здоровою ногою на спеціальній підставці та сидячи на підвісному стільці. До­зовані навантаження розпочинають через 3-4 міс після перелому, а повні — че­рез — 4-5 міс.

Оперативне лікування застосовують при зміщенні відламків та перело­мах з ушкодженням зв'язкового апарату або менісків колінного суглоба. Виростки скріплюють металевими болтами, гвинтами, шурупами (рис. 4.38), розірваний зв'язковий апарат зшивають, ушкоджені меніски ви­даляють. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою на 4-8 тиж і ЛФК проводять за такою самою методикою, як і при переломах виростків без зміщення. Металеві предмети видаляють через 6-8 міс після металоос-теосинтезу.

Перелом міжви-

росткового підвищен-н я великогомілкової кістки мо­же бути без зміщення і зі зміщен­ням. Основний метод лікування — консервативний. Іммобіліза­цію проводять задньою гіпсовою лонгетою або циркулярною гіп­совою пов'язкою від пальців до верхньої третини стегна на 3-4 тиж. Дозовані осьові наван­таження розпочинають після зняття іммобілізації і через 2-3 тиж хворий може ходити без зовнішньої опори.

Перелом надколін­ника нерідке явище і виникає внаслідок прямої травми — па­діння на зігнуте коліно або удару по надколіннику. Переломи можуть складатися з двох фрагментів і бути ба-гатоуламчастими. При переломах надколінника без зміщення накладають гіпсовий тутор від кісточок до сідничної складки на 3-4 тиж. Хворому доз­воляють ходити на милицях і на початку другого тижня розпочинають до­зовані осьові навантаження. Після зняття іммобілізації він може ходити без зовнішньої опори. При зміщенні відламків їх зшивають і після операції накладають гіпсовий тутор або глибоку задню гіпсову лонгету на 4 тиж і подальше лікування проводять як і при переломах без зміщення. У випад­ках багатоуламчастого перелому надколінника його видаляють і після опе­рації накладають аналогічні гіпсові пов'язки приблизно на такий самий термін.

Внутрішньосуглобові ушкодження колінного суглоба (рис. 4.39), до яких відносять травми менісків, бокових і хрестоподібних зв'язок, найчастіше бува­ють у спортсменів, артистів балету та цирку і складають близько половини всі­єї патології опорно-рухового апарату в них.

Ушкодження менісків виникає внаслідок зовнішньої ротації гомілки або стегна всередину при фіксованій стопі, падінні на прямі ноги, при присіданні з наступним різким ривковим переходом у вертикальне по­ложення, різкому розгинанні гомілки, наприклад, коли футболіст намагаєть­ся дуже сильно вдарити по м'ячу і промахується. Внутрішній (медіальний) меніск травмується в декілька разів частіше зовнішнього (латерального), що пояснюється більш жорстким його з'єднанням з внутрішньою (великогоміл­ковою) боковою зв'язкою. З цієї причини нерідко поєднуються ушкодження медіального меніска і бокової зв'язки з тієї самої сторони. У випадках, коли настав розрив цих двох анатомічних утворень колінного суглоба, а травму­юча дія продовжується, тоді виникає ще й розрив передньої хрестоподібної

Фізична реабілітація

Р о з а і л 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Рве. 4.39. Деякі еле­менти правого колінного суглоба:

а — вид спереду: б — вид зверху на внутрішньосугло-бову поверхню: 1 — стегнова кістка; 2 — великогомілкова кістка; 3 — заднії хрестопо­дібна зв'язка; 4 — передня хрестоподібна зв'язка; 5 — зовнішньобокова зв'язка; 6 — зовнішній меніск; 7 — внут­рішній меніск; 8 — внутріш-ньобокова зв'язка; 9 — роз­рив внутрішнього меніску; 10 — малогомілкова кістка

зв'язки. Таке сполучене ушкодження назвали "нещасною тріадою" (рис. 4.40).

Ушкодження меніска проявляється болем в ділянці щілини суглоба на бо­ці травми, зміною контуру суглоба через гемартроз, синовіт, блокадою сугло­ба. Вона є наслідком защемлення відірваної частини меніска між суглобовими поверхнями стегнової і великогомілкової кісток. Інколи блокада суглоба супро­воджується специфічним щиглем. Колінний суглоб раптово набуває положен­ня фіксованого згинання під кутом близько 130°. Намагання розігнути чи зігнути ногу спричиняє різке посилення болю. Блокада суглоба може тривати декілька днів, а інколи вона мимовільно зникає після якогось активного руху ногою.

