СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

ЗАДАЧА №1.

Больная К. 44 лет. Крутильщица. Жалобы: боль, припухлость левого голеностопного сустава, утренняя скованность в течение 15 минут.

В анамнезе частые ангины. Больна 4 года. Впервые появилась боль и припухлость в обоих голеностопных суставах, в 2-х межфаланговых правой кисти. Лечилась аспирином, значительно уменьшились боли, исчезла припухлость. Через 6 месяцев наступило обострение, появились боли в левом голеностопном суставе. Обострение наступало ежегодно.

Объективно: дефигурация левого голеностопного сустава и тыла стопы за счет экссудативных явлений и проксимального межфалангового сустава III пальца левой кисти.

В общем анализе крови обнаружен РФ, ДФА 25 в ед. С-реактивный белок (++), на R-граммах – сужение межсуставной щели между пяточной и таранной костью слева, на тыльной поверхности этих костей видны эрозии, суставная щель не изменена. На R-граммах кистей – остеопороз и сужение суставной щели проксимального межфалангового сустава, III пальца левой кисти.

С какими заболеваниями следует проводить дифдиагноз?

ЗАДАЧА №2.

Больная В., 34 г., инвалид I группы, жалоба на боль в мелких суставах рук и ног, коленных, голеностопных, скованность по утрам и в течение всего дня. В анамнезе часто грипп, ангина, заболела остро 4 года тому назад, появилась боль и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, повысилась температура до 39⁰. Лечилась в клинике 4 месяца аспирином, бутадионом. После выписки уменьшились боли и припухлость в суставах. Боль беспокоила, опухание периодически усиливалось, по утрам скованность. Через 6 месяцев наступила стойкая дефигурация суставов, появилась тугоподвижность. Снова, дважды лечилась в стационаре. Через 2,5 года двигается с трудом из-за значительного ограничения в коленных суставах. Кожные покровы бледные, атрофия мышц на тыле кистей, коленных, бедрах, предплечьях. Значительная дефигурация всех проксимальных межфаланговых суставов кистей, обоих, коленных суставов. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, митральная конфигурация сердца. I тон на верхушке усилен, II тон – расщеплен. Перед I тоном выслушивается короткий пресистолический шум, после I тона – систолический. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 92 в минуту, ритмичный. Печень на 1 см ниже края реберной дуги. На ФКГ – после I тона – систолический шум. В общем анализе крови лейкоцитоз (9,2х10⁹/л, СОЭ – 14 мм/ч). С-реактивный белок (+++). На R-граммах кистей – резко выраженный остеопороз, сужение суставных щелей в обоих лучезапястных, пястных и запястных суставах. В межфаланговых суставах – костные эрозии. Ваш диагноз?

ЗАДАЧА №3.

Больная С., 55 лет. Врач. Жалобы на кожные высыпания на голенях, припухлость правого голеностопного сустава. Заболела остро, после перенесенной ангины, через 2 недели появились высыпания на голенях, покраснение и припухлость правого голеностопного сустава. Госпитализирована.

Объективно: температура 37,2⁰, на голенях единичные высыпания плотноватые, красновато-цианотичного цвета. Правый голеностопный сустав увеличен в объеме за счет экссудативных явлений, мало болезнен. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. АД 120/75 мм рт.ст. В крови СОЭ – 22 мм/ч. С-реактивный белок (+). На R-грамме правого голеностопного сустава небольшое расширение суставной щели (через 2 недели изменения исчезли). Лечилась аспирином, преднизолоном по 20 мг в сутки (коротким циклом).

Через 2 недели выписана из стационара. Исчезли высыпания и изменения сустава, СОЭ – 11 мм/ч. в течение последующих 5 лет никаких суставных проявлений нет.

Ваш диагноз?

ЗАДАЧА №4.

Больная Б., 46 лет. Жалобы на умеренные боли в мелких суставах рук, лучезапястных, утренняя скованность в течение 15-20 минут. В анамнезе – частые ангины. Заболела 5 лет назад, когда после ангины появилась припухлость в мелких суставах кистей и покраснение кожи над ними. Лечилась аспирином, бутадионом, амбулаторно. Отмечалось улучшение (уменьшение болей и исчезновение припухлости). В последующие 2 года снова обострения с вовлечением в процесс новых суставов.

Объективно: небольшая атрофия мышц тыла кистей. Небольшая дефигурация III проксимального межфалангового сустава левой кисти, IV правой кисти, коленных и мелких суставов стоп за счет экссудативных и пролиферативных явлений. В анализе крови лейкоцитов 9,2х10⁹/л, э-3%, СОЭ – 12 мм/ч, ДФА – 240 ед. С-реактивный белок (+). На R-граммах околосуставный остеопороз. Полный анкилоз и разрушение суставных поверхностей III проксимального межфалангового сустава левой кисти. Разрушены головки правой, второй пястный костей левой и правой кисти. Краевые эрозии и округлые просветления в головке II фаланга I пальца и III фаланга III пальца правой кисти. Суставная щель левого лучезапястного сустава сужена. Через 4 года разрушение головок фаланг, более четкое. Ваш диагноз?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ.

Задача №1.

Ревматоидный олигоартрит. Серопозитивный. Активность II стадии. Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулезом, бруцеллезом, гонореей, сифилисом, псориазом.

Задача №2.

РА. Серопозитивный. Активность II. Стадия III, кардит. Недостаточность митрального клапана, нередко выраженный стеноз левого AV – отверстия.

Задача №3.

Инфекционно-аллергический артрит правого голеностопного сустава (после перенесенной ангины).

Задача №4.

РА. Серопозитивный. Активность I. Стадия IV.