Острые медикаментозные отравления противотуберкулезными препаратами.

Производные изоникотиновой кислоты (изониозид) хорошо всасываются, максимальное содержание в крови через 1-2 часа. Препарат быстро достигает высокой концентрации в нервных клетках, где замещает витамин В₆ вследствие образования комплекса изониозид-пиридоксин (гидразон)., вызывая нарушение его функции. Поражает печень и почки (гепато- и нефропатия).

Клиническая картина – рвота, возбуждение и беспокойство, повышение температуры тела, резко выраженный мидриаз или миоз, нистагм, двоение в глазах, светобоязнь, тахикардия, гипотензия, цианоз, экзотоксический шок, генерализованные тонико-клонические судороги.

Диагностика основывается на клинических признаках, данных лабораторных методов исследования.

Интенсивная терапия – вызванная рвота, раннее промывание желудка с последующим введением активированного угля и солевого слабительного, водная нагрузка и форсированный диурез, хирургические методы детоксикации и симптоматическая терапия.

Антидотная терапия – витамин В_6, который вводится в зависимости от тяжести состояния в первые сутки до 2 г и более внутривенно, на следующие сутки дозу уменьшают на 50%. Судороги прекращаются после введения данного антидота.

4. Острые медикаментозные отравленияклофелином.

Производное имидозолина после парентерального введения активирует периферические α-адренорецепторы (кратковременное повышение АД), затем стимулирует центральные α-адренорецепторы (гипотензивный эффект) и ретикулярную формацию (седативный эффект). Быстро всасывается, первые симптомы проявляются через 20-40 мин после приема, сохраняется высокая концентрация в течение 8 часов, период полувыведения 5-13 часов, выделяется с мочой, желчью.

Основные клинические проявления при отравлении клофелином – со стороны ССС – гипертензия, гипотензия, коллапс, аритмия; со стороны ЦНС – седация, сопор, кома; дыхательной системы – брадипноэ, апноэ; кожных покровов – гипотермия, бледная и холодная кожа; периферические эффекты – миоз, брадикардия, снижение перистальтики кишечника; метаболические изменения – гиперкалиемия, гипергликемия.

Диагностика основывается на клинических признаках, данных лабораторных методов исследования.

Интенсивная терапия – вызванная рвота, раннее промывание желудка с последующим введением активированного угля, водная нагрузка и после стабилизации гемодинамики - форсированный диурез, хирургические методы детоксикации и симптоматическая терапия.

Антидотная терапия – толазолин (конкурентный) и неконкурентные: налоксон в дозе 0,1 мг/кг, устраняет угнетающее влияние на дыхание. Эффект не большой; атропин в дозе 0.01-0,03 мг/кг; метоклопрамид - блокатор дофаминовых и серотониновых рецепторов вводится в дозе 0,5 мг/кг, затем по 0,25 мг/кг.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций). Под ред. Э.А.Недашковского.– Архангельск,2004. – 260 с.

2. Белоусов Ю.В., Лопахин В.С. Клиническая фармакология и фармакотерапия. –Медицина, 21993. – 42- с.

3. Катэрино Д.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. – Москва, МЕДпресс-информ.-2005.

4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. – М., Медицина, 2000.

5. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. – М., 2000.- 125 с.

6. Лужников Е.А., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. – СПб, 2000. – 230 с.

7. Парсонз П.Э. , Винер-Крониш ДЖ.П. Секреты неотложной помощи. Пер. с англ..- М,, МЕДпресс-информ, 2006.-636 с.

3.3.52.

ТЕМА: ОСТРЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ, ГЛИКОЗИДАМИ, БЕТТА- БЛОКАТОРАМИ, АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ(Почепень О.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Механизм действия антидепрессантов. Фармакодинамика фармакокинетка. Токсикокинетика антидепрессантов.

2. Клиническая картина отравления антидепресантами. Дифференциальная диагностика. Интенсивная терапия. Алгоритм оказания неотложной помощи (стандарты лечения).

3. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика сердечных гликозидов. Диагностика, клиника и интенсивная терапия отравлений сердечными гликозидами.

4. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика бетта-блокаторов. Диагностика, клиника и интенсивная терапия отравлений бетта-блокаторами.

5. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика антиаритмических препаратов. Диагностика, клиника, интенсивная терапия.

I.Механизм действия, токсикодиниамика и токсикокинетика антидепрессантов.

В основе их действия лежит блокада обратного захвата серотонина и частично дофамина.

1.1.ТЦА блокируют М-холинореактивные системы, вызывая центральный и периферический «антихолинэргический синдром».

Альфа-адренолитический синдромом клинически проявляется гипотензией.

Антигистаминный эффект усиливает порог седации и понижает «судорожный порог», что способствует возникновению судорог.

1.2.Антидепрессанты – блокаторы обратного захвата серотонина (ИОЗС) вызывают умеренное токсическое действие (тошноту, рвоту, нарушение поведения), но при комбинации с наркотиками и наркотическими анальгетиками вызывают «серотониновый синдром», который сопровождается высокой летальностью. При длительном приеме вызывают потерю веса и анорексию.

1.3. Ингибиторы МАО ( иМАО)– в результате блокировки фермента моноаминоксидазы ( МАО) формируется избыток катехоламинов и гипертензионный синдром. Это сопровождается ишемией внутренних органов, вплоть до рабдомиолиза, некрозов печени, инфаркта миокарда.

Комбинация иМАО с другими антиаритмическими, наркотическими аналетиками, ИОЗС сопровождается развитием «серотонинового синдрома» (делирий, гипертермия, гипертензия, мышечная ригидность, рабдомиолиз) со смертельным исходом.

иМАО инактивируют пиридоксин-зависимые ферментные системы и тем самым провоцируют развитие судорог.

Проаритмогенное действие антидепрессантов.

Оказывают мембраностабилизирующий эффект – блокируют вход натрия в волокнах проводящей системы, особенно в волокнах Пуркинье, подобно антиаритмическим препаратам IА группы (хинидину, новокаинамиду). Замедляется развитие потенциала действия, снижается проводимость и сила сердечных сокращений.

Одновременно усиливается активность синусового узла (вследствие антихолинэргического действия) на фоне снижения проводимости в A-V соединении, что создает условия для развитияэктомий, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Основные токсические эффекты ант антидепрессантов обусловлены комбинацией антихолинэргического, мембраностабилизирующего, адренопозитивного ( при короткой экспозиции) и альфа-адреноблокирующего эффектов. Клинически это проявляется «синдромом оглушения», делирием, судорожным синдромом, аритмиями, нарушением гемодинамики по типу гипертензионного синдрома или тяжелой гипотензией.

