Острый и хронический проктит 7 страница

Клиническая симптоматика большей частью стертая и, кроме того, однотипная при разных гельминтозах. Это относится к данным эпиданамнеза, поскольку источники инфекции и пути передачи при многих гельминтных инвазиях идентичны или близки. Приходится также учитывать зависимость клинических проявлений от фазы болезни. Многим гельминтозам присуще хроническое течение, причем ранний и поздний периоды болезни протекают неодинаково. Кроме того, гельминтозы нередко развиваются как сопутствующие заболевания, что существенно видоизменяет их клиническое проявление. Наконец, при гельминтозах в еще большей степени, чем при бактериальных инфекциях, течение болезни зависит от исходного состояния реактивности организма. Тяжелые формы некоторых гельминтозов, преимущественно наблюдаются у лиц с иммунодефицитными состояниями. Особенно трудны для клинической диагностики нередкие полиинвазии гельминтов (они также характерны для иммунодефицитных больных).

Поэтому диагноз гельминтоза чаще всего ставится в хроническую стадию. Она проявляет себя клинически следующими синдромами:

— абдоминальный, включая диспепсию;

— аллергический (сыпи, экземы, бронхоспазм, эозинофильные инфильтраты в легких).

— токсикоз хронический (анорексия, слабость, вялость, полигиповитаминоз, синдром хронической усталости).

— анемический (чаще железодефицитная анемия, при дифиллоботриозе — пернициозная анемия) (табл.1).

Диагностика гельминтозов проводится на основании клинической картины болезни, а также лабораторных данных — обнаружения яиц, личинок или зрелых гельминтов и их фрагментов в крови, рвотных массах, моче, содержимого абсцессов и пунктатов, исследования кожи.

Специальные диагностические лабораторные методы делят на следующие группы:

— гельминтоовоскопические (с обогащением и без обогащения);

— микрогельминтоскопические (энтеробиоз, тениозы);

— гельминтоларвоскопические (рвотные массы, желчь, моча, мокрота, дуоденальное содержимое);

— биопсия мышц (тениозы);

— соскобы (энтеробиоз);

— иммунологические методы,

— эпидемиологические методы (сбор эпиданамнеза).

В настоящее время разработан новый метод выявления гельминтов — гистологическая копрология (Чернышева Е.С., 2002). Суть метода состоит в том, что пробы кала подвергаются специальной обработке, фиксируются с последующим изготовлением парафиновых блоков, срезов и окраской полученных препаратов тканевыми красителями, которые затем исследуются под микроскопом.

При изучении микропрепаратов характеризуется микробный фон кала. Несомненным достоинством метода является возможность диагностики некоторых гельминтозов по обнаруженным фрагментам червей и личинок, паразитирующих в кишечнике, в срезах кала окрашенных тканевыми красителями можно обнаружить мелкие нематоды, неполовозрелые особи и личинки нематод, которые имеют сходное гистологическое значение, а также яйца паразитов.

Особо важен сбор эпиданамнеза для выявления природноочаговых гельминтов и для диагностики ранней фазы гельминтоза, когда больной еще не выделяет яиц или личинок паразитов. В ранней фазе гельминтоза, а также при ларвальных гельминтозах (эхинококкозе, альвеококкозе) важную роль играют иммунологические методы исследования: серологические реакции или аллергические диагностические пробы с антигенами гельминтов (наиболее эффективны при кишечных гельминтозах, когда секреты и экскреты гельминтов, обладающие антигенной активностью, попадают непосредственно в кровь хозяина). При многих гельминтозах определенное диагностическое значение имеют общий анализ крови, серологические реакции — РНГА, РСК, РЭМА (с энзим-мечеными антителами), ИФА, кожно-аллергические пробы.

