Рентгенография органов грудной клетки

Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. Для ХОБЛ характерны выявление признаков эмфиземы легких (повышение прозрачности легочных полей, низкое расположение диафрагмы, увеличение переднезаднего размера легких и ретростернального пространства). Кроме того, выявляются усиление легочного рисунка, деформация при корневых зонах, утолщение стенок крупных бронхов и буллы – тонкостенные воздушные полости. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания - для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и пр.

Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и чётко установить их локализацию.

Бронхоскопия включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь - рака бронхов.

Электрокардиография позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ).

Эхокардиография помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца.

Среди дополнительных методов исследования необходимо выделить исследование газов крови, исследование кислотно-основного состояния, измерение АД в легочной артерии, бронхологическое исследование, электрофорез белков сыворотки крови.

Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ₁ менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной, либо правожелудочковой, недостаточности. У пациентов с крайне тяжелым течением при определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (РаO₂ < 60 мм рт. ст.) и гиперкапнию (РаСO₂ > 45 мм рт. ст.). В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (S_aO₂) менее 94% показано исследование газового состава крови.

Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α₁-антитрипсина (позволяет обнаружить отсутствие α₁-глобулинового пика).

Пробу с физической нагрузкой проводят в случаях, когда выраженность одышки не соответствует степени снижения ОВФ₁ для контроля за эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной ходьбой).

7. Чаще всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой.Главный дифференциально-диагностический признак - обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ₁ составляет менее 15% от исходного, в то время как при бронхиальной астме (БА) он, как правило, превышает 20% и более. Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с БА.

Дифференциальные диагностические признаки ХОБЛ и БА представлены в таблице 4, приложение 4.

В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого, чаще на почве ИБС, гипертонической болезни, ТЭЛА), обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией, муковисцидозом и бронхоэктатическойя болезнью, туберкулёзом лёгких, облитерирующим бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом.

8. Задачами терапии ХОБЛ являются:

· предупреждение прогрессирования болезни,

· уменьшение выраженности клинических симптомов,

· улучшение переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных,

· предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности.

Лечение должно определяться в зависимости от этиологического фактора, фазы, тяжести заболевания и наличия осложнений.

Такие факторы риска как курение, контакт с поллютатами на работе и в других местах, переохлаждение должны быть устранены. Больного необходимо обучить самоконтролю, пользованию пикфлуометром, небулайзером, ингаляторами, спейсерами. При ограничении никотиновой зависимости рекомендовано применение никотинзамещающих препаратов (возможно привлечение психотерапевтов).

Лечение ХОБЛ в фазе ремиссии

У больных ХОБЛ бронхообструкция является главным и универсальным звеном патогенеза заболевания и прогрессирования его. В связи с этим использование бронходилататоров является основной симптоматической терапией, т.е. базисной.Все остальные должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Общепринятым при ХОБЛ считаются следующие положения:

- Бронходилататоры - главные препараты в симптоматическом лечении ХОБЛ.

- Ингаляционная терапия предпочтительнее других методов введения препарата.

- Наиболее удобны пролонгированные ингаляционные бронходилататоры.

- Комбинации бронходилататоров более эффективны, чем каждый в отдельности.

В клинической практике используются 3 основные группы бронхолитиков: антихоленергические препараты, адреномиметики и производные метилксантина.

1. Антихоленергические препараты (АХП).Использование АХП-основное направление бронхолитической терапии ХОБЛ, т.к. холинергический тонус дыхательных путей является единственно обратимым патофизиологическим элементом бронхиальной обструкции при этом заболевании. Антихолинергические праператы являются конкурентными блокаторами ацетилхолиновых рецепторов на гладкомышечных клетках бронхов (эффект-бронходилатация); на слизистых железах (эффект-улучшение мукоцилиарного клиренса); предотвращают стимуляцию чувствительных волокон вагуса в ответ на воздействие различных раздражающих факторов. Наиболле лптимальной является селективная блокада М₃-холинорецепторов, расположенных на поверхности гладкомышечных клеток и секреторных элементах воздухоносных путей.