Токсикокинетика антидепрессантов.

Адсорбция. Вследствие липофильности, антидепрессанты легко адсорбируются в ЖКТ.

Распределение. Соотношение распределения между кровью и тканями составляет 1:10, 1:30 с преимущественным накоплением в ткани мозга, печени, миокарда. Малая эффективность от гемодиализа.

Высокая связь с белками. Концентрация в крови не коррелирует с глубиной интоксикации.

Биотрансформация.

Биотрансформация происходит в печени, при этом метаболиты более токсичные,чем исходная формула.

Элиминация.

Ощелачивание мочи приводит к усилению выведения амитриптилина в 1000 раз, однако и это составляет всего 5% от введенной дозы. Главный способ элиминации – биотрансформация в печени.

II. Клиническая картина отравления антидепрессантами.

Внешний вид пациента.

«Синдром оглушения», судороги, либо делирий и увеличения QRS на догоспитальном этапе всегда должны наводить на мысль об отравлении антидепрессантами.

2.1.«Антихолинэргический синдром»: сухая кожа, слизистые, мидриаз, тахикардия, отсутствие перистальтики, задержку мочеотделения. Центральные нарушения характеризуются психовестибулярными расстройствами (рушатся стены, переворачивается кровать), метаморфопсиями (нарушение «схемы тела»).

2.2. Нарушения гемодинамики и аритмии.

Нарушения проводимости, развитие аритмий, гипертензия (до 4-8-часов и гипотензия (спустя 9-12 часов).

При отравлении иМАО - выраженный адренэргический синдром: высокое АД, высокое ОПСС, бледность, умеренно расширенные зрачки, возбуждение. По мере всасывания развивается адренолитический синдром с гипотензией.

Хинидин-подобный эффект проявляется нарушением внутрижелудочковой проводимости, гипотензией.

Типичная ЭКГ картина: синусовая тахикардия, увеличение PR, QT и комплекса QRS. Часто отмечаются блоки по типу Мобитс-1, блокады ножек пучка Гиса.

Основным критерием между тяжестью состояния считают соотношение между концентрацией препарата в плазме более 1000нг/мл (1мг/л) и степенью расширения комплекса QRS более 0,1с.

Расширение комплекса QRS более 0,12с является предвестником жизнеопасных нарушений сердечно-сосудистой системы, маркером неврологических нарушений в виде судорог и внезапного развития комы.

2.3. Судорожный синдром.

Могут быть единичные или серийные судороги. Крайне опасным и прогностически неблагоприятным считают сочетание

«антихолинэргического» и судорожного синдрома. Это приводит к развитию гипертермий, отеку мозга, рабдомиолиза, почечной недостаточности и смерти.

Основными прогностическими и диагностическими критериями являются степень расширения QRS, судорожного синдрома, глубины комы, тяжесть и длительность гипотензии, необходимости проведения ИВЛ.

Непосредственной причиной смерти являются: фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, эпилептический статус с гипертермией.

При подозрении на отравление антидепрессантами больной должен находиться в палате ОИТР до тех пор, пока QRS станет 0,1с, при этом больной должен быть ориентирован в окрущаюшей обстановке.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, электролитов, глюкозы, остаточный азот, мочевину, креатинин, КОС, R-грудной клетки. ЭКГ-мониторинг, постоянное измерение температуры.

Дифференцильная диагностика с амфетаминами, атропиноподобными препаратами, кокаином.

Необходимое обследование: постоянный кардиомониторинг, КЩС, тропониновый тест, АЛТ, АСТ, гликемия, электролиты.

Лечение:

- стабилизация состояния,

- назначение антагонистов,

- проведение мероприятий по удалению яда

- лечение последствий антихолинэргического синдрома.

1. Стабилизация состояния включает коррекцию дыхательных нарушений, санацию ТБД, интубацию трахеи, коррекцию нарушений гемодинамики – восстановление синусового ритма, купирование судорог (седуксен, гексенал, тиопентал).

2. Очищение ЖКТ. Промывание ЖКТ, энтеросорбенты, стимуляция перистальтики (вазелиновое масло), клизма.

3. Детоксикация. ГС, ПС.

4. Антидоты.

4.1. Аминостигмин ( 0,1% -1,0) в/в/, в/мыш., 0,02- 0,1мг/кг, до 14 мг/сут., при QRS >0,12с., прозерин – 0,05% -1,0.

NaHCO3 – 4% - 2-10 мл/кг, при QRS>0,12с.

5. Инфузионная терапия – кристаллоиды, коллоиды, реамберин.

6. Медикаментозная коррекция: - тахикардия – верапамил.

Брадикардия – атропин, желудочковые аритмии – лидокаин- 1-1,5 г/кг, рибоксин - 2% -100,0 в/в, вит. Е-30% -1,0 в/м 300-600мг.

7. Профилактика пневмонии.

III. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика сердечных гликозидов. Диагностика, клиника и интенсивная терапия сердечными гликозидами.

1.Фармакокинетика. Фармакокинетика СГ. Жирорастворимые ( дигитоксин , цимарин) всасываются из ЖКТ на 60-100% и выводятся печенью, водорастворимые (конвалятоксин, строфантин) –почками.

Механизм токсического действия сваязан с угнетением K-Na-АТФ- азой в сердце, мозге и других органах. В результате развивается гипокалийгистия, которая отрицательно сказывается на синтетических процессах в миокарде: снижается образование гликогена, АТФ, белка.

Проявления гипокалийгистии: внутриклеточный ацидоз, внеклеточный алкалоз, гипосистолия, нарушение проведения в A-V узле, эктопические очаги, брадикардия, желудочковые экстрасистолы, гипосистолия и гиподиастолия, повышается активность блуждающего нерва.

ЦНС: изменяется активность нейромедиаторов, нервно-психические нарушения, зрительные нарушения.

2. Клиническая картина. Выделяют кардиальные и внекардиальные проявления.

Кардиальные проявления интоксикации (51-90%): нарушения ритма, проводимости, сократимости, брадикардия, экстасистолия. Кардиальные проявления развиваются через 6ч. и более после приема яда.

Внекардиальные проявления: слабость, тошнота, влажная кожа, жидкий стул, боли в животе, неврологические нарушения (фотофобия, диплопия, экзофтальм, парез глазных мышц, страх, бред, галлюцинации, цветоощущения (краски Ван-Гога).

Легкая степень отравления: преобладают внекардиальные проявления, легкая брадикардия, ЧСС не менее 60/мин, аритмии без нарушения гемодинамики.