Травми менісків лікують консервативно і оперативно. Радикальним ліку­ванням пошкодженого меніска є його видалення (меніскектомія), тому що ро­зірвані меніски при консервативній терапії не зрощуються. Після меніскекто-мії кінцівку Іммобілізують на 10-12 днів задньою гіпсовою лонгетою від паль­ців стопи до верхньої третини стегна.

ЛФК після операції призначають на 2-й день. У І період виконують спеціальні вправи: рухи пальцями стоп, у гомілковостопних і кульшових суглобах, 2-3-секундні ізометричні напруження м'язів стегна, ритмічні скороченння чотирьохголового м'яза, піднімання прямої ноги з допомо­гою. Хворому дозволяють ходити з допомогою милиць без опори на хвору ногу. На 5-й день під час заняття ногу тимчасово звільняють від лонгети і дозволяють виконувати відведення, приведення, ротацію, статичне утри­мання ноги з допомогою, а на 6-7-й день — обережні рухи в колінному суглобі на ковзкій поверхні. Вправи виконують у вихідному положенні ле­жачи на спині і на боці, у повільному темпі, плавно, і вони мають бути без­болісними.

У II період після зняття швів з 9-10-го дня вводять вихідні поло­ження лежачи на животі, сидячи, упор стоячи на колінах. Комплек­си насичують вправами, що спри­яють збільшенню амплітуди рухів у колінному суглобі, використо­вуючи полегшені вихідні поло­ження, блокові пристрої, роликові візки та самодопомогу здоровою ногою та руками. Приблизно на 13—14-й день після операції вклю­чають махові рухи кінцівкою, вправи з опором, обтяженням, гідрокінезитерапію у басейні або у ванні (36-37°С). Хворому з 15-го по 19-й день дозволяють приступати на хвору ногу при ходьбі з милицями і на 20-21-й день його звільняють від користу­вання ними. До 30-го дня реко­мендується ходити з палицею, що зменшує осьові навантаження на ногу і при відсутності болю в оперованому суглобі можна пересуватися з повним осьовим навантаженням без зовнішньої опори.

У III період повністю відновлюють функцію суглоба і кінцівки, загаль­ну працездатність. Збільшують обтяження і опір при виконанні вправ на зміцнення м'язів стегна, послідовно переходять до рівномірного розподілу маси тіла на обидві ноги під час заняття фізичними вправами. Продовжу­ють процедури гідрокінезитерапії. Працездатність відновлюється через 5-6 тиж. До тренувань можна допустити не раніше ніж через 2-3 міс, а у видах спорту, що пов'язані з великими навантаженнями на ноги — через 4-5 міс.

В комплексі лікувальних засобів після меніскектомІЇ застосовують фізіоте­рапію і лікувальний масаж. Першу призначають на 2—3-й день у вигляді УВЧ-та діадинамотерапії, а через 2 тиж використовують парафіно-озокеритні аплі­кації, мікрохвильову терапію, ванни, електростимуляцію. Лікувальний масаж проводять після зняття швів на 10—12-й день. Масажують м'язи стегна і гоміл­ки, обходячи колінний суглоб. Застосовують підводний душ-масаж. Через 1,5-2 міс масажують бокові поверхні суглоба, використовуючи погладжування і розтирання.

Викладені загальні підходи до застосування ЛФК та інших засобів фізич­ної реабілітації при ушкодженнях менісків можуть бути поширені на лікуван­ня травм зв'язок колінного суглоба. Слід пам'ятати: у ранні терміни після опе­рації протипоказані вихідні положення лежачи на боці, стоячи, що запобігає

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

розтягненню зв'язок; збільшення амплітуди рухів проводять більш обережно і поступово; початок рухів у колінному суглобі значно пізніший і після віднов­лення бокових і хрестоподібних зв'язок їх дозволяють виконувати на 21-23-й день після операції (табл. 4.4).

Ушкодження внутрішньої і зовнішньої бокових зв'язок (див. рис. 4.39, 5, 8) колінного суглоба спостерігається у вигляді часткового або повного розриву. Найчастіше травмується внутрішня зв'язка при різкому відхиленні або ротації гомілки назовні. Повні розриви лікуються оперативно, часткові — консервативно. При консервативному лікуванні кін­цівку іммобілізують задньою гіпсовою лонгетою на 3-4 тиж. При оператив­ному лікуванні період іммобілізації гіпсовою пов'язкою триває до 6 тиж. Ком­плексне лікування з використанням засобів фізичної реабілітації дає можли­вість відновити працездатність через 10-12 тиж після травми і приступити до тренувань через 6-8 міс.

