Препараты метилксантинового ряда (теофиллин и др.)

Теофиллин и его производные являются неселективнымиингибитрами фосфодиэстеразы (ФДЭ) и приводят к возрастанию концентрации цАМФ и цГМФ, играющих важную роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры.

При приеме внутрь теофиллин хорошо всасывается, максимальная концентрация возникате чсерез 0,5-2 часа.

Легочные эффекты теофиллина:

Ø Релакчафия дыхательной мучкулатуры дыхательных путей

Ø Улучшает мукоцилиарный клирес

Ø Подавляет высвобождение медиаторов воспаления из различных воспалительных иммунокомпетентных клеток-противовоспалительный эффект.

Ø Подавляет активность нейтрофилов

Ø Длительное использование теофиллина у больных ХОБЛ приводит к улучшению различных показателей функции легких, включая ЖЕЛ, ОФВ₁, минутную вентиляцию и показатели газообмена.

Внелегочные проявления теофиллина:

Ø Улучшение функции диафрагмы и других дыхательных мышц, повышает сократительную способность как утомленных, так и неутомленных мышц: снижает восприимчивость диафрагмы к утомлению;

Ø Оказывает положительные кардиоваскулярные эффекты;

Ø Вызывает дилатацию коронарных сосудов

Ø При ХОБЛ улучшает систолическую функцию правого и левого желудочка, увеличивает сердечный индекс, снижает конечно-диастолическое давление левого и правого желудочков, уменьшает работу сердца.

Ø Снижает давление в легочной артерии и сопротивление легочных сосудов.

Теофиллин является препаратом, у которого терапевтический эффект и токсичность непосредственно соотносятся с уровнем ТФ в плазме крови. Одним из побочных эффектов теофиллина считается гастроинтестинальные (тошнота, рвота, диспепсия). По мнению многих авторов, тошнота-наилучший индикатор теофиллиновой интоксикации. Также к побочным эффектам теофиллина относятся: аритмогенное действие, кардиоваскулярные (тахикардия, гипотензия), симптомы со стороны ЦНС (головная боль, раздражительность, беспокойство, бессоница, эпилептиформные припадки). ТФ вызывает спазм церебральных сосудов; ТФ увеличивает почечный кровоток, фильтрацию, диурез; вызывает релаксацию пищевода.

Тактика бронхолитической терапии при стабильном течении ХОБЛ.

В I стадии заболевания назначают ингаляционные бронходилататоры короткого действия (чаще атровент) по необходимости.

Во II-III стадии больные должны постоянно пользоваться ингаляционными бронходилататорами., тиотропиума бромид (ТБ) или комбинация ТБ+ингаляционный β-агонист длительного действия.

При III-IV стадиях лечение проводят пролонгированными препаратами: комбинация ингаляционных β₂-агонистов и АХП. Часто одновременно назначают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

Метилксантины должны оставаться резервными препаратами для пациентов с неконтролируемыми симптомами.

Основные ингаляционные бронходилататоры предсталены в таблице 5, приложение 4.

Противовоспалительная терапия.

Перспективы успешного контроля прогрессирования ХОБЛ напрямую связаны с решением проблемы контроля хронического воспаления при этом заболевании.

Наиболее мощный противовоспалительный потенциал у глюкокортикостероидов (ГКС). Эффективность ГКС в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова и требует предварительного проведения пробной терапии. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при их применении. Повышается эффективность ингаляционных ГКС при их фиксированной комбинации с пролонгированными β₂-агонистами.

Практически показания к ГКС определяют два критерия-клиническая картина и выраженность бронхообструкции:

- при стабильной ХОБЛ-ингаляционные ГКС показаны при частых обострениях и/или при выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ₁<50% от должных величин).

-про обострениях-системные ГКС назначаются при быстро нарастающих признаках бронхообструкции (снижении ОФВ₁<50%от должных величин).

Даже длительное применение ГКС не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ₁.

В табл. № 6 показаны расчетные дозы ингаляционных ГКС (приложение 4).

Наиболее часто назначают бекломент (бекламетазона пропинат) по 200-400 мкг на ингаляцию 4 раза в сутки. Желательно принимать длительно (до 3 лет и более), при наличии эффективности (ОФВ₁ возрастает более 12%).

В тяжелых случаях при обострении и снижении ОФВ₁ < 50% от должных величин, когда больной не может совершить полноценный вдох, назначают дополнительно к бронхолитической терапии ГКС прерально до 30-40 мг/сутки или внутривенно по 60-75 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Большие надежды возлагаются на новое поколение ингибиторов противовоспалительных медиаторов или рецепторов к ним в качестве средства противовоспалительной терапии для длительного применения у больных ХОБЛ. Одним из таких препаратов является фенспирид.

По точке приложения противовоспалительного действия и эффективности фенспирид сопоставим с ГКС, но он не является стероидом и поэтому лишен побочных эффектов, характерных для ГКС.

Фенспирид назначается больным со стабильной ХОБЛ I-II стадии по 80 мг 2 раза в день на протяжении 6 месяцев.