Средней степень: головная боль, галлюцинации, боли в животе, гипергидроз. АД до 90/40/мин, брадикардия, аритмии.

Тяжелая степень отравления: нарушения гемодинамики, желудочковые экстрасистолы, брадикардия, гипотензия.

3. Лабораторные исследования: кардиомониторинг, общий анализ крови, мочи, электролиты, КОС, креатинин, магний.

4. Дифференциальная диагностика: противоаритмические, тяжелые отравления ФОС, «черным героином».

5. Лечение.

1. Стабилизация состояния ( нормализация дыхания, сердечного ритма, гемодинамики.

2.Удалени невсосавшегося ядя.

3. Удаление всосавшегося яда.

3.1. Увеличение экскреции

3.2. связывание яда антидотами

3.3 Вытеснение гликозидов из связи с тканями

4. Устранение гиперкалиемии, гипокалийгистии

5. Проведение гемодилюции, нормализация КОС, электролитного состава, ритма сердца.

При отравлении сердечными гликозидами легкой степени провести промывание желудка. Сорбент – активированный уголь 1г/кг, холистерамин.

Унитиол – внутримышечно 1мл 5% раствора на 10 кг массы: в первые 2 дня -3 раза в сутки, затем 1-2-раза сутки.

Трилон Б или натрия цитрат. Натрия цитрат вводят через рот в виде 2% раствора по 20-50мл. Трилон Б в дозе 70мкг/кг в 5% растворе глюкозы .

Коррекция метаболических нарушений:

- глюкоза-инсулин-магниевая смесь, глюкоза до 0,5гр(кг/час) + инсулин 0,1ЕД/(кг/час), натрий гидрокарбонат 1мэкв/кг/час. При развитии гипокалиемии менее 3,5 мэкв/л вводится хлорид калия в дозе не более 1,0 г/час. При всех видах брадикардии – атропин 0,01мг/кг.

При желудочковых аритмиях- лидокаин 1мг/кг с последующим введением препарата по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5 мин до получения эффекта.

Внутривенное введение Fab - фрагментов приводит к полному восстановлению ритма. Вводиться в зависимости от принятых таблеток от 68мг до 2000 мг.

В соматогенной фазе проводиться лечение осложнений интоксикации и ятрогенных осложнений.

IV. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика отравлений бета-блокаторами ( ББ).

Фармакокинетика. Зависит от растворимости в жирах (анаприллин, оксипреналол, пиндалол) или в воде (атеналол, соталол). Липидорастворимые легко проникают через гематоэнцефалический барьер. ББ по разному связываются с белками (анаприллин на 90%, оксипреналол -80%, атеналол-8%, соталол очень мало).

Механизм токсического действия зависит от кардиоселективности, способности оказывать внутреннюю симпатомиметическую активность.

Токсические эффекты возникают за счет:

· собственно блокады адренэргических рецепторов

· мембранодепрессивного действия

· блокады кальциевых каналов

· внутреннего действия.

Патогенез интоксикации и клиника.

Кардиальные (сердечно-сосудистые токсические эффекты:

· синусовая брадикардия

· артериальная гипотезия

· блокт проведения различной степени

· нарушения системной гемодикнамики ( снижение сердечного выброса, снижение периферического сопративления).

Экстракардиальные токсические эффекты:

· выраженная гипогликемия

· снижение секреции ренина почками

· гиперкалиемия

· угнетение дыхания

· неврологические нарушения

· мраморность кожного покрова

· снижение температуры тела

· олигурия

Принципы лечения.

При подозрении на отравление ББ (ЧСС <60уд/мин, АД< 100мм.рт.ст.) вводят атропин 0,5 мг, назначение инфузионной терапии ( 500-1000мл). При неэффективности - глюкагон 2-5-мг-болюс, при неэффективности – изадрин 1-5-мг/час, при неэффективности - адреналин -0,5 мг/час до 10 мг/час, при неэффективности – постановка водителя ритма, проведение гемосорбции.

Y. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика антиаритмических препаратов. Диагностика, клиника, интенсивная терапия.

Выделяют следующие классы антиаритмических препаратов.

I класс. Блокаторы натриевых каналов

А: замедляющие деполяризацию и реполяризацию (хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопрамин, аймалин)

Б: ускоряющие реполяризацию (лидокаин, мексилетин, дифенин)

II класс. Блокаторы бетта-рецепторов: (анаприлин, оксипренолол, пондолол, тимолол, метапролол)

III класс. Средства, удлинняющие реполяризацию (амиодарон, бретилия бензоат)

IY класс. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)

Другие – сердечные гликозиды.

Выше были рассмотрены вопросы интенсивной терапии отравлений бетта-блокаторами и сердечными гликозидами .

Препараты I класса (хинидин и новокаинамид)

Хинидин – препарат на 80-90% связывается с белками плазмы. Эффект наступаетмедленно. В тканях распределяется неравномерно. Наибольшее число определяется в миокарде, вызывая мембраностабилизирующий эффект. Он проявляется селективным блокированием натриевых каналов и тормозит выход калия из клетки, что влечет за собой удлинение фазы реполяризации. Клинически это проявляется прямым угнетением основных четырех функций сердца (снижает сократимость, возбудимость, скорость проведения импульса по проводящей системе).

Выведение происходит главным образом посредством разложения в печени, частично с мочой.

Воздействие комплексное, т.к. это «универсальный протоплазматический и клеточный яд».

Клиника. Через 10ч. после приема появляется тошнота, рвота. Головная боль, тугоухость, широкие зрачки, фотофобия, возбуждение, делирий. Больной впадает в кому. Диспное, брадикардия, падение АД вплоть до коллапса. Летальный исход за счет паралича дыхательного центра. Возможно образокание метгемоглобина, нарушение функции почек, гемолиз.

Интенсивная терапия.

1. Стабилизация состояния (постоянный кардиомониторинг, восстановление дыхания, вплоть до ИВЛ, купирование брадикардии, гипотензии – норадреналин, адреналин, при необходимости постановка водителя ритма)

2. Удаление не всосавшегося яда : промывание желудка с добавлением

активированного угля, солевое слабительное .

3. Удаление всосавшегося яда: инфузионная терапия с добавление хлорида калия (до 10-15 ммоль/ч), ощелачивание.

4. Профилактика печеночной недостаточности.

Лидокаин. Местный анестетик. Обладает мембраностабилизирующим действием, вызывает блокаду натриевых кналов.

Фармакокинетика. После в/м введения абсорбция полная.связывание с белками около 60%-80%. Метаболизируется в печени.