Ушкодження хрестоподібних зв'язок (див. рис. 4.39, З, 4) колінного суглоба є наслідком ротації гомілки назовні при одночасному її відведенні і розгинанні у колінному суглобі, ударі. Розриви бувають повні і не­повні. Передня хрестоподібна зв'язка травмується значно частіше задньої. При частковому ушкодженні накладають гіпсову пов'язку на 5-6 тиж, а при повно­му розриві її відновлюють оперативно з наступною іммобілізацією гіпсовою пов'язкою на 6-8 тиж. Працездатність відновлюється через 10-12 тиж після операції, а повне відновлення спортивної працездатності настає через 10-12 міс.

Переломи кісток гомілковостопного суглоба складають майже половину всіх переломів кісток гомілки. Серед них найчас­тіше спостерігають переломи кісточок, таранної і п'яткової кісток. Вони суп­роводжуються гемартрозом і нерідко ушкодженням зовнішніх бокових зв'язок, насамперед таранно-малогомілкової. Різко порушується функція го­мілковостопного суглоба при розриві п'яткового (ахілового) сухожилка, при переломах плюсневих кісток та фаланг пальців, що дає змогу розглядати трав-

Таблиця 4.4. Середні терміни початку активних рухів у колінному суглобі

(за 3-М. Атаєвим, 1971)

ми цих анатомічних утворень разом в одному підрозділі.

Переломи кісточок виникають при раптовому підверненні стопи при осьовому навантаженні найчастіше взимку під час ожеле­диці. Залежно від механізму травми розрізняють пронаційні, супінаційні І ротаційні переломи кіс­точок. Перші виникають при підверненні стопи назовні (пронації) з одночасним її відведенням. У таких випадках спостерігається ізольований перелом внутрішньої кісточки. Супінаційні пе­реломи виникають при підверненні стопи всере­дину (супінації) і при такому положенні ламаєть­ся зовнішня кісточка. При надмірному обертанні стопи назовні і усередину настає ротаційний ізольований перелом зовнішньої кісточки. У ви­падках подальшого збільшення травмуючої сили виникає перелом другої кісточки або перелом малогомілкової кістки при пронаційних перело­мах і великогомілкової— при супінаційних. Переломи кісточок можуть бути без зміщення і зі зміщенням відламків та супроводжуватись підвивихом і ви­вихом стопи. Залежно від характеру перелому застосовують консервативний чи оперативний методи лікування.

З консервативних методів лікування застосовують, в основному, гіпсову пов'язку. її накладають від пальців стопи до колінного суглоба на 3-4 тиж при ізольованому переломі кісточки без зміщення, на 6-8 тиж при переломах обох кісточок без зміщення, на 8-12 тиж при переломах зі зміщенням і вивихом сто­пи. В гіпсову пов'язку часто вгіпсовують металічне стремено (рис. 4.41), спи­раючись на яке можна раніше застосовувати осьові навантаження і при цьому щадити ушкоджений суглоб.

У І період, який розпочинають на 2-й день після травми, разом із загаль-норозвиваючими вправами застосовують спеціальні: активні рухи пальцями стопи, у колінному і кульшовому суглобах, ізометричні напруження м'язів стегна і гомілки, ідеомоторні вправи. Хворим рекомендують періодично опускати травмовану ногу з ліжка, а потім надавати їй підвищеного поло­ження. Це сприяє покращанню кровообігу в іммобілізованій кінцівці і змен­шенню набряку. Хворому спочатку дозволяють ходити на милицях без на­вантаження травмованої ноги. На 4-6-й день, а інколи раніше, при ізольо­ваних переломах без зміщення можна ходити на милицях і наступати на стремено. При переломах зі зміщенням дозовані навантаження розпочина­ють через 5-6 тиж, а зі зміщенням відламків і вивихом стопи — через 8-12 тиж.

У II період після зняття іммобілізації головну увагу приділяють віднов­ленню рухів у гомілковостопному суглобі, боротьбі з набряком стопи, зміц­ненню м'язів і опороздатності ушкодженої кінцівки, попередженню плоско-

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізичка реабілітація при хірургічних захворюваннях

стопості і зміцненню склепіння стопи. Вправи виконуються у положенні ле­жачи, сидячи і стоячи. Вони складаються з вільних рухів стопою, спочатку згинання і розгинання, а пізніше приведення, відведення та колових рухів. Застосовують вправи з опорою стопи на качалку, в перекачуванні стопою те­нісного м'яча, циліндра, гімнастичної палиці, в захваті пальцями стопи дріб­них предметів. У цей період доцільно розробляти суглоб у теплій воді. Реко­мендується додатково робити місцеві ванночки щодня на ніч для зменшення набряку.