Для правильного выбора лечения необходимо точно установить вид гельминта, стадию болезни, длительность инвазии. При этом следует учесть сопутствующие, чаще всего гастроэнтерологические заболевания. Сочетанное течение глистной инвазии и заболеваний желудочно-кишечного тракта утяжеляет состояние ребенка и затрудняет выбор основных терапевтических мероприятий. Подход к лечению гельминтозов у детей должен быть комплексным и дифференцированным и основываться на общих принципах:

— адекватность препарата, дозы, курса;

— подготовка больного к специфическому лечению, где это необходимо (дача слабительных, клизмы, энтеросорбенты, диета);

— антигистаминные и гипосенсибилизирующие средства;

— санация окружения, семьи и детского коллектива, посещаемого ребенком;

— посиндромная терапия.

При наличии заболеваний органов пищеварения и гепатобилиарной системы (гастрит, дуоденит, энтероколит, гепатит и др.) как инфекционного, так и неинфекционного происхождения к лечению добавляются антибактериальные препараты, ферменты, прокинетики, пробиотики, энтеросорбенты и др.

Лечение тяжелых и среднетяжелых форм гельминтозов, а также сочетанных форм заболеваний проводится в стационарных условиях, так как в некоторых случаях больные нуждаются и в оперативном вмешательстве. Лечение неосложненных форм гельминтозов проводится амбулаторно, в дневных стационарах, организованных детских коллективах. При этом обязательно соблюдаются необходимые гигиенические мероприятия, а в некоторых случаях обследуются и лечатся члены семьи. По окончании лечения обязательно должен проводиться контроль его эффективности.

В настоящее время в нашей стране доступны препараты, обладающие высокой эффективностью, небольшими побочными проявлениями, и удобные в применении. Многие из них высокоэффективны и при полиинвазиях. Все противоглистные препараты применяются перорально и, обладая низкой биодоступностью, вызывают небольшое количество побочных эффектов.

Выделяют следующие группы антигельминтных препаратов (табл. 2):

I. 1. Противонематодозные лекарственные средства:

а) оказывающие влияние на круглых червей — возбудителей кишечных гельминтозов — альбендазол, нафтамон, левамизол, пирантел, пиперазин и др.;

б) эффективные в отношении круглых червей — возбудителей внекишечных гельминтозов — альбендазол, диэтилкарбамазина цитрат, ивермектин.

2. Противоцестодозные лекарственные средства:

а) эффективные в отношении плоских червей — возбудителей кишечных гельминтозов — никлозамид;

б) эффективные в отношении плоских червей — возбудителей внекишечных гельминтозов — альбендазол.

3. Противотрематодозные лекарственные средства:

а) эффективные в отношении сосальщиков — возбудителей кишечных гельминтозов — перхлорэтилен;

б) эффективные в отношении сосальщиков — возбудителей внекишечных гельминтозов — битионол, хлоксин.

II. Антигельминтные лекарственные средства широкого спектра действия — альбендазол, мебендазол, празиквантел.

Профилактические мероприятия у детей, страдающих глистной инвазией, разносторонни и многообразны. Их четкое и целенаправленное осуществление позволяет не только снизить частоту распространенности гельминтов в детском возрасте, но в ряде случаев надеяться на полную ликвидацию отдельных видов.

Неспецифические профилактические мероприятия обязательно должны включать:

— формирование здорового образа жизни;

— соблюдение санитарно-гигиенических навыков в семье, детских учреждениях, больницах (мытье рук после улицы, туалета, каждый ребенок, член семьи должен иметь собственные предметы личной гигиены и т.п.);

— правильная кулинарная обработка пищевых продуктов. Большой риск поражения гельминтами при потреблении сырокопченых, свежезамороженных, плохо термически обработанных продуктов. Необходимо тщательным образом мыть фрукты, овощи, ягоды;

— употребление только фильтруемой водопроводной или кипяченой воды;

— предотвращение фекального загрязнения окружающей среды;

— правильное содержание домашних животных, их обследование на гельминты, дегельминтизация;

— раннее выявление больных, своевременное их лечение.

К специфическим профилактическим мероприятиям можно отнести химиопрофилактику наиболее распространенных нематодозов (энтеробиоз и аскаридоз) детям групп риска по заражению гельминтозами.

Показания к медикаментозной профилактике гельминтозов:

1. Дети, посещающие организованные детские коллективы (детсады, школы).