Токсическое действие проявляется судорогами, ступором, остановкой дыхания. Могут наблюдаться аритмии и нарушения проводимости, в том числе блокада синусового узла. Учитывая короткий период полувыведения, необходима кратковременная коррекция

(адреномиметики + массаж сердца).

Кальциевые блокаторы ( верапамил, нифидипин, фелодипин, амлодипин) ( БКК).

Фармакокинетика. Верапамил быстро всасывается, инактивируется в печени и выводится почками. Период полувыведения колеблется от 2,5 до 7 часов.

Механизм токсического действия. Препятствует поступлению кальция по медленным каналам. Эти каналы имеют место в структурах сердца, гладкой мускулатуре артерий, в гладкой мускулатуре бронхов, матке, тромбоцитах. Выраженное вазодилятирующее действие, гипоперфузия приводят к ишемии тканей (сетчатка глаза, кишечника, почек, миокарда).

Симпатолитический синдром (снижение МОК, ОПСС, часто на фоне увеличения концентрации глюкозы в крови).

Легкая степень отравления характеризуется синусовой брадикардией ( до 60уд/мин, умеренная гипотензия (АД до 100мм.рт.ст.). Состояние стабильное, ясное.

Средняя степень характеризуется гипотонией (до 80 мм.рт.ст. и ниже), выраженной синусовой брадикрдией, аритмией.

Тяжелая степень отравлений характеризуется терминальными расстройствами гемодинамики, полной A-Y блокадой, нарушением мозгового кровообращения.

Лабораторная диагностика. Кардиомониторинг, КОС, электролиты, гликемия, диурез, концентрация Cа в плазме, АЛТ, АСТ.

Дифференциальная диагностика с сердечными гликозидами, бетта-блокаторами, хинидином, ФОС, этанолом, героином.

Принципы лечения.

1. Стабилизация состояния больного (восстановление проходимости дыхательных путей, лечение блоков проведения, коррекция гемодинамики).

2. Удаление невсосавшегося и всосавшегося яда (солевое слабительное, энтеросорбция).

3. Инфузионная терапия, назначение препаратов антагонистов, восстановление уровня кальция в плазме, экстракорпоральная детоксикация.

4. Симптоматическая терапия.

Последовательность лечебных мероприятий зависит от тяжести состояния больного. Функциональным антагонистом является хлорид кальция ( до 1,0-2,0 г сухого вещества) или кальция глюконат. Препараты кальция следует сочетать с атропином при брадикардии.

С легкой степенью отравления атропин в обычных дозировках. При отравлениях средней степени тяжести вводят катехоламины и эуфиллин (титрованием).

При тяжелой гипотензии вводят глюкагон – 50мг/кг, потом титруют в дозе 1-5-мг/час.

Инфузионную терапию проводят с целью разведения с последующим формированным диурезом. Хоть роль форсированного диуреза невелика, все же его применяют.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т.1-2. С.-Петербург. 1994.

2. Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб Актуальные проблемы диагностики и лечения острых экзогенных отравлений. Тер. Архив, № 10, 1996.

3. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург, 2000.

4. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

5. Ю.Н.Остапенко Специфическая фармакотерапия острых отравлений. Анестезиология и реаниматология. № 6, 1998.

6. Н.В. Малыхин. Антидепресанты : прошлое, настоящее, будущее.

Вестник Белорусской психиатрической ассоциации с.55-64.

7. Andrzejowski J. C., Myint Y. The management of acute poisoning.

Brit.J. of Intensive Care.-1998.-Vol.8, №3. Рю97-102.

3.3.55.

ТЕМА: ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ЯДАМИ РАСТИТЕЛЬНОГО И ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этиология и патогенез отравлений ядами растительного происхождения.

2. Интенсивная терапия отравлений ядами растительного происхождения.

3. Этиология и патогенез отравлений ядами животного происхождения.

4. Интенсивная терапия отравлений ядами животного происхождения

Отравления ядами растительного происхождения.

Действующим токсическим началом ядовитых растений служат различные химические соединения, которые относятся преимущественно к алкалоидам, гликозидам, растительным мылам /сапонины/, кислотам /синильная, щавелевая/, смолам, углеводородам и др.

Образование и накопление действующих токсических начал ядовитых растений могут резко изменяться в зависимости от стадии развития и местных экологических условий.

Наиболее распространенные ядовитые растения.

I. Растения, вызывающие преимущественное поражение нервной системы.

1. Аконит /борец, голубой лютик, иссыккульский корень/.

2. Белена.

3. Белладонна /красавка/.

4. Болиголов пятнистый /пятнистый омег/.

5. Вех ядовитый /цикута, водяной болиголов, водяной омег/.

6. Дурман.

7. Конопля индийская.

8. Табак.

9. Чина посевная.

10. Чистотел.

11. Чилибуха /рвотный орех/.

II.Растения, вызывающие преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта.

I, Безвременник.

2. Волчье лыко.

3. Клещевина, /турецкая конопля, кас­торка/.

4. Крушина.

5. Молочай.

6. Паслен.

III. Растения, вызывающие преимущественно поражение сердца.

I. Ландыш.

2. Наперстянка.

3. Чемерица.

IV. Растения, вызывающие преимущественное поражение печени.

1. Грибы ядовитые

2. Гелиотроп.

3. Горчак розовый.

4. Крестовник.

V. Растения, вызывающие преимущественное поражение кожи.

1. Борщевик.

2. Крапива.

Многие ядовитые растения оказывают токсическое действие одновремен­но на несколько органов или систем организма, например на ЦНС и сердце /аконит/, сердце и желудочно-кишечный тракт /чемерица, наперстянка/, печень и почки /гелиотроп, крестовник/ и т.д. Тем не менее избирательное токсическое действие на определенный орган всегда проявляется наиболее рано и при меньшей дозе яда.

Клиническая картина отравлений.

Аконит /борец, голубой лютик, иссыккульский корень/. Действующее начало - алкалоид аконит. Смертельная доза - I г растения, 5 мл настойки, 2 мг алкалоида аконита. Нейротоксическое /курареподобное/, кардиотоксическое, антипиретическое действие, которое обусловлено возбуждающим /в малых до­зах/ или угнетающим /в больших дозах/ влиянием на центральную и перифе­рическую нервную систему с ганглиоблокирующим эффектом.