Для зменшення набряків, які виникають практично при всіх переломах кісточок, рекомендується бинтувати ушкоджену ногу еластичним бинтом від пальців до колінного суглоба, знімаючи його на ніч, під час масажу, занять фізичними вправами. Хворому також показано лежати з трохи піднятими пря­мими ногами по 10-15 хв 3-4 рази на день. Через 5 хв після лікування таким положенням йому пропонується виконувати комплекс спеціальних вправ, що наведений нижче. Три перші вправи виконують у повільному темпі, а інші — у середньому.

1. Скорочення чотирьохголових м'язів стегна. 20-30 разів.

2. Згинання і розгинання стоп. 10-20 разів.

3. Згинання і розгинання пальців.10-20 разів.

4. Пауза для відпочинку.1-2 хв.

5. Згинання І розгинання пальців.10-20 разів.

6. Колові рухи стопами.10 разів в кожний бік.

7. Згинання і розгинання стоп з максимальною амплітудою.10-20 разів.

8. Почергове згинання ніг до живота (носки "на себе"). 10 разів кожною ногою.

9. Розведення і зведення носків з максимальною ротацією всієї ноги. 10 разів.

10. Почергове піднімання прямих ніг до кута 90° в кульшових суглобах (носки "на себе") 10 разів кожною ногою.

11. Скорочення чотирьохголових м'язів стегна 20-30 разів.

12. Піднімання прямої травмованої ноги до кута 90° в кульшовому суглобі з одночасним згинанням і розгинанням пальців і стопи. 10 разів.

13. Відпочинок у положенні лежачи на спині з піднятими ногами. 5-10хв.

Хворому перед тим як почати ходити на милицях чи з палицею після знят­тя іммобілізації у взуття вкладають зроблений індивідуально супінатор. Він підтримує склепіння стопи і сприяє зменшенню набряку при ходьбі. Тому су­пінатор слід носити у будь-якому взутті і користуватись ним не менше року. При ходьбі треба звертати увагу хворого на необхідність пересування звични­ми кроками, а не приставними, на правильне виконання всіх її елементів. Сто­пи слід ставити паралельно на ширину власної стопи; ногу, що виносять уперед необхідно згинати у колінному суглобі і у момент ставлення стопи на п'ятку вона має бути випрямленою, а перекат стопи — повним. Повне осьове навантаження з супінатором при ізольованих переломах без зміщення доз­воляють через 6-8 тиж, зі зміщенням — через 10-12 тиж, а при переломах кісточок зі зміщенням і вивихом стопи — через 4-5 міс. Для попередження підвертання стопи у зв'язку зі слабкістю зв'язково-м'язового апарату і змен­шення набряку слід продовжувати бинтувати гомілковостопний суглоб елас-

тичним бинтом чи одягати го-мілковостопник.

Оперативне лікування пере­ломів застосовують при великих зміщеннях відламків з вивихом стопи чи відкритих переломах у ділянці гомілковостопного сугло­ба. Фіксація відламків проводить­ся спицею, дротом, гвинтами, цвя­хами, болтами (рис. 4.42) з нас­тупним накладанням гіпсової пов'язки від пальців до колінного суглоба. ЛФК — як при консерва-Рис. 4.42. Супінаційний перелом зовнішньої тивному лікуванні. Металеві фік-кісточки(1)іметалоостеосинтезболтом(2) _саТори видаляють після повної

консолідації відламків. Перелом таранної кістки виникає при падінні з висоти на стопу, різкому гальмуванні автомашини при упорі ступнями в її підлогу або ва-жілі управління та ін. При переломах без зміщення на 6-8 тиж накладають гіп­сову пов'язку від пальців до колінного суглоба, зі зміщенням — на 8-12 тиж. Оперативне лікування застосовують при переломах з вивихом і після остео-синтезу накладають таку саму гіпсову пов'язку на 3-4 міс. ЛФК подібна до ті­єї, що застосовують при переломах кісточок. Хворим рекомендують носити су­пінатор чи ортопедичне взуття рік і більше.