2. Постоянный контакт с домашними животными.

3. Контакт с землей (проживание в сельской местности, игры в песке и т.п.).

4. Стойкая эозинофилия в течение нескольких месяцев.

Экспертами ВОЗ рекомендуется проводить химиопрофилактику 1-2 раза в год, лучше всего весной, через 1-2 месяца после таяния снега (апрель-май), и осенью, когда начинаются заморозки (октябрь—ноябрь). Профилактический курс точно такой же, как лечебный, для этого применяются антигельминтные препараты с широким спектром действия.

Система профилактических мероприятий будет несовершенной без компетентности медицинских работников, их ответственности, высокого профессионализма, а также государственных программ, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости детского населения.

Таблица 1

Клинические проявления гельминтозов у детей

Таблица 2

Препараты для лечения гельминтозов человека

(По Л.С. Страчунскому, Ю.Б. Белоусову, С.Н. Козлову, 2009)

Тема 02.04.03. Заболевания детей старшего возраста.

Анемия . Чаще развивается у детей первых двух лет жизни в связи с дефицитом веществ, необходимых для кроветворения. При недостаточном пополнении железа за счет прикорма легко формируется железодефицитная анемия, так как основной вид пищи ребенка – молоко, даже материнское, содержит очень мало железа и микроэлементов. Развитию болезни способствует больший, чем у взрослых, расход железа, белка, микроэлементов в связи с быстрым нарастанием массы и длины тела, объема крови. Дети, страдающие анемией, чаще болеют, заболевания у них протекают тяжелее, а при пневмонии и желудочно-кишечных расстройствах у них легко развиваются угрожающие жизни состояния. Анемия может быть гемолитическая, связанная с кровопотерями (травмы, геморрагические диатезы), а также обусловленная аутоиммунными механизмами.

Симптомы анемии зависят, прежде всего, от основной причины, которая ее вызвала. При железодефицитной анемии резко снижается аппетит, постепенно увеличивается бледность, снижается мышечный тонус, появляется систолический шум при выслушивании сердца. В зависимости от степени анемии увеличиваются печень и селезенка. Лечение: строгий режим, длительное пребывание на свежем воздухе. Пища должна быть богата витаминами, минеральными солями, животным белком (овощи, зеленый горошек, морковь, фрукты, печень, мясо, творог, желток и др.). Назначают препараты железа, меди, аскорбиновой кислоты. При тяжелых формах анемии (содержание гемоглобина ниже 75 г/л) обязательно стационарное лечение – переливание эритроцитной массы, витамин В12 , (в исключительных случаях парентеральное введение железа).

Астма бронхиальная . Различают две формы астмы: истинно аллергическую и инфекционно-аллергическую. В первом случае имеет значение сенсибилизация пищевыми аллергенами, разрешающими факторами могут быть острое респираторное заболевание, грипп, пневмония. Инфекционно-аллергическая форма астмы развивается на фоне повторных или хронических бронхолегочных заболеваний.

У детей раннего возраста предвестником заболевания нередко могут быть чихание, кашель, беспокойство, снижение аппетита. Постепенно развивается отек слизистой оболочки бронхов с усиленным образованием секрета, который с трудом отделяется, закупоривает просветы бронхов, что может привести к ателектазу. Выражена одышка с особым затруднением выдоха. В акте дыхания принимают участие все вспомогательные мышцы. В легких выслушивается большое число разнокалиберных влажных и сухих хрипов (влажная астма). Отмечается общее беспокойство ребенка.

