МЕТОДИКА ХІРУРГІЧНОЇ ОБРОБКИ РАН

Хірургічна обробка вогнепальної рани має метою видалення з рани некротичних тканин, чужорідних тіл, кінцеву зупинку кровотечі, співставлення країв рани і накладання швів, тобто приведення рани в такий стан, який буде найбільш сприятливим для її загоювання. Чин досконаліше проведена обробка вогнепальної рани, тим швидше буде проходити процес її загоювання, тим краще буде кінцевий косметичний і функціональний наслідок операції. Прийнятий за основу метод хірургічної обробки вогнепальних поранень на тулубі і кінцівках (широкий розтин та вирізання тканин) в щелепно-лицевій хірургії в більшості випадків не використовується. Тут, завдяки анатомо-фізіологічним особливостям і косметичним потребам, вирізання тканин повинно бути дуже економним, а розтин-помірним.

Найкращим терміном для первинної хірургічної обробки вогнепальних ран е перші 24 години з момент/поранення. Але використання антибіотиків як до обробки ран, так і в післяопераційний період а також сприятливі умови для загоювання ран в щелепно-лицевій області, дають можливість проведення цієї операції в більш пізні строки (на 3-4 добу після поранення).

Слід звернути увагу, що не завжди важливу роль в наслідках операції відіграє термін, який минув з моменту поранення. Велике значення має радикальність оперативного втручання.

Методика хірургічної обробки рани буде різною в залежності від виду пошкодження (сліпі, наскрізні, дотичні), від характеру пошкодження (ізольовані пошкодження м'яких тканин чи в сполученні з пошкодженнями кісток лицьового скелету), від відношення рани до прилеглих порожнин (проникаючі поранення в ротову, носову, гайморову порожнину або непроникаючі).

Незалежно від виду рани методика хірургічної обробки складається з двох головних етапів:

а) підготовка до операції;

б) оперативне втручання. ;

Підготовка до первинної хірургічної обробки рани складається з таких моментів: промивання порожнини рота і раневого канапу, підготовка шкіри навколо рани, знеболювання, механічна обробка рани, її обстеження.

Оперативне втручання складається з обробки кісткової рани, а після того - рани м'яких тканин. Якщо встановлено, що кістка не пошкоджена, то перший момент виключається.

Показання до видалення чужорідних тіл; '

- при їх поверхневому розташуванні;

- коли чужорідні тіла розташовані в лінії перелому щелепи або поблизу великих судин;

- якщо вони викликають больові відчуття, обмежують рухи нижньої щелепи, порушують функцію прийому їжі і дихання;

- коли вони викликають або підтримують запальний процес а тканинах; |

- якщо чужорідні тіла знаходяться в гайморовій або носовій порожнині.

В роки Другої світової війни більшість поверхнево розташованих чужорідних тіл при сліпих пораненнях щелепно-лицевої області видалялись при первинній хірургічній обробці рани. Тактика по відношенню до чужорідних тіл, які і к були видалені під час хірургічної обробки, базувались на вище згаданих положеннях. Але, як показало вивчення наслідків поранень в роки війни, не видалені чужорідні тіла рідко вели себе спокійно, в більшості випадків вони служили причиною ряду тяжких, а іноді і • небезпечних для життя ускладнень: вторинних кровотеч, гнійних розлитих запальних процесів та ін.

Тому, вже в кінці війни М.Ф. Даценко— ведучий щелепно-лицевий хірург Саратовського спеціалізованого шпиталю для поранених в голову, шию і хребет, сформулював наступне положення: "Чужорідні тіла в щелепно-лицевій області видаляються там і тоді, де і коди вони знайдені". Цим положенням хірурги керуються і по цей час. . Показання до накладання різних видів швів.

Первинні глухі шви накладаються на свіжу рану, якщо в ній немає гнійно-некротичного процесу. Накладаються безпосередньо після первинної хірургічної обробки.

Первинно-відкладені глухі шви накладаються не зразу після закінчення хірургічної обробки, а лише через 24-48 годин і більше, коли в рані немає клінічних ознак запалення і грануляцій (завдяки використанню антибіотиків).