Перелом п'яткової кістки виникає при падінні з висоти на п'ятки (нерідко травмуються дві ноги одночасно, а інколи поєднуються з ком­пресійними переломами хребців у нижньогрудному — поперековому відділах хребта). При переломах без зміщення накладають гіпсову пов'язку від пальців до колінного суглоба на 6-8 тиж, а зі зміщенням — на 8-12 тиж. У випадках перелому зі зміщенням і ушкодженням суглобових поверхонь застосовують скелетне витягання за п'яткову кістку та надкісточкову ділянку або проводять металоостеосинтез спицями, шурупами з наступним накладанням на 2,5-3 міс гіпсової пов'язки. ЛФК подібна до тієї, що застосовують при переломах кісто­чок. Після зняття іммобілізації рекомендують носити супінатор чи ортопедич­не взуття понад рік.

Переломи плеснових кісток виникають під дією прямої травми — при падінні важких предметів на тильну поверхню стопи. Частіше травмується декілька кісток, нерідко поєднуючись з переломами фаланг паль­ців. Переломи можуть локалізовуватися як у суглобах, так і у діафізах кісток, або разом в тих і других. При переломах плеснових кісток без зміщення на 4-6 тиж накладають таку саму гіпсову пов'язку, що і при переломах кісточок. Дозовані осьові навантаження дозволяють через 3 тиж, повні — через 6-7 тиж.

При переломі зі зміщенням накладають на 3-4 тиж скелетне витягання за кінцеві фаланги відповідних пальців на спеціальній рамі, що вмонтова-

Фізична реабілітація

Р о з л і л 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

на у гіпсову пов'язку (рис. 4.43). Тривалість іммобілізації гіпсо­вою пов'язкою 6-7 тиж. Дозовані осьові навантаження розпочина­ють після зняття скелетного витя­гання, а повні — через 3-5 тиж після іммобілізації гіпсовою пов'язкою.

При безуспішності консерва­
тивного лікування і відкритих пе­
реломах застосовують металоосте-
ОСИНТЄЗ дротом, СПИЦЯМИ та ін. Рис. 4.43. Скелетне витягання при переломах
Після операції накладають гіпсову плеснових кісток

пов'язку на 6 тиж, у якій хворому

дозволяють дозовані навантаження через 3 тиж після хірургічного втручання. ЛФК як при переломах кісточок. Пацієнтам необхідно носити супінатор про­тягом року.

Переломи фаланг пальців виникають внаслідок прямої трав­ми. При переломах нігтьових і середніх фаланг без зміщення на 1-2 тиж накла­дають на відповідний палець декілька циркулярних шарів липкопластиря. Піс­ля зняття цієї іммобілізації можна поступово навантажувати кінцівку і приб­лизно через тиждень приступають до ходьби з повною опорою. При переломах основних фаланг без зміщення строк іммобілізації гіпсовою пов'язкою, що накладається від кінчиків пальців до колінного суглоба, становить 3 тиж, а при зміщенні — 4-6 тиж.

Після зняття іммобілізації основне завдання ЛФК, особливо при внутріш-ньосуглобових переломах основних фаланг пальців, — це відновлення рухли­вості в плесно-фаланговому зчленуванні та зміцнення склепіння стопи. Реалі­зують ці завдання вправами, що застосовуються з такою самою метою при пе­реломах кісточок. Опороздатність кінцівки відновлюється приблизно через 2-3 тиж після закінчення іммобілізації.

Ушкодження п'яткового (ахіллового) сухожилка бувають у вигляді часткового або повного його розриву, що виникає при вико­нанні стрибків чи підскоків внаслідок надмірно різкого скорочення триголово­го м'яза гомілки, сила якого виходить за межі міцності ахіллового сухожилка. Пацієнти відмічають "тріск" у ньому в момент травми, що супроводжується різким болем в ділянці сухожилка і м'яза. Спостерігається западання в місці розриву, обмеження рухів в гомілковостопному суглобі, неможливість встати на пальці стопи.

При частковому розриві сухожилка накладають на 3-4 тиж гіпсову пов'яз­ку від пальців стопи до середньої третини стегна у положенні легкого підошов­ного згинання стопи для зближення його кінців. Повний розрив сухожилка зшивають, після чого кінцівку фіксують на 5—6 тиж також гіпсовою пов'язкою, але у положенні крайнього підошовного згинання, а в колінному суглобі — під кутом 145°. Ушкоджену кінцівку вкладають на шину Белера. Через 3 тиж гіп-

сову пов'язку вкорочують до колінного суглоба, а стопу встановлюють у менш зігнуте положення.