У детей старшего возраста приступы бронхиальной астмы обычно протекают так же, как и у взрослых. Если заболевание начиналось с раннего возраста, то ребенок отстает в росте, у него выражена дистрофия, деформация грудной клетки. Приступы нередко принимают затяжной характер с развитием астматического статуса, Для купирования острого приступа удушья вводят под кожу 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,2–0,75 мл в зависимости от возраста, эффект наступает через 2–3 мин и сохраняется в течение часа. Стойкий эффект дает подкожное введение 5 % раствора эфедрина (по 0,1 мл на год жизни), спазм снимается через 40–60 мин, действие сохраняется 4–6 ч. Эфедрин можно давать также внутрь в таблетках. При тяжелых приступах необходима госпитализация. В крайне тяжелых случаях назначают кортикостероидные препараты и проводят бронхоскопию по жизненным показаниям. Лечение в межприступном периоде включает строгий режим, общеукрепляющую терапию, комплекс витаминов, санацию очагов хронической инфекции (носоглотка, полость рта), длительное пребывание на свежем воздухе. Имеют значение лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, санаторное лечение в условиях климатической зоны, в которой живет ребенок. Следует убрать из дома домашних животных, птиц, рыб, цветы с резким запахом, исключить из питания продукты, провоцирующие аллергические реакции и приступы астмы.

Бронхит астматический . Заболевание нередко предшествует бронхиальной астме, но может быть и особой формой бронхита.

Симптомы: катаральные явления, одышка, «пыхтящее» дыхание, частый, мучительный кашель, иногда приступами. В легких выслушиваются влажные, разнокалиберные сухие хрипы.

Лечение включает терапию основного заболевания (рахита, экссудативного диатеза), строгий режим, свежий воздух, систематическое проветривание помещения. Важны рациональное питание с исключением продуктов, усиливающих экссудативные проявления, назначение витаминов, гипосенсибилизация антигистаминными препаратами.

Бронхит острый . Воспаление слизистой оболочки бронхов. Вызывается различными микробами и вирусной инфекцией, чаще бывает весной и осенью.

Симптомы: ухудшаются самочувствие ребенка, аппетит, сон. Температура первые 2 дня может быть высокой. Кашель вначале сухой, затем влажный, с отделением мокроты, которую дети раннего возраста обычно заглатывают. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Длительность болезни 1–2 недели.

Рекомендуется постельный режим, проветривание комнаты, обильное теплое питье (настой малины, липового цвета, теплое молоко с подогретым боржомом или гидрокарбонатом натрия), ацетилсалициловая кислота, амидопирин. При сухом кашле у детей старше года назначают кодтерпин или кодтермопсис, при влажном кашле – отхаркивающие микстуры, нашатырно-анисовые капли, горчичники, банки.

Бронхит хронический . Обычно это исход острого бронхита у ослабленных детей. Симптомы: признаки общей хронической интоксикации – ребенок бледен, раздражителен, отказывается от еды, плохо спит, потлив. Отмечаются постоянный, периодически усиливающийся кашель. В легких определяется эмфизема, выслушиваются сухие и периодически влажные хрипы. Течение рецидивирующее, затяжное.

Лечение направлено на ликвидацию очагов хронической инфекции в носоглотке, придаточных пазухах, повышение общей сопротивляемости организма ребенка. Рекомендуется режим, полноценное питание, лечебная физкультура, комплекс витаминов, препараты кальция, периодические курсы антигистаминных средств (димедрол, дипразин, супрастин). В период обострения – сульфаниламидные препараты или антибиотики в течение 4–6 дней. УВЧ на область грудной клетки или ультрафиолетовое облучение.

Боли в животе . У детей грудного возраста боли в животе чаше всего обусловлены значительным скоплением газов в кишечнике. При этом живот вздут, ребенок беспокоен, кричит. Нередко боль имеет характер приступов. После опорожнения кишечника или отхождения газов ребенок успокаивается. У детей раннего возраста, правда, значительно реже, чем у старших детей, встречаются аппендицит и ущемление грыжи. У детей старшего возраста боли в животе могут возникать при острых и хронических заболеваниях кишечника (колит, энтероколит, дизентерия), при холецистите, остром или хроническом воспалении мезентериальных желез, глистной инвазии.

У нервных, легковозбудимых детей с вегетативными расстройствами частые боли в животе могут объясняться преходящим спазмом различных отделов желудочно-кишечного тракта. Подобные нарушения моторной функции можно подтвердить при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника с барием. Строгий режим питания и правильный распорядок дня, лечебная физкультура, средства, успокаивающие нервную систему, а в отдельных случаях антиспастические препараты обычно улучшают состояние детей.