Практически широко распространены 2 препарата-ипратропиума бромид и тиотропиума бромид, назначаемые только ингаляционно. Немаловажно, что чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется независимо от возраста пациента и длительности использования холинолитика. АПп не оказывают вазодилатирующего влияния на легочные сосуды и поэтому, в отличие от β₂-аганистов и теофиллина не приводят к падению парциального напряжения кислорода в артериальной крови.

Длительность приема ингаляционных АХП при легкой стадии ХООБЛ в период ухудшения не должна быть меньше, чем 3 недели. При среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой стадии ХОБЛ АПХ применяют постоянно.

Наиболее известным из них является ипратропиум бромид (атровент), используемый в дозируемых ингаляторах по 20 мкг в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза 1-2 ингаляции 3-4- раза в день. Бронходилатирующий эффект после одной дозы атровента наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Чувствительность бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

Новый антихолинергический препарат пролонгированного действия - тиотропиум бромид (ТБ, спирива) селективен для M1 - и М3-ХР. ТБ диссоциирует в 100 раз медленнее, чем ИБ с M1 - и М3-рецепторами, в то время как диссоциация с М2 у ТБ и ИБ аналогичная. ТБ обладает не только силой, но и большой продолжительностью действия, что позволяет использовать его один раз в день. Это делает его удобным для длительного применения у больных ХОБЛ. ТБ (спирива) – в виде капсулы с порошком для ингаляции ингалятором Хенди-Халера, 1 доза 18 мкг в сутки. При исползовании Хенди-Халера, для эвакуации содержимого капсулы требуется небольшая объемная скорость вдоха, которую способны развить даже пациенты с тяжелой ХОБЛ.

Эффекты спиривы при ХОБЛ: уменьшение одышки, улучшение функции легких у больных со всеми степенями тяжести ХОБЛ, улучшение качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение числа обострений и госпитализаций при длительном приеме.

В настоящее время получены данные о высокой эффективности ТБ при ХОБЛ в соответствии с высшим критерием доказательности (уровень А).

2. Агонисты β₂-адренергических рецепторов являются самыми эффективными бронхорасширяющими препаратами, известными на сегодняшний день. Данные препараты способны быстро и эффективно уменьшать одышку, связанную с бронхоконстрикцией и поэтому находят широкое применение в терапии ХОБЛ. Бронходилатирующее действие β₂-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β₂-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β₂-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта.

β₂-агонисты - препараты, оказывающие быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей. Однако β₂-агонисты обладают аритмогенным действием и могут усугублять коронарную недостаточность. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β₂-рецепторов. Эти явления следует учитывать при назначении β₂-агонистов больным ХОБЛ.

Необходимо соблюдать осторожность в назначении этих препаратов при ИБС, нарушениях ритма и проводимости (особенно при АВ-блокаде 3 степени), клинически выраженной ХСН, гипертрофической кардиомиопатии, наличии или подозрении на синдром удлиненного интервала QТ.

β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию, применяются в «по требованию». Действие β₂-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 ч. Назначают по 0,05-0,1 мг (1-2 вдоха) через каждые 6 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β₂-агониста, что является несомненным достоинством препарата.

Более удобны для применения β₂-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), которые действуют 12 часов. Оба препарата относятся к высокоселективным агонистам β₂-адренорецепторов, что предопределяет низкую кардиотоксичность. Пролонгированный β₂-агонист сальметерол улучшает состояние больного ХОБЛ при использовании в дозе 0,05 мг дважды в день (по 2 вдоха – 1 доза 0,025 мг, уровень достоверности В). Формотерол в дозе 0,009 мг (по 2 вдоха – 1 доза 0,0045 мг) благоприятно влияет на показатели ФВД, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией. Он объединяет в себе свойства β₂-агонистов короткого и пролонгированного действия: действует очень быстро и достаточно долго. Начало действия через 1-3 минуты, тогда как эффект сальмотерола наступает через 20-30 минут.

Формотерол при сравнении с сальмотеролом обладает большим количеством побочных эффектов, включая выраженный тремор и гипокалиемию.

Эти препараты применяются на III-IV стадии болезни.