У І період, що розпочинається на 2-3-й день після операції, використо­вують загальнорозвиваючі, дихальні і спеціальні вправи. Спеціальні вправи —- це активні рухи пальцями стопи та у кульшовому суглобі спочатку за до­помогою здорової ноги і пізніше без неї, ідеомоторні вправи, ізометричні напруження м'язів стегна. Одночасно з цим хворий робить 1-2-секунднІ напруження триголового м'яза гомілки, які повторюють 10-15 разів 3-4 ра­зи на день. У подальшому експозиція напружень збільшується до 5-7 с, а кількість повторень наприкінці періоду дорівнює 30-50 за один раз. Хворим з 3-4 дня дозволяють ходити на милицях без опори на ногу у межах відді­лення. Через 3 тиж після операції, коли звільняють колінний суглоб від ім­мобілізації, до попередніх вправ додають рухи у суглобі в положенні сидя­чи і лежачи.

Після зняття іммобілізації нерідко спостерігається постіммобілізаційна згинально-розгинальна контрактура гомІлковостопного суглоба, гіпотонія і гі­потрофія триголового м'яза гомілки, набряки в ділянці кісточок і тилу стопи. Тому головні зусилля ЛФК у II період націлені на ліквідацію цих ускладнень і відновлення опори на передній відділ стопи та опороздатності кінцівки у цілому.

В перші 2 тиж для поступового, безболісного збільшення обсягу рухів сто­пою рекомендують виконувати вправи в теплій воді самостійно та за допомо­гою тяги за лямку (рис. 4.44). Застосовують спеціальні вправи активні й актив­но-пасивні для гомІлковостопного суглоба у положеннях сидячи і лежачи при суворо поступовому розширенні обсягу тильного згинання стопи. Рекоменду­ють перекачування стопами м'яча і гімнастичної палиці, качання качалки обома ногами, підйом на носок спочатку долаючи вагу гомілки, а у наступно­му — гантелі 3-5 кг, покладеної на стегно.

Найкраще відновлюють функцію стопи і кінцівки в басейні. Там хворий через тиждень після початку II періоду пересувається на носках, а ще через тиждень-півтора виконує підйом на носок оперованої кінцівки. На суші такі дозовані навантаження починаються пізніше, ніж у воді, приблизно на 2—3 тиж.

Хворий починає ходити з ціпком через 2,5-3 міс після операції, частково навантажуючи ушкоджену кінцівку. Повне осьове навантаження дозволяють через 3,5-4 міс у III період, центральним завданням якого є відновлення сили триголового м'яза, навчання правильної ходьби без зовнішньої опори. Реко­мендують виконувати піднімання на носки, перекати з п'яток на носки, напів­присідання з підйомом на носки спочатку з частковим розвантаженням від маси тіла за рахунок вихідних положень, стоячи і тримаючись руками за рей­ку гімнастичної стінки або спинку стільця. При ходьбі відпрацьовують перекат стопи і заключний поштовх її переднім відділом, навичку правильної ходьби. Широко застосовують спортивно-прикладні вправи, ручний і апаратний ма­саж. Повне відновлення функції і працездатності відбувається через 6-7 міс, після чого спортсменам технічних І циклічних видів можна приступати до тре-

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Рис. 4.44. Спеціальні вправи для гомілковостопного суглоба

нувань, а спортсменам швидкісно-силових та ігрових видів — на 1-3 міс пізніше.

Лікувальний масаж при внутрішньосуглобових переломах у лікарняний період реабілітації спрямований на зменшення болючості, ак­тивізацію крово- і лімфообігу, трофічних і регенеративних процесів, попе­редження атрофії м'язів, контрактур, пролежнів. Залежно від методу ліку­вання і характеру іммобілізації його призначають на 2-3-й день або через тиждень. Масажують здорову кінцівку. Використовують сегментарно-реф­лекторний масаж відповідних паравертебральних зон, а на ушкодженій — роблять позавогнищевий масаж. Після зняття іммобілізації застосовують щадний масаж кінцівки з одночасними активними і обережними пасив­ними рухами. При цьому уражений суглоб не масажують через можли­вість надмірного утворення кісткового мозоля і розвитку кісткової ткани­ни в оточуючих суглоб тканинах під впливом механічних подразників. Все це утруднює здійснення рухів у суглобі і погіршує відновлення функції у ньому.