Клиника. Тошнота, рвота, онемение языка, губ, щек, кончиков пальцев рук и ног, чувство ползания мурашек, ощущение жара и холода в конечностях, преходящие нарушения зрения /видение предметов в зеленом цвете/, сухость во рту, жажда, головная боль, беспокойство, судорожные подергивания мышц лица, конечностей, потеря сознания, Дыхание учащенное, поверхностное, затрудненный вдох и выдох, может быть внезапная остановка дыхания. Снижение АД /особенно диастолического/, в начальной стадии брадиаритмия, экстрасистолия, затем - пароксизмальная тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков.

Атропин /Белладонна-красавка, белена, дурман/.

Быстро всасывается через слизистые оболочки и кожные покровы, гидролизуется в печени. Выводится с мочой, около 13% - в неизмененном виде в течение 14 ч. Смертельная доза для взрослых 100 мг, для детей /до 10 лет/ - около 10 мг. Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное бло­кадой М-холинореактивных систем организма.

Клиника. Сухость во рту и глотке, расстройство речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, го­ловная боль. Кожа красная, сухая, пульс частый, зрачки расширены, на свет не реагируют. Психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей соз­нания, развитием коматозного состояния, особенно опасного у детей.

Вех ядовитый /цикута, болиголов водяной, омег водяной/.

Семейство зонтичных. Наиболее ядовиты корневища растения, особенно позд­ней осенью и ранней весной. Содержат цикутотоксин. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Смертельная доза - около 50 мг растения на I кг массы тела. Нейротоксическое действие, связанное с возбуждением ЦНС блокадой М-холинореактивных систем.

Клиника. Начальные симптомы отравления появляются через 1,5-2 часа, иногда спустя 30-40 мин. Саливация, тошнота, рвота, боли в животе, расшире­ние зрачков, тахикардия, клонико-тонические судороги, угнетение дыхания. Потеря сознания. Коллапс. Наиболее часто отравления развиваются у детей, которые ошибочно поедают корневища растений, принимая их за морковь.

Грибы ядовитые.

Бледная поганка - содержит токсичные алкалоиды фаллоин, фаллоидин, аманитины. Токсины не разрушаются при термической обработке и при высушива­нии, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, депонируются в печени. Смертельная доза аманетина – 0,1 мг/кг. Гепатотоксическое, нефротоксическое, энтеротоксическое действие, которое обусловлено нарушением липопротеидных комплексов, увеличением проницаемости клеточных мембран с последующим аутолизом клетки.

Клиника. Латентный период до развития выраженных симптомов интоксикации 6-24 ч. Неукратимая рвота, боли в животе, диарея, кровавый понос, резкая слабость, нарушения водно-электролитного баланса, ОССН /коллапс/, дели­рий, галлюцинации. На 2-3-и сутки - токсическая гепатопатия /увеличение печени, желтуха/, нефропатия, ОППН, кома. Крайне тяжело отравления проте­кают у детей.

Мухомор. Содержит мускарин, мускаридин. Токсины частично разрушаются при термической обработке. Нейротоксическое действие, связанное с возбуждением М-холинореактивных систем.

Клиника. Латентный период 1-6 ч. Тошнота, рвота, повышение потоотделения, саливация, бронхорея, боли в животе, понос, одышка, цианоз, бред, галлю­цинации, судороги, потеря сознания. Зрачки сужены.

Строчки, сморчки - содержат гельвелловую кислоту, которая разрушается при термической обработке. Отравление развивается после употребления плохо отваренных грибов.

Гемотоксическое действие, связанное с развитием гемолиза эритроцитов.

Клиника. Рвота, боли в животе, понос, гемолиз, гемоглобинурия. Поражение печени, почек, гемоглобинурийный нефроз, гемолитическая желтуха.

Конопля индийская /гашиш, марихуана, анаша/

Отравление возможно при ингаляции дыма табака вместе с указанными вещест­вами, при приеме их внутрь. Психотропное действие, обусловленное наркотическим, галлюциногенным воздействием на ЦНС.

Клиника. Психомоторное возбуждение, расширение зрачков, шум в ушах, ярки зрительные галлюцинации. Затем наступает общая слабость, вялость, плак­сивость и долгий глубокий сон с замедленным пульсом и понижением темпратуры тела. Возможно падение АД.

Мак. Токсичны незрелые семенные коробочки, содержат алкалоиды опия, морфина, пантопона, героина, кодеина и др. Быстро вса­сываются из желудочно-кишечного тракта и при парентеральном введении. Детоксикация в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой /90%/. Смертельная концентрация в крови 0,1-4 мг/л. Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное наркотичес­ким аффектом, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуж­дающих нервов.

Клиника. При приеме токсических доз препаратов развивается коматозное состояние, которое характеризуется значительным сужением зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи, гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги. В тяжелых случаях часто нарушается дыхание и развивается асфиксия - резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, коллапс, гипотермия. При тяжелом отравлении ко­деином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании. Возможно значительное снижение АД.

Стрихнин. Алкалоид семян чилибухи /рвотный орех/.

Выпускаются препараты: стрихнина нитрат, экстракт чилибухи сухой, настойка чилибухи. Токсическая концентрация в крови 2 мг/л, смертельная 9-12 мг/л. Нейротоксическое действие, обусловленное возбуждением ЦНС с преиму­щественным повышением рефлекторной возбудимости спинного мозга.

Клиника. Проявление интоксикации через 15-30 мин. Горький вкус во рту, страх, беспокойство, сведение затылочных мышц, тризм, тонические судороги, сердцебиение, затруднение дыхания, цианоз.

Чемерица. Местные названия: чемеричник, смертоед, волчок, кукольник. Выпускается спиртовая настойка чемерицы для применения в ветеринарии. Содержит алкалоиды протовератрин, вератрин и др. Смертельная доза вератрина 0,003г. Смертельная доза алкалоидов содержится в I г свежего растения. Кардиотоксическое, нейротонсическое действие, обусловленное возбуждением ЦНС, нарушением ритма и проводимости сердечной мышцы.

Клиника. При приеме внутрь - слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, понос, мышечная слабость, нарушение зрения. АД понижается, иногда возможно кратковременное резкое повышение АД. Брадикардия. На ЭКГ нарушение ритма - экстрасистолия, удлинение интервала Q - Т, возможна полная атриовентрикулярная блокада. При тяжелых отравлениях - клонико-тонические судороги, ОССН, коллапс.

Комплексное лечение и профилактика.

Профилактика острых отравлений растительными ядами состоит в соблюдении следующих правил: не есть незнакомые растения и грибы, а также картофель, зерновые, гречиху, горох, перезимовавшие в поле, не принимать без согласования с врачом приготовленных дома лечебных настоек и лекарств из трав; не увели­чивать дозы назначенной врачом и приготовленной в аптеке настойки, не позволять детям, особенно маленьким, самостоятельно собирать грибы и ягоды, не доверять свою жизнь и здоровье знахарям.