Боли в животе у детей могут возникать и при болевой реакции, исходящей из мышц брюшного пресса, вследствие постоянного напряжения, например при длительном мучительном кашле при коклюше, бронхите, чрезмерных занятиях спортом. Боли могут быть обусловлены гиперестезией кожи при заболеваниях нервной системы (менингит), при тифе. В этих случаях боль не ограничивается только областью живота.

Для установления правильного диагноза необходимо тщательно осмотреть ребенка. При ощупывании живота следует максимально отвлечь внимание ребенка от проводимой манипуляции, так как если боли имеют рефлекторный характер, то даже глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений. На фоне лечения основного заболевания обычно исчезают и боли в животе. До установления точного диагноза и выяснения причины болей нельзя прикладывать грелку к животу, делать клизму и давать обезболивающие средства.

Гипотрофия – хроническое расстройство питания и трофики тканей. Различают пренатальную и постнатальную гипотрофию. Пренатальная фиксируется уже при рождении ребенка (в первые 2–3 недели) его жизни. Причиной ее является нарушение трофической функции центральной нервной системы, вызываемое целым рядом факторов риска (токсикозами и заболеваниями беременных, патологией плаценты, алкоголизмом, курением и др.). Постнатальная гипотрофия развивается у ребенка под воздействием комплекса факторов – алиментарных, инфекционных, обусловленных конституциональными особенностями или пороками развития.

Гипотрофия I степени характеризуется отставанием в массе тела не более чем на 20 % по отношению к норме. Рост не отстает. Подкожный жировой слой на туловище уменьшен. При гипотрофии II степени масса снижена на 20–40 % по отношению к норме, есть отставание в росте. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище и недостаточно развит на конечностях. Кожные покровы сухие, собираются в складки, снижен мышечный тонус. Ребенок бледный, вялый, раздражительный, аппетит снижен, появляются срыгивания, неустойчивый стул. Гипотрофия III степени, или атрофия, характеризуется снижением массы более чем на 40 % по отношению к норме, отставанием в росте, полным исчезновением подкожной жировой клетчатки на туловище, конечностях и на лице. Лицо ребенка морщинистое, старческое, глаза запавшие, кожные покровы серо-грязной окраски, сухие, мышцы дряблые, атрофичные. Конечности холодные, температура тела понижена. Тоны сердца глухие. Аппетит отсутствует, наблюдаются срыгивание, рвота, диспепсический стул. Апатия, периодически возбуждение. Отмечается резкое снижение иммунитета (сопротивляемости), поэтому при гипотрофии часто возникают различные осложнения.

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным. Необходимо выяснить причину гипотрофии и устранить ее. Основным является питание. При гипотрофии I степени и начальных признаках II степени ребенку нужно дать питание соответственно его возрасту. При гипотрофии II–III степени в течение первой недели питание назначают в количестве, равном Ѕ-2/3 объема питания, необходимого для ребенка данного возраста. Недостающий объем пищи восполняется чаем, глюкозой, изотоническим раствором хлорида натрия. При адаптации больного к такому питанию прекращаются рвота и снижение массы, нормализуется стул. Через 6-10 дней можно постепенно повышать объем и калорийность пищи за счет белка (свежий творог от 1 до 3 чайных ложек в день), а затем углеводов – до возрастной нормы. Вначале число кормлений должно быть более частым с интервалами до 2 ч, затем перерывы между кормлениями увеличивают. Детей грудного возраста в начале лечения нужно обеспечить материнским или донорским молоком (не менее 200–300 мл/сут). Сразу назначают фруктовые соки. Показателем правильного питания является улучшение общего состояния и аппетита, постепенное увеличение массы тела.

Рекомендуется и стимулирующая терапия: переливание плазмы по 5–7 мл/кг массы тела через 3–4 дня, переливание крови по 5–7 мл/кг массы тела через 5–7 дней, всего 3–5 раз.

При наличии гнойных очагов инфекции назначают антибиотики. Показаны комплекс витаминов, ферменты. Рекомендуются массаж, лечебная гимнастика (прежде всего дыхательная), тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками.