Вторинні шви накладаються на рану, яка вже очистилась від некротичних тканин і на гранулюючу рану. Розрізняють:

- ранні вторинні шви, що накладають на гранулюючу рану до утворення помітних рубців без попереднього хірургічного втручання;

_ пізні вторинні шви. що накладають на гранулюючу рану після вирізання рубцево-видозмінених тканин.

В залежності від того, як і чим накладаються шви на обличчі, необхідно розрізняти такі види швів: вузлові, безперервні, пластиночні.

Глухий шов завжди показаний при пошкодженнях губ, повік, носу, брів але не пізніше 36-48 годин після поранення. Це обумовлено анатомічними особливостями, в силу яких при самостійному загоюванні уварюються грубі рубці, рубцеві вивороти губ, повік і т.п., від яких буде важко позбутися і які спотворюють обличчя, порушують функції відповідних органів.

При пошкодженнях щік, привушної, піднижньощелепної і підборідної ділянок раніше не рекомендували накладати глухі шви, а обмежувались пише пластиночними швами при умові не повного зближення країв рани. В теперішній час, завдяки використанню антибіотиків, показання до використання первинних глухих швів розширились. Вони поширились на всі вище перелічені локалізації.

Особливості накладання швів на рани обличчя і ротової порожнини:

1. на лінійну (різану) рану щоки, підборіддя накладаються два або три шари вузлових швів і один-два пластиночних.

2. для попередження утворення слинних нориць внаслідок поранення паренхіми чи протоку слинної привушної залози рану зі сторони слизової оболонки не зашивають, а підводять гумову дренажну трубку до пошкодженої ділянки залози, а зі сторони шкіри рану зашивають пошарово наглухо (шви на залозу, її капсулу та шкіру).

3. при дуже великих наскрізних дефектах м'яких тканин обличчя доцільно проводити обшивання рани, тобто з'єднувати вузловими швами краї рани і слизової оболонки ротової порожнини. Завдяки цьому попереджується утворення грубих рубців, спотворення обличчя і виникнення контрактури нижньої щелепи. Обшивання країв рани забезпечує швидку їх епітелізацію і утворення тонкого лінійного рубця.

4. якщо на обличчі е рана з дефектом тканин, то зближення її країв може привести до зміщення і деформації сусідніх ділянок обличчя. Тому в цих випадках необхідно віддати перевагу раннім місцево-пластичним операціям, які розроблені М.П. Жаковим, Є.А. Домрачовою, М.В. Глухіним та іншими авторами. Якщо хірург не володіє методами пластики, то можна накласти пластиночні шви.

5. якщо не можливо зблизити краї слизової оболонки, використовується засіб переміщення її на ніжці чи пластика зустрічними трикутними клаптями.

6. при хірургічній обробці ран на спинці і краях язика враховується необхідність збереження анатомічного напрямку м'язових волокон язика. Для цього накладаються шви вздовж, а не поперек.

Техніка накладання пластиночних швів

Пластиночні шви можуть використовуватися в різних варіантах, у вигляді:

- первинних розвантажуючих - для послаблення країв рани при зшиванні їх шовком;

- первинних направляючих - для тимчасового утримання в правильному положенні шкірно-м'язових клаптів;

- зближуючим - для наступного зближення країв з дефектом тканин;

- ранніх вторинних швів - для закриття гранулюючих ран.

До засобів накладення пластинкових швів відносяться: вигнуті алюмінієві пластинки з одним або двома отворами, свинцеві дробинки, звичайні ґудзики, бронзово-алюмінієві лігатури або мідний дріт діаметром 0,4 мм, великі ріжучі голки, голкотримачі, крампонні щипці, пінцети, марля та ін. Накінець лігатурного дроту нанизується стандартна пластинка (або ґудзик) випуклою поверхнею до шкіри, а ззовні її - дві дробинки, при цьому зовнішня розплющується, а кінець дроту обкручують навколо неї, одна дробинка залишається в запасі.

Вкол і викол голки при цьому виді шва роблять великою ріжучою голкою, відступаючи на 1,5-2 см від країв рани. Шов повинен захоплювати шкіряні і м'язові шари рани до слизової оболонки. Після виколу голки знімається, на дріт одягається пластинка (або ґудзик) і яві дробинки. Кінець дроту відсікається, а залишок його закручується на дробинку. Для попередження пролежнів на шкіру під пластинку накладають смужку липкого пластиру.