Общие принципы лечения острых отравлений ядовитыми растениями соответ­ствуют общепринятым методам борьбы с экзогенными токсикозами и включают ме­тоды усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной /фармакологической/ детоксикации.

При пероральных отравлениях основное значение имеет промывание желудка еще на догоспитальном этапе и введение энтеросорбента.

Гемосорбция показана при тяжелых отравлениях любым растительным ядом, поскольку эти яды представляют собой крупно- и среднемолекулярные соедине­ния, хорошо извлекаемые из биологических сред с помощью сорбента.

Симптоматическая терапия острых отравлений растительными ядами основана на поддержании функций органов и систем, коррекции нарушений гомеостаза.

Отравления ядами животного происхождения.

Основными компонентами животных ядов являются протеины, многие из которых - ферменты и полипептиды. Они имеют сложную химическую структуру и встречаются в различных сочетаниях у разных видов ядовитых животных. Наиболее токсичным животным ядом считается тетродотоксин (рыба фугу), вызывающий тяжелое поражение периферической нервной системы. Ферменты входят в состав многих животных ядов. Фосфолипаза активирует лецитин, обладающий гемолитическим и цитолитическим свойствами, что приводит к поражению крови и тканей при укусе змеями. ά-аминооксидаза превращает аминокислоты в кетоны, которые активируют тканевую пептидазу, усиливающую деструкцию тканей.

Распространенным компонентом животных ядов является гиалуронидаза, которая помогает другим токсическим компонентам ядов про­никать через ткани и быстро распространяться от места укуса по всему организму. Протеазы оказывают геморрагическое и протеолитическое действие, значительно усиливающее общий токсический эффект животных ядов.

Таким образом, сочетанное действие пептидов, полипептидов и аминов ведет к поражению тканей через их ферментные системы и внутриклеточные структуры. Этим объясняются многообразие токсических эффектов зоотоксинов, взаимодействие со многими биохимическими системами организма. Кроме того, белки ядов во многих случаях вызы­вают анафилактические реакции у человека, поскольку они являются идеальными антигенами. Многие компоненты зоотоксинов выступают как антикоагулянты, нарушающие свертывание крови и тем самым способст­вующие распространению ядов.

Некоторые животные яды содержат гликозиды, которые воздействуют на автономные нервные окончания и вызывают одновременно симптомы поражения нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Многие насекомые выделяют при укусе сильные органические кис­лоты, раздражающие ножу и вызывающие токсический дерматит по типу химического ожога.Сложный состав и быстрая биотрансформация животных ядов зна­чительно затрудняют их количественное и даже качественное опреде­ление в биосредах организма, объясняют большие индивидуальные раз­личия в реакциях пострадавших на эти яды.

Динофлагелляты.

Подвижные морские простейшие, образуют планктон тропических морей, вызывают "цветение" морей, окрашивая воду во время приливов в красный цвет. Содержат сакситоксин. Отравления развиваются при использовании в пищу рыбы, питающейся планктоном, содержащимдинофлагелляты. Яд обладает нейротоксическим действием. Через 20-30 минут после употребления в пищу рыбы появляются парестезии в области языка, губ, десен, лица, боли в мышцах и суставах, миофибрилляции, затруднение глотания. Позже развиваются парезы конечнос­тей и дыхательных мышц (токсическая миастения). Помимо паралитической формы, известны гастроинтестинальные и эритематозные формы.

Моллюски.

Ядовитые моллюски, которые представляют потенциальную опасность для человека, относятся к двум классам: брюхоногим и голово­ногим. Среди брюхоногих токсикологический интерес представляют различ­ные виды конусов, которых насчитывается более 400. Конус наносит колотые раны. Поражение людей, часто со смертельным исходом, обычно происходит во время вылова этих моллюсков. В области раны быстро появляется сильная боль или жжение, кото­рые распространяются на все тело. Может возникнуть паралич уколотой конечности. В тяжелых случаях появляются слабость, одышка, тахи­кардия, потеря сознания. Может наступить смерть от коллапса.

Из головоногих заслуживают внимание осьминоги, так как их слюна ядовита для человека. В случае укуса осьминогом возникают колотые ранки и ощущение сильного жжения или зуда. Вокруг ранки развивается зона воспаления. Обычно укусы осьминога приводят пре­имущественно к местной реакции. Однако в литературе описаны случаи, когда в результате укуса маленького осьминога, пойманного ныряль­щиком, наступила смерть через 2 часа после укуса.

Иглокожие.

Среди морских звезд, голотурий и морских ежей для человека представляют опасность последние. Ядовитый аппарат у них состоит из полых, заполненных ядом шипов педицеллюлярий - специальных тонких хватающих органов, разбросанных между иголками и часто снабженных ядовитыми железами. При захлопывании створок педицеллюлярий происходит впрыскивание яда в тело. У пострадавших отмеча­ется сильная иррадиирующая боль, онемение конечностей, головокруже­ние, слабость, потеря речи, В тяжелых случаях может быть коллапс и угнетение дыхания. Описаны смертельные исходы.

Медузы.

Флезалия и хиродропус в поверхностных стрекательных клетках содержатся органические кислоты, обладающие местным прижигающим действием. При попадании секрета на кожу развивается токсический дерматит.

Медузы крестовик - секрет стрекательных клеток содержит ней-ропептиды, оказывающие кроме прижигающего действия, общее нейро-токскческое, никотино-мускариноподобное действие. Помимо токсичес­кого дерматита возникают явления общего токсикоза: боль в груди, в животе, удушье, боль в суставах и мышцах с фибриллярными подер­гиваниями. Мышечная слабость (токсичеокая миастения).

Рыбы ядовитые.

Активно-ядовитые: европейский хвостокол - морской кот, бугор­чатка (бородавчатка) и морской ерш, морской дракон - семейства морских дракончиков или рыб-змеек. Ядовитый аппарат состоит из ряда спинных, грудных, жаберных, анальных и хвостовых шипов, сое­диненных с грушевидными ядовитыми железами. Отравление наступает вследствие местного и резорбтивного (общетоксическое, нейротоксическое) действия. На месте укола сразу возникает резкая боль. Кожа вокруг ранки сначала бледнеет, затем появляются гиперемия, цианоз, отек, иногда распространяющийся на всю пораженную часть тела. В течение несколь­ких часов нарастают симптомы общей интоксикации: тошнота, рвота, понос, головокружение, повышение температуры, озноб, иногда бред, судороги, потеря сознания. Тахи- или брадикардия, снижение АД, на­рушение дыхания.