Диатез экссудативно-катаральный . Это необычные реакции со стороны кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного и мочевыводящего тракта на различные раздражители внешней и внутренней среды.

К ранним проявлениям экссудативного диатеза относятся себорея и молочный струп, который обычно возникает в первые 2–3 месяца жизни. В результате избыточного отделения секрета сальных желез на голове над бровями образуются желтые корки, которые после удаления появляются вновь. Позднее молочный струп обнаруживают на щеках как ограниченное покраснение кожи с некоторым утолщением эпидермиса и образованием чешуек, затем на этом месте может появиться сухая или мокнущая экзема с резким зудом. Развиваются опрелости в паховых складках, за ушами, в подмышечных впадинах и шейных складках. В возрасте 4–5 месяцев появляется строфулюс – почесуха, зудящие узелки красного цвета, располагающиеся на разгибательных сторонах конечностей. Отмечается склонность этих детей к конъюнктивитам, катарам верхних дыхательных путей, диспепсии.

Дети, страдающие экссудативным диатезом, отличаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, тревожно спят. У них лабильный обмен веществ, особенно водно-солевой, чаше это дети «рыхлые», с повышенной массой, но при малейшем заболевании быстро теряющие ее. Любые заболевания на фоне экссудативного диатеза имеют склонность к затяжному течению.

У детей старше 3 лет экссудативный диатез обычно выражается экземой, нередко с исходом в нейродермит, периодической крапивницей.

В некоторых случаях на фоне экссудативного диатеза развивается бронхиальная астма. Течение болезни обычно волнообразное, у большинства детей к 2–3 годам кожные изменения исчезают, может сохраниться только особая чувствительность и ранимость дыхательных путей.

Прежде всего, необходимо выяснить, какие вещества или продукты питания усиливают экссудативные проявления у ребенка, исключить их из пищевого рациона, при этом в пище должны быть все необходимые ингредиенты для нормального физического развития ребенка с преобладанием растительной пищи и ограничением молока. Исключают яйца, шоколад, мед, какао, цитрусовые, концентрированные бульоны. В особо тяжелых случаях у детей первых месяцев жизни, вскармливаемых только материнским молоком, приходится переходить на смешанное вскармливание, а иногда полностью отнимать ребенка от груди. Детям более старшего возраста с избыточной массой ограничивают суточное потребление жидкости, углеводов, заменяя эти продукты овощами, белком. В рационе необходимо обеспечить большое количество витаминов, особенно группы В и аскорбиновой кислоты.

Уход за ребенком и режим должны быть индивидуальными, обязательны закаливание, лечебная гимнастика, массаж. Чтобы ребенок не расчесывал кожу при зуде, рукава распашонки зашивают, в отдельных случаях приходится даже фиксировать руки. При обширном поражении кожных покровов нельзя туго пеленать ребенка, так как может произойти перегревание с резким повышением температуры тела.

Лечение кожных проявлений местное и общее. Рекомендуются общие ванны со слабым раствором перманганата калия или череды. Лечение экземы зависит от ее характера. Если мокнущая, назначают противовоспалительные примочки, затем подсушивающие мази.

В тяжелых случаях назначают аминазин в возрастной дозе, короткие курсы преднизолона (0,5–1 мг/кг массы тела в сутки) с постепенным снижением суточной дозы в течение 7-10 дней до полной отмены препарата.

Профилактические прививки детям, имеющим среднетяжелую форму экссудативного диатеза, проводят в возрасте 2–3 лет с большой осторожностью на фоне антигистаминных препаратов и приема рутина, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция.

Диспепсия простая . Причины болезни: неправильное вскармливание ребенка (перекорм, недокорм, пища, не соответствующая возрасту, перегрузка жиром, углеводами или белком и др.), нарушение режима, ухода, кишечная инфекция, а также другие заболевания (пневмония, отит, острое респираторное заболевание), на фоне которых развивается так называемая парентеральная диспепсия. Чаще диспепсия наблюдается у ослабленных детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией.