Влияние НПВС на ЖКТ и печень.

Наиболее частое осложнение при лечении НПВС – поражение ЖКТ.

У 30-40% больных, получающих НПВС, наблюдаются диспепсические нарушения, у 10-20% - развивается язва желудка, у 2-5% - кровотечение и перфорация язвы.

Признается существование специфического синдрома, связанного с применением НПВС – гастропатии.

Согласно данным Hart (1980), наибольшей ульцерогенной активностью обладают аспирин, пироксикам, индопрофен и индометацин.

Противовоспалительное и анальгетическое действие НПВС связано прежде всего с торможением синтеза противовоспалительных простагландинов (за счет угнетения простагландинсинтетазы), которые являются одними из основных медиаторов боли и воспаления. Но наряду с этим угнетается и синтез простагландинов, повышающих защитные свойства слизистой оболочки желудка, усиливающих образование слизи и бикарбонатов и понижающих секрецию соляной кислоты.

Следовательно, развитие НПВС-гастропатии во многом связано с нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов.

Основными факторами риска развития НПВС-гастропатии считаются следующие:

· пожилой возраст (особенно у женщин);

· наличие в анамнезе язвы желудка, желудочно-кишечного кровотечения, мелены;

· одновременная терапия глюкокортикоидами;

· длительная терапия НПВС в больших дозах или одновременный прием 2-3 препаратов этой группы.

НПВС-гастропатия имеет следующие клинические особенности:

· поражение преимущественно антрального отдела желудка (эритема слизистой оболочки, кровоизлияния, эрозии, язвы);

· нередко отсутствие клиники поражения желудка, поэтому диагноз обычно устанавливают при гастроскопии;

· первым проявлением НПВС-гастропатии более чем у половины больных оказываются желудочно-кишечные кровотечения, угрожающие жизни;

· у больных пожилого возраста значительно реже наблюдаются клинические симптомы, позволяющие заподозрить развитие осложнений, и выше риск летального исхода.

Существуют три пути улучшения переносимости НПВС и профилактики НПВС-гастропатии:

· одновременное применение препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ;

· применение кишечно-растворимых лекарственных форм НПВС и ректальных форм;

· разработка препаратов, оказывающих селективное действие на ферменты или рецепторы, участвующие в синтезе медиаторов боли и воспаления (прежде всего простагландинов и лейкотриенов).

Для защиты слизистой оболочки ЖКТ при лечении НПВС применяются блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, омепразол, но наиболее перспективным считается мизопростол (сайтотек) - гастроцитопротекторный простагландин Е₂, который предупреждает развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих НПВС.

Мизопростол назначается в таблетках по 0,2-0,4 мг 4 раза в день после еды или после приема НПВС.

Применяется также комбинированный препарат артротек, в состав которого входит диклофенак в дозе 50 мг и мизопростол в дозе 200 мкг. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстой кишки при длительном лечении артротеком встречаются почти в 2 раза реже, чем при лечении РА только диклофенаком.

Доказано существование двух изоферментов циклооксигеназы, на которую действуют НПВС. Первый изофермент (COX 1) оказывает влияние на целостность слизистой оболочки, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. Второй изофермент (COX 2) является «воспалительным», т.е. контролирует продукцию простагландинов при воспалительных состояниях.

Учитывая эти данные, в качестве НПВС, избирательно действующего на COX 2 и, следовательно, подавляющего синтез провоспалительных простагландинов и воспалительные реакции, и не подавляющего синтез гастроцитопротекторных простагландинов, создан препарат намебутон. При длительном применении намебутона язвы, осложнившиеся кровотечением, наблюдались лишь в 0,03% случаев (т.е. у 1 больного из 3315), в то время как при лечении другими НПВС – в 0,5% случаев (у 6 из 1099 больных) (Espinosa, 1993; Morgan, 1993).

Помимо простагландинов в развитии воспаления большую роль играют лейкотриены и фактор активации тромбоцитов, а также металлопротеиназы. Изучается возможность применения в качестве НПВС ингибиторов 5-липооксигеназы, снижающих образование лейкотриенов, а также препарата нимезулида (он ингибирует продукцию кислородных радикалов активированными нейтрофилами, высвобождение гистамина тучными клетками и фактора активации тромбоцитов базофилами, а также угнетает активность фосфодиэстеразы IV типа).