Пассивно-ядовитые - ядовитого аппарата не имеют, содержат яд в различных органах и тканях.Акулы ядовитые - отравления возникают после употребления пече­ни акул, особенно тропических, и мяса полярных акул. Мурены ядовитые - морские угри. Употребление мяса вызывает отравление. Скумбриевые рыбы - тунец, пеламида, ставрида, макрель. В мясе рыб содержится много гистидина, который в антисанитарных условиях хранения превращается в гистаминоподобное вещество - заурин. Собаки-рыбы - отряд скалозубов. В печени, икре, молоках, ки­шечнике и коже этих рыб содержится высокотоксичный тетродотоксин. Яды этих рыб обладают нейротоксическим действием. Через 10-15 минут появляется зуд губ, языка, горла, перехо­дящий в онемение. Гиперемия, зуд кожных покровов, тошнота, рвота, слюнотечение, понос, боль в животе. Подергивание мышц, потеря чувствительности кожи, затруднение глотания, афония, тахикардия, снижение АД, бронхоспазм, паралич дыхательных мышц.

Земноводные.

Токсикологический интерес представляют жабы, лягушки, тритоны и саламандры. В нашей стране ядовитыми считаются жабы; саламандры пятнис­тые, черные и огненные; краснобрюхая жерлянка и чесночница обыкно­венная. Яд у жаб выделяется кожными железами в виде белой пены. Он включает азотсодержащее вещество буфотенин и безазотистое вещество буфотоксин (по активности схож со строфантином). При отравлении буфотокскном возникают тошнота, рвота, повышение АД, тахикардия. Смерть наступает от мерцания желудочков сердца.

Членистоногие.

Среди членистоногих для человека наиболее опасны пауки. Из большого числа ядовитых пауков, населяющих нашу планету представляют токсикологический интерес три вида паука: кара-курт, скорпион и тарантул.

Кара-курт- обитает в южных районах - Молдавии, Крыму, Средней Азии. Для человека наиболее опасны самки, яд которых (токсальбумин) во много раз токсичнее яда самцов. Яд обладает пси­хотропным, нейротоксическим действием, связанным с возбуждающим, затем тормозящим и парализующим воздействием на центральную и пери­ферическую нервную систему. После укуса появляется маленькое, быстро исчезающее пятно. Через несколько минут в месте поражения возникает сильная боль, которая распространяется на конечности, поясницу, грудь, живот с резким напряжением мышц брюшного пресса. Озноб, обильное потоотде­ление, психомоторное возбуждение, галлюцинации, страх смерти, тремор и подергивание различных мышц, затруднение дыхания, тошнота, рвота. Тахикардия, экстрасистолия, повышение АД. Возможна остановка дыхания.

Скорпион также обитает в южных широтах. Яд относится к токсальбуминам. Наиболее токсичен яд черного скорпиона, обладает нейротоксическим, кардиотоксическим действием, которое обусловлено стимулирующим влиянием на окончания постганглионарных вегетативных нервов, симпа­тическую нервную систему, корковые и подкорковые образования мозга. Сразу после ужаления возникает нестерпимая боль, развиваются отек и гиперемия, на месте ужаления образуется несколько пузырьков, налолненных прозрачной жидкостью. Тошнота, рвота, сердцебиение, го­ловная боль, головокружение, адинамия, сонливость, озноб, лихорадка. Через 15-30 минут судороги пальцев кисти, клонические и тонические судороги. Холодный, липкий пот, слюно- и слезотечение. Одышка, тахи­кардия. Может возникнуть экстрасистолия, мерцательная аритмия. Сначала гипертензия, затем снижение АД. После улучшения состояния возможно возобновление симптомов интоксикации. В тяжелых случаях возможна внезапная остановка дыхания.

Тарантул обитает в пустынях, полупустынях, в лесостепи, в лесной зоне (проникает до Петрозаводска). Яд содержит различные аминокислоты, пептиды, гиалуронидазу. Он менее токсичен, чем кара-курта и скорпиона, яд которых в 15 раз сильнее гремучей змеи. Яд обладает местным воспалительным и резорбтивным - нейротоксическим действием.

На месте укуса - острая пронизывающая боль, ощущение ползания мурашек, гиперемия, отек. На коже пятнышко - след от проникающих в кожу коготков. Тяжесть во всем теле, сонливость. Сначала повышение АД, иногда коллапс.

Змеи ядовитые.

Встречается 14 видов ядовитых змей. Самые опасные из ядовитых змей, "слепая" кобра (кобра, не имеющая рисунка оч­ков), среднеазиатская и кавказская гюрза, песчаная эфа, паласов, щитомордник, гадюка обыкновенная, гадюка песчаная, гадюка рогатая, носатая, кавказская, малоазиатская. Яд содержит виперотоксин, фосфолипазу, гиалуронидазу, лицитиназу и другие ферменты. Яд обладает гемотоксическим, цитотоксическим действием, обусловленным коагули­рующим влиянием на свертывающую систему крови, повышение проницае­мости сосудистой стенки с развитием отека, цитолиза и некроза кле­ток пораженных тканей. Сильная продолжительная боль, нарастающий отек и цианоз тканей в местах укуса, увеличивающийся на 1-2 -е сутки, подкожные крово­излияния, сонливость, иногда возбуждение и судороги. Возможен кол­лапс по типу анафилактического шока. При укусе коброй - паралич двигательной мускулатуры, начинающийся с места, укуса, захватывающий мышцы туловища и лица: опущение век, нижней челюсти, нарушение движения глазных яблок, затруднение глотания, нарушение дыхания. Отек в месте укуса слабее и менее распространен, чем при укусе гадюки. Цвет кожи не изменен.

Лечение острых отравлений ядами животного происхождения.

Лечение острых отравлений животными ядами должно быть комп­лексным: симптоматическая, специфическая и детоксикационная терапия.

При укусе ядовитыми животными (змеи, пауки, пчелы и т.д.) необходимо отсосать кровь из ранки, кратковременное наложение жгута.

Укушенную конечность по возможности следует иммобилизовать (как при переломе костей) вместе с ближайшим суставом, любыми подручными средствами. Не рекомендуется делать надрезы и прижигать места укуса. При попадании ядовитого вещества нужно немедленно промыть желудок подсоленой водой. После чего дать сорбент.

