Современные подходы к лечению обострения ХОБЛ.

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ), так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара ‑ оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких.

I. Интенсивная бронхолитическая терапия.

В понятие интенсификации бронходилатирующей терапии входит увеличение доз, использование рациональных комбинаций и способов доставки препаратов. Оптимальным средством доставки ингаляционных препаратов при обострении ХОБЛ считают небулайзеры и спейсеры.

Основными бронхолитиками при терапии обострений ХОБЛ являются антихолинергические препараты и β₂-агонисты. Преимуществом последних является более быстрое начало действия. Наиболее эффективным является назначение комбинированной терапии с применением ипротропиума бромида и β₂-агонистов короткого или длительного действия. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии наряду с клиническим улучшением является изменение ОФВ₁. Желательно возвращать этот показатель к уровню, бывшему у больного до обострения.

В настоящее время целесообразность назначения теофиллина оспаривается в связи с относительно слабым бронхорасширяющим действием, небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Теофиллины наиболее показаны больным с плохой ответной реакцией на ингаляционную бронхолитическую терапию.

II. Кортикостероиды.

В тех случаях, когда бронходилатирующая терапия не дает ощутимого эффекта и бронхиальная проходимость не улучшается, несомненную помощь оказывает назначение системных ГКС. Именно системных ГКС, так как в условиях выраженной бронхиальной обструкции доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена.

Суточные дозы не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки, должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней.

Существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОБЛ пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями (СД, АГ, язвенная болезнь и пр.),т.к. терапия системными ГКС даже на протяжении такого короткого срока может привести к развитию тяжелых побочных эффектов. Альтернативой ГКС в таких случаях при обострении ХОБЛ может быть будесонид, доставляемый с помощью небулайзера.

Длительность терапии системными ГКС не должна превышать 2 недели.

III. Антибактериальная терапия.

При обострениях ХОБЛ бактериальная популяция в бронхах из состояния колонизации и равновесия со сдерживающими защитными системами переходит в состояние инфекционного эпизода, когда размножающаяся бактериальная популяция выходит из под контроля, что проявляется соответствующими клиническими и лабораторными признаками.

Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотикотерапии.

Antonisen и соавт. (1987) предложили 3 больших критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:

· Нарастание одышки;

· Нарастание объема выделяемой мокроты;

· Появление гнойной мокроты.

Выбор антибиотика для лечения обычно выбирается эмпирически.

Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения.

Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них:

-для пневмококков-возраст старше 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию ГКС), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;

-для грамотрицательных энтеробактерий-проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия.

-для p. aeruginosa-структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия ГКС (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в последний месяц, недоедание.

В большинстве случаев антибиотики назначают перорально. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 дней. При неосложнённом обострении препарат выбора - амоксициллин (альтернативные препараты – фторхинолоны, амоксициллин+клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин). При осложнённых обострениях препаратами выбора являются фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе активные в отношении Pseudomonas aeruginosa. Парентеральное введение антибиотиков показано при тяжёлом обострении, ИВЛ, нарушениях со стороны ЖКТ.

IV. Кислородотерапия.

Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях II-III стадий ХОБЛ и проявляющаяся снижением РаО₂ менее 60 мм.рт.ст., требует применения кислородотерапии.

Основная цель кислородотерапии-достижение РаО₂ по меньшей мере 60 мм.рт.ст. в покое и достижениеSaО₂ не менее 90%, что обеспечивает жизненно важным органам адекватную доставку кослорода.

Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Она уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышаются ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.

Назначение контролируемой килородотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

При неосложнённых обострениях ингаляция кислорода через назальные катетеры (скорость потока 1‑2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 24‑28%) позволяет быстро достичь адекватный уровень оксигенации [Ра0₂ более 8,0 кПа (60 мм рт.ст.)]. Через 30—45 мин после начала оксигенотерапии необходимо исследовать газовый состав артериальной крови, при неудовлетворительном уровне оксигенации рассматривают вопрос о необходимости неинвазивной ИВЛ (спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении). Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых и лицевых масок, больной в сознании, ему не требуются миорелаксанты и седативные препараты. НВЛ может быть быстро прекращена, и также немедленно возобновлена при необходимости.

Показания к проведению НВЛ:

-тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии;

-спутанное сознание, летаргия, кома;

-постоянная или нарастающая гипоксемия (РаО₂<6,7 кРа, 50 мм.рт.ст.), несмотря на применения оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (РаО₂>9,3 кРа, 70 мм.рт.ст.);

-тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (рН<7,30).

На сегодняшний день НВЛ является единственным доказанным методом терапии, способным снизить летальность больных с ОДН на фоне ХОБЛ. НВЛ позволяет снизить число последующих обострений (госпитализаций) и улучшить долговременный прогноз при ХОБЛ.

В то же время такие факторы как остановка дыхания, нестабильная гемодинамика, невозможность обеспечить защиту ДП, избыточная бронхиальная секреция, признаки нарушения сознания, различные травмы лица, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски, являются противопоказаниями для НВЛ.

V.Если у больного с тяжёлым обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция лёгких оказывается неэффективной (или если она недоступна), проводят инвазивную ИВЛ.

Показания к проведению ИВЛ:

-тяжелая одышка с участием вспомогательной мускулатуры и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;

-тахипноэ>35 в 1 мин;

-угрожающая жизни гипоксемия (РаО₂<40 мм.рт.ст.);

-Тяжелый ацидоз (рн<7,25) и гиперкапния (РаСО₂>60 мм.рт.ст.);

-остановка дыхания;

-бессознательное состояние;

-сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность);

-другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот);

-неэффективность неинвазивной вентиляции.

Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше, т.к. с каждым днем все больше будет возрастать риск развития осложнений ИВЛ, особенно респиратор-ассоциированной пневмонии.

VII.Гепаринотерапия. Больные с обострением ХОБЛ-группа высокого риска развития ТЭЛА. Всем больным с обострением ХОБЛ, особенно с полицитемией, дегидратацией, наличием тромбоэмболий в анамнезе могут быть назначены с профилактической целью низкие дозы гепарина.