Рациональная терапия глюкокортикоидами (системная пероральная глюкокортикоидная терапия).

1. Глюкокортикоиды не должны быть первым препаратом, назначающимся сразу после постановки диагноза ревматоидного артрита.

2. Глюкокортикоиды должны назначаться по изложенным выше строгим показаниям при отсутствии эффекта от других методов лечения. Средняя суточная доза преднизолона составляет 7,5-15-30 мг, в наиболее тяжелых случаях – 40-60 мг или проводится пульс-терапия. Указанные дозы назначают до получения терапевтического эффекта, затем каждые 5-7 дней доза постепенно снижается на 1/4-1/8 таблетки до поддерживающей дозы (обычно 2,5-5-7,5 мг преднизолона). Эту дозу принимают до стойкого улучшения. Длительность курса лечения зависит от тяжести течения РА.

При достижении поддерживающих доз можно попытаться перейти на методику альтернирующей терапии, т.е. назначение удвоенной поддерживающей дозы через день. Альтернирующая терапия позволяет уменьшить вероятность подавления функции надпочечников и их атрофии, так как в день, когда глюкокортикоиды не принимаются, происходит повышенный выброс гипофизом кортикотропина, что стимулирует пучковую зону коры надпочечников. Однако перевод больного на альтернирующий метод глюкокортикоидной терапии должен проводится под контролем его состояния. При усилении болей в суставах и скованности на фоне альтернирующего метода приходится прибегать к ежедневной терапии глюкокортикоидами.

В дни перерыва целесообразно применить этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день для стимуляции гипофизарно-надпочечниковой системы.

3. Если первоначальные (исходные) дозы глюкокортикоидов сравнительно невелики (7,5-10 мг преднизолона в сутки), можно сразу попытаться применить альтернирующую терапию. Существует мнение, что тканевые биологические эффекты преднизолона сохраняются в течение 2 суток. Однако альтернирующий метод обычно используют после подавления воспалительной и иммунологической активности, т.е. с переходом на поддерживающую терапию.

4. Для длительного лечения наиболее пригоден метилпреднизолон (медрол); эти препараты меньше других обладают катаболическими эффектами (в меньшей мере вызывают атрофию кожи, мышц, остеопороз костей, позвоночника). Препараты триамцинолон, дексаметазон в связи с их выраженным катаболическим действием рекомендуется применять кратковременно при обострении или непереносимости преднизолона. Дозы триамцинолона и дексаметазона пересчитываются по отношению к преднизолону «таблетка за таблетку».

5. Целесообразно попытаться ввести всю суточную дозу глюкокортикоида в 8 ч утра. Именно в это время наблюдается наибольшая активность пучковой зоны надпочечников и при приеме суточной дозы глюкокортикоидов в это время вероятность угнетения надпочечников наименьшая. Если такой метод приема глюкокортикоидов не обеспечивает уменьшения скованности и боли в суставах на длительный промежуток времени, можно назначить 2/3 дозы в 8 ч утра и 1/3 дозы в 10-12 ч, т.е. вся доза принимается в первой половине дня. Однако у ряда больных возникает необходимость трех- и даже четырехкратного приема в течение суток (утром, 2 раза днем и на ночь). Но и в этом случае большую часть дозы приходится давать утром.

6. Нецелесообразно использовать для системной глюкокортикоидной терапии депо-препараты внутримышечно, так как в этом случае невозможно учесть суточный ритм болей, препарат адсорбируется неравномерно, уровень его в крови колеблется, кроме –того, депо-препараты могут вызвать тяжелые атрофии глютеальных мышц, а также стойкую блокаду функции надпочечников.

7. Перед назначением глюкокортикоидов надо оценить все «за» и «против» этого метода, учесть противопоказания к нему, а в ходе лечения следить за появлением побочных эффектов глюкокортикоидной терапии и вовремя отменить ее, если же это невозможно, то снизить дозу и скоррегировать неблагоприятные эффекты лечения.

8. Следует также всегда помнить о возможности развития кортикостероидной зависимости, особенно при назначении больших доз глюкокортикоидов и длительной терапии. поЭтому важно пытаться обойтись меньшими дозами и непродолжительными курсами, а также использовать альтернирующий метод лечения.

9. Глюкокортикоиды не должны быть единственным препаратом, они должны быть лишь составной частью комплексной медикаментозной терапии. Как правило, их сочетают с НПВС (что позволяет иногда сократить дозу глюкокортикоидов даже на 50%) и с базисными средствами.