Фізіотерапію призначають з 1-2-го дня для знеболювання, роз­смоктування крововиливу у суглобі, ліквідації набряку і покращання крово- і лімфообігу, стимуляції кісткового зрошення, попередження наслідків травми та іммобілізації. Застосовують електрофорез новокаїну, УВЧ- і діадинамотера-пію, магнітотерапію, УФО, солюкс. Після зняття іммобілізації використовують парафіно-озокеритні аплікації, електростимуляцію, соляно-хвойні і скипидар­ні ванни, душ тощо.

Загал ьнозміцнюючу працетерапію застосовують під час іммобілі­зації при внутрішньосуглобових переломах верхніх і нижніх кінцівок. Залеж­но від локалізації перелому і характеру іммобілізації трудові процеси будуть мати просту чи більш складну структуру рухів. Найбільше значення працете-

рапІя має при травмі рук, особливо при переломах кисті і пальців. Хворим ре­комендують оволодіти навичками самообслуговування (особиста гігієна, ко­ристування столовими приборами), виконувати полегшені трудові дії здорови­ми пальцями ушкодженої руки з допомогою здорової, такі, як скручування бинтів, змотування ниток, складання марлевих серветок, ліплення з пластилі­ну тощо. Після зняття іммобілізації хворому можна запропонувати роботу на ручній чи ножній швейній машинці, викруткою, ручною дреллю, в'язання, плетіння, різьблення по дереву, роботи на горизонтальному і вертикальному побутовому стенді та ін.

У післялікарннний період реабілітації затосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію, механотерапію, працетерапію.

Лікувальна фізична культура проводиться за III періо­дом. Головні завдання: повне відновлення функцій суглоба і кінцівки, усу­нення залишкових і координаційних порушень, попередження деформуючо­го артрозу, тренування кінцівки та організму у цілому до довготривалих ста-тико-динамічних навантажень побутового і виробничого характеру. Широко використовують вправи без снарядів, зі снарядами і на снарядах, махові впра­ви і вправи на координацію рухів, спортивно-прикладні вправи, гідрокінези-терапію.

При переломах верхніх кінцівок основну увагу приділяють відновленню сили і витривалості м'язів, що зміцнюють травмований суглоб, маніпулятивній діяльності руки, особливо складних високодиференційованих рухів кистю і пальцями. Під час занять фізичними вправами не можна допускати перевтоми м'язів, появи болю. Це може спричинити набряк, рефлекторне напруження м'язів, обмеження амплітуди рухів у суглобі. Особливо уважно слід ставитися до ліктьового суглоба, який дуже швидко реагує на погрішності у методиці по­явою названих явищ та кістоутворенням у м'яких тканинах у ділянці суглоба, розростанням кісткових деформацій у вигляді "вусів", "шпор" тощо. Пацієн­там не менше 6 міс після перелому не рекомендується робити упори, виси та інші вправи, які можуть спричинити ускладнення і загальмувати повне віднов­лення функції ліктьового суглоба.

При внутрішньосуглобових переломах нижніх кінцівок у цьому періоді відновлюють функцію опори, припиняють ходьбу за допомогою предметів, дозволяють поступово ходити з повним осьовим навантаженням. Останнє можливе після переломів шийки стегна через 5-6 міс, кісток колінного сугло­ба — через 3-5 міс, гомілковостопного ■— через 2,5-4,5 міс.

У заняття включають різні види ходьби, біг, стрибки, підскоки, зіскаку­вання, танцювальні кроки. Рекомендуються теренкур різної складності, ходь­ба на лижах, катання на велосипеді, ковзанах, туризм. При виконанні цих вправ пацієнтам, що мали перелом кісточок, слід протягом року і більше обов'язково фіксувати гомілковостопний суглоб еластичним бинтом або одягати гомілковостопник і носити супінатор. Особам похилого і старечого віку, які перенесли перелом шийки стегна і, взагалі, будь-який внутріш-ньосуглобовий перелом нижньої кінцівки, біг, стрибки та інші фізичні впра­ви, що стрясають і суттєво навантажують організм, у заняття не включають.

Фізична реабілітація

Розділ 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Основний акцент у них роблять на тренування ходьби без опори чи з па­лицею, ходьбі по сходах, що одночасно відновлює і функціональний стан організму.

