Формирование ХОБЛ происходит при интеграции внешних и внутренних факторов риска.

На начальном, доклиническом этапе в ответ на различные повреждающие агенты (поллютанты, курение) реализуются первичные патогенетические звенья ХОБЛ: бронхоспазм, отек слизистой, увеличивается бронхиальная секреция, нарушается дренажная функция бронхов, разививается колонизация слизистой микроорганизмами, нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения. Наиболее важным является приток нейтрофилов – клеток-эффекторов воспаления; активация перекисного окисления липидов, активация протеолиза (главный внеклеточный протеолитический фермент при ХОБЛ-эластаза, выделяющаяся из активированных нейтрофилов и агрессивно разрушающая интерстициальную ткань легких). Развивается хронический морфологический процесс, в который вовлекаются все структуры бронхов разного калибра, интерстициальная ткань и альвеолы. Хроническому воспалению принадлежит особая роль в ХОБЛ.

Каждая выкуренная сигарета вызывает подобный каскад, который вначале носит полностью обратимый характер-если повреждающий агент исчезает, все патологические сдвиги нивелируются, однако если воздействие фактора риска носит хронический характер, то со временем на фоне первичных развиваются уже более сложные и необратимые вторичные патогенетические механизмы.

Основу вторичных патогенетических механизмов ХОБЛ составляет синдром частично обратимой (необратимой) бронхиальной обструкции. Нарушение бронхиальной проходимости при ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов.

Обратимый компонент заключается в бронхоспазме, отеке слизистой оболочки бронхов, обтурации бронхов тягучей мокротой, т.е. гиперсекреции, возникающие под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов, нейтрофилами, Т-лимфоцитами, макрофагами, выделяемых интерлейкин-8, лейкотриен В4 и другие, способные повреждать структуры легких и поддерживать нейтрофильные воспаления легких-все это сохраняется, прогрессирует и значительно усиливается во время обострения. Длительное воздействие факторов патогенности бактериальных агентов и лизосомальных гидролаз полиморфно-ядерных лейкоцитов вызывает разрушение соединительнотканной стромы легких, а в этих условиях скопление в слизистой и подслизистой оболочках бронхов макрофагов и Т–лимфоцитов способствует фиброгенезу. Фиброгенез-является необратимым компонентом бронхообструкции. Кроме фиброгенеза к необратимому компоненту бронхообструкции относится-развитие эмфиземы легких. Эмфизема легких-означает необратимую гипервоздушность, обусловленную разрушением эластического каркаса легочной ткани. Эмфизема формируется под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол, что имеет тяжелейшие функциональные последствия: возникает экспираторное заклинивание дыхательных путей (ЭЗДП)-самая важная составляющая необратимой бронхиальной обструкции. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме, что приводит к сдавлению легочных капилляров и соседних бронхиол. Происходит инфильтрация воспалительных клеток на поверхности эпителия бронхов. Слизистые железы расширяются, количество бокаловидных клеток увеличивается, что ведет к гиперсекреции слизи. В бронхиальной стенке ремоделирование ведет к образованию рубцовой ткани, что является причиной стойкой обструкции дыхательных путей. Интима артерии за счет увеличения коллагена и гладкомышечных клеток утолщается, необходимый кровоток обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения, в результате чего развивается хроническое легочное сердце, и, в конечном итоге, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, что является закономерным исходом длительного течения ХОБЛ. Гемодинамические нарушения малого круга кровообращения во многом определяют прогноз жизни при ХОБЛ. С развитием правожелудочковой недостаточности, которая является терминальной стадией ХЛС, выживаемость больных не превышает 1,5-2 лет.

Нередко при ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне, носящего гиповентиляционный характер. Причиной является коллапс/обструкция верхних дыхательных путей или гиповентиляционные изменения дыхания с развитием ночной гипоксии, угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство. Сочетание ХОБЛ и ночное апноэ обычно способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводящим к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ, называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена.

Основные этапы патогенеза ХОБЛ представлены на рис.1 (см. приложение 4)