Рекомендации по рациональному применению НПВС у больных ревматоидным артритом.

1. Лечебный эффект НПВС проявляется достаточно быстро - в течение первой недели. Если за это время состояние больного не улучшается, следует заменить препарат другим НПВС.

2. В лечении РА НПВС рекомендуется придерживаться принципа монотерапии, т.е. лечить одним НПВС, так как при приеме двух и более препаратов из группы НПВС увеличивается риск развития побочных эффектов и возможны нежелательные взаимодействия препаратов.

3. Не существует одного самого лучшего препарата для всех больных. Выбор оптимального НПВС и его дозы производится эмпирически, поскольку индивидуальная эффективность и переносимость отдельных препаратов колеблется в широких пределах. Препарат не следует менять, пока он проявляет свое действие и, пока нет выраженных побочных действий.

4. Надо внимательно следить за проявлением побочных действий и своевременно отменять препарат и переходить на другой.

5. Любой новый препарат для данного больного назначают сначала в заведомо небольшой дозе, чтобы уменьшить выраженность возможных аллергических реакций. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.

Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС в среднем прямо пропорциональна величине разовой и суточной дозе. Если результат терапии признается недостаточным, дозу препарата увеличивают до полной.

6. При сочетании НПВС с другими лекарственными препаратами следует помнить об их перекрестном взаимодействии с противосудорожными, противодиабетическими средствами, дигитоксином и др.

7. Рекомендуется начинать противовоспалительную терапию при РА с аспирина или неацетилированных салицилатов, так как эти средства достаточно эффективны, дешевы и имеют невысокий «индекс токсичности».

Большинство ревматологов начинают лечение РА салицилатами еще потому, что в последние годы созданы лекарственные формы аспирина с кишечно-растворимым покрытием таблеток (исприн, экотрин), микрокристаллизированные формы в поливинилацетатной оболочке (микристин и др.). Это позволило снизить частоту эрозивно-язвенных изменений желудка. Создан также аспирин продленного действия (достаточно однократного приема этого препарата в течение дня).

В ряде случаев лечение РА целесообразно начинать с неацетилированных салицилатов (долобид, трилисат, дисалцид), которые, по данным двойных слепых исследований, не уступают по эффективности аспирину. Частота побочных реакций и гастропатий у этих препаратов значительно меньшая, чем у аспирина. Они практически не влияют на функцию тромбоцитов, не усиливают бронхоспазм у больных бронхиальной астмой, не уменьшают почечный кровоток, их можно применять 2 раза в сутки.

Побочные реакции неацетилированных салицилатов (шум в ушах, вестибулярные нарушения, снижение слуха) не опасны, зависят от дозы и полностью исчезают после отмены. При отсутствии эффекта от салицилатов можно перейти на производные пропионовой кислоты (бруфен, напроксен, пироксикам). «индекс токсичности» этих препаратов, особенно бруфена, ниже, чем у индометацина.

Индометацин и вольтарен остаются в качестве резерва.

В случае доступности бруфена, напроксена, сулиндака или плохой переносимости аспирина лечение можно начать с них, так как они переносятся хорошо.

8. Кратность приема препаратов в течение дня зависит от особенностей фармакокинетики НПВС. Для большинства из них оптимален 3-4-разовый прием (короткодействующие препараты). Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия.

Ретард-формы разработаны для диклофенак-натрия (вольтарена), индометацина (метиндол-ретард), кетопрофена, аспирина, флурбипрофена. Их принимают 1 раз в день.

9. Для повышения эффективности НПВС имеет значение индивидуальное распределение величины разовых доз препарата в течение дня в зависимости от колебаний выраженности болей и скованности у конкретного человека. При выраженной утренней скованности и интенсивных болях в суставах утром и ночью целесообразно как можно более раннее применение быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь.

Наибольшей быстротой всасывания в ЖКТ и соответственно более быстрым началом действия (в пределах 1 ч) обладают ибупрофен, кетопрофен (орудие), толектин, меклофенамовая кислота, диклофенак-натрий, диклофенак-калий, натриевая соль напроксена.

На ночь больному целесообразно принять продленные формы НПВС: метиндол-ретард – 0,075г, метиндол в свечах – 0,075г (ректально), диклофенак-натрий (вольтарен) ретард – 0,1г.

На недолгое время, а при хорошей переносимости – и на более продолжительные сроки больным с сильными болями ночью и утром и выраженной утренней скованностью можно рекомендовать применение двух препаратов в разное время дня (например, быстро всасывающегося или короткодействующего утром и днем – напроксена или бруфена и длительно действующего вечером – метиндол-ретарда или вольтарен-ретарда).

В случае сохранения интенсивных болей в суставах, несмотря на применение вольтарена или индометацина, целесообразно на некоторое время добавить анальгин или пирабутол (реопирин), разумеется, с учетом возможных побочных действий этих препаратов.

10. У большинства больных лучшим препаратом является вольтарен (диклофенак-натрий).

11. НПВС применяются при РА в течение многих месяцев, лет и даже постоянно, если они не эффективны, хорошо переносятся, не вызывают серьезных побочных явлений, особенно гастропатий.

12. Монотерапия НПВС применяется только при легком течении РА. При остальных формах РА НПВС входят в комплексную терапию и применяются в сочетании с базисными средствами, нередко с глюкокортикоидами.