Лікувальний масаж застосовують з метою ліквідації залишко­вих явищ після внутрішньосуглобового перелому, нормалізації скорочувальної здатності і тонусу м'язів, ліквідації контрактур. Використовують місцевий і підводний душ-масаж, масажують м'язи кінцівки, особливо ті, що типово ат­рофуються при внутрішньосуглобових переломах: плечового — дельтоподіб­ний і великий грудний м'язи, ліктьового — триголовий м'яз плеча і розгиначі пальців кисті, кульшового — великий сідничний м'яз, колінного — чотириго­ловий і литковий м'язи. В цей період допускають масаж ділянки суглобів, ок­рім ліктьового, діючи на тканини, що їх оточують, прийомами погладжування і розтирання. При м'язових контрактурах масажують укорочені м'язи, вико­ристовуючи: погладжування — площинне, охоплююче і щипцеподібне; розти­рання — колоподібне кінцями пальців, штрихування, пиляння, перетинання; ніжні розтирання і вібрації. Одночасно з масажем застосовуються редресуючі рухи в ураженому суглобі і такі, що сприяють ліквідації контрактури і тугорух-ливості в ньому.

Фізіотерапію призначають для зміцнення м'язів, прискорення від­новлення повної функції суглоба і кінцівки, завершення формування повноцін­ного кісткового мозоля, відновлення працездатності, загартовування організму. Застосовують електростимуляцію, парафіно-озокеритні аплікації, грязеліку­вання, ванни з шавлії, соляно-хвойні і йодобромні ванни, повітряні і сонячні ванни, душ, обливання, обтирання, лазню, кліматолікування.

Механотерапію призначають у випадках обмеження рухли­вості у суглобі, контрактури. Залежно від локалізації перелому застосову­ють апарати маятникового, блокового типу та веслові тренажери при ушкодженнях суглобів рук і велотренажери при травмах суглобів нижніх кінцівок.

Працетерапія спрямована на відновлення загальної" і професійної працездатності. Використовують роботи на ручній і ножній швейній машинці, різьблення по дереву, віджимання білизни, столярні, слюсарні, гончарні робо­ти, працю у садку, трудових майстернях і таку, що наближена до виробничої. Працездатність відновлюється після вбитих переломів шийки плечової кістки через 5-8 тиж, а інших — 8-12; ліктьового суглоба — 2-4 міс; шийки стегна — 7-12 міс, колінного суглоба — 3,5-6 міс, гомілковостопного — 2,5-5 міс. При переломах ліктьового суглоба не рекомендують близько року носити важ­кі речі у травмованій руці.

Вивих— це ушкодження, при якому виникає стійке зміщення суглобових поверхонь кісток, з виходом однієї з них за межі порожнини суглоба. У випад­ках повної відсутності контакту між суглобовими поверхнями головки і запа­дини вивих називається повним, а при частковому — неповним, або підвиви­хом. Розрізняють набуті вивихи і вроджені. Останні спостерігаються у кульшо­вих суглобах і є результатом дефектів розвитку суглобових поверхонь під час внутрішньоутробного розвитку плоду. Набуті вивихи поділяють на травма-

тичні, що виникають внаслідок механічної травми, і патологічні, що можуть бути наслідком туберкульозного або сифілітичного ураження суглобів, пухли­ни чи остеомієліту.

Травматичні вивихи спостерігаються у переважної більшості хворих і ви­никають внаслідок непрямої травми при падінні з опорою на зігнуту чи розіг­нуту кінцівку. Вивих у суглобі може також виникати через надмірне раптове скорочення м'язів при киданні каменя, метанні гранати, списа, у борців, гім­настів, волейболістів та ін.

Ознаки вивиху: біль, деформація суглоба і різке обмеження рухів у ньо­му, вимушене положення кінцівки, зміна її довжини. Вивихи майже завжди супроводжуються розривом суглобової сумки, зв'язок і гемартрозом. Трав­муються м'язи — одні розтягуються і подовжуються, інші скорочуються і зменшуються. Власне останній стан м'язів зумовлює швидку і стійку пато­логічну фіксацію у неприродному положенні кістки, що вивихнута. При цьому спостерігається така залежність: чим більше часу пройшло після ви­виху, тим ретракція м'язів більш стійка і менш зворотна. Тому вивих необ­хідно якомога швидше ліквідувати, оскільки у перші години вправити його легше, ніж у подальшому. Однак категорично неприпустимі спроби вправляння вивиху особами, що не мають права на лікування подібних травм.

Лікування травматичних вивихів проводять у три етапи: вправлення виви­ху, короткочасна фіксація кінцівки, відновлення функції суглоба. Вправлення вивиху проводять консервативним і оперативним шляхом. Перший метод зас­тосовують при свіжих вивихах та уроджених вивихах стегна. Оперативним шляхом усувають застарілі вивихи, давність яких більше тижня, та звичні ви­вихи. Ці та вивихи стегна, ускладнені вивихи лі