При попадании ядовитого вещества на кожу (контакт с медузой и др.) достаточно тщательного промывания пораженной поверхности проточной водой с мылом. Во всех случаях отравления зоотоксинами необходима госпита­лизация в отделение реанимации.

Основным мероприятием неотложной помощи является введение специфической моно- и поливалентной сыворотки. Противозмеиная сыворотка применяется при укусах змеями и оказывает специфическое и неспецифическое обезвреживающее действие. Поливалентная противо­змеиная сыворотка вводится в дозе 500-1000 ЕД внутримышечно, в тяжелых случаях - повторно. Наилучший эффект наблюдается при ее применении в первые сутки после укуса независимо от вида змеи.

При укусе ядовитыми насекомыми (кара-курт, скорпион, тарантул) применяется противокаракуртовая, противоскорпионовая сыворотка в дозе 500-2500 ДЦЛ. Если вид ядовитого насекомого неизвестен или нет гомологичной сыворотки, то можно использовать гетерологичные сыворотки, даже противозмеиную. Показано введе­ние противостолбнячной сыворотки с профилактической целью.

Детоксикационное лечение состоит в проведении форсированного диуреза в течении 2-3 суток. При тяжелом токсикозе, особенно у детей, показана гемосорбция, а в редких случаях печеночно-почечной недостаточности - гемодиализ в сочетании с гемосорбцией.

Введение гепарина обеспечивает профилактику и лечение тромбо-геморрагического синдрома.

Необходимым средством патогенетического и симптоматического лечения является преднизолон (до 500 мг/сут), а также антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин) и обезболивающие средства. При развитии токсической миопатии применяют ИВЛ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Г. Могош. Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест. 1989.

2. Е.А. Лужников, Л.Т. Костомарова. Острые отравления. М. 1989.

3. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург. 2000.

4. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

5. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1-2. С.-Петербург. 1994.

ПЕРЕЧЕНЬ

контрольных вопросов по дисциплине

1. Организация службы анестезиологии, реаниматологии и токсикологии в РБ. Основные приказы, регламентирующие работу службы АР.

2. Положение об отделении анестезиологии и реаниматологии, должностные инструкции врача-анестезиолога и медсестры-анестезистки.

3. Физиологические системы регуляции кислотно-щелочного состояния, буферные физико-химические системы организма.

4. Клинико-лабораторная оценка и основные формы нарушений КЩС.

5. Дыхательный ацидоз, причины возникновения и лечение.

6. Дыхательный алкалоз, причины возникновения и лечение.

7. Метаболический ацидоз, причины возникновения и лечение.

8. Метаболический алкалоз, причины возникновения и лечение.

9. Физиология водно-электролитного обмена. Водные разделы, коллоидно-осмотическое давление.

10. Острые водно-электролитные нарушения. Дегидратация, гипергидратация, ассоциирование нарушений.

11. Гипертоническая дегидратация, причины возникновения и лечение.

12. Изотоническая дегидратация, причины возникновения и лечение.

13. Гипотоническая дегидратация, причины возникновения и лечение.

14. Гипертоническая гипергидратация, причины возникновения и лечение.

15. Изотоническая гипергидратация, причины возникновения и лечение.

16. Гипотоническая гипергидратация, причины возникновения и лечение.

17. Роль системы кровообращения в поддержании гомеостаза. Основные физиологические свойства сердечной мышцы.

18. Минутный и систолический объем сердца и механизмы регуляции сосудистого тонуса.

19. Клиническая физиология и методы оценки микроциркуляции.

20. Кровь как живая ткань, ее депонирование и секвестрация. Методы оценки центральной гемодинамики и периферического кровотока.

21. Пути повышения сердечного выброса и доставки кислорода тканям при относительной и абсолютной гиповолемии.

22. Пути повышения сердечного выброса и доставки кислорода тканям при левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности.

23. Общая характеристика методов регионарной анестезии. Отличия, показания, противопоказания, современные тенденции в их использовании.

24. Местные анестетики: классификация, группы, механизм действия, фармакологические характеристики. Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений местными анестетиками.

25. Спинальная анестезия. Показания, противопоказания, особенности, методика проведения, возможные осложнения.

26. Эпидуральная анестезия. Показания, противопоказания, особенности, методика проведения, возможные осложнения.

27. Проводниковая анестезия. Показания, противопоказания, особенности, методика проведения, возможные осложнения.

28. Определение и диагностические критерии терминального состояния, клинической и биологической смерти.

29. Современные протоколы проведения сердечно-легочно-мозговой реанимации.

30. Протоколы проведения сердечно-легочно-мозговой реанимации у детей и новорожденных.

31. Структура острых отравлений. Терминология и классификация ядов. Стадии и периоды отравлений.

32. Транспорт, распределение и метаболизм токсических веществ в организме.

33. Основные принципы интенсивной терапии острых отравлений.

34. Классификация, механизм действия, клинические особенности и применение мышечных релаксантов.

35. Этиология, патогенез, диагностика, клиника и интенсивная терапия аллергических состояний.

36. Клинические формы, варианты течения и интенсивная терапия анафилактического шока.

37. Понятие и определение острой и хронической боли. Патофизиология и биохимия боли.

38. Фармакологические препараты, механизм действия и схемы применения для купирования боли.

39. Особенности анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

40. Особенности анестезиологического обезболивания в оториноларингологии и офтальмологии.

41. Классификация, диагностика, клиника черепно-мозговой травмы.

42. Оценка тяжести состояния больных, предоперационная подготовка и выбор метода анестезии у больных с черепно-мозговой травмой.

43. Основные принципы и направления интенсивной терапии черепно-мозговой травмы.

44. Виды тотальной внутривенной анестезии: атаралгезия, нейролептаналгезия, гипноаналгезия.

45. Клинические критерии адекватности и принципы упреждающей аналгезии. Ошибки, опасности и осложнения внутривенной анестезии.

46. Предоперационная оценка тяжести состояния больных и специфические особенности внутригрудных операций.

47. Особенности анестезиологического обеспечения при операциях на легких.

48. Классификация причин острой дыхательной недостаточности, оксигенотерапия. ИВЛ, показания, техника проведения, ошибки и осложнения.

49. Маркировка баллонов с газами, используемыми в анестезиологии и интенсивной терапии. Правила техники безопасности при работе с данными газами и дыхательной аппаратурой.

50. Выбор режима и параметров ИВЛ в зависимости от клинической ситуации.

51. Профилактика и лечение осложнений ИВЛ. Протокол перевода больного на самостоятельное дыхание.

52. Интубация трахеи: показания, техника и оснащение.

53. Интубация трахеи: ранние и поздние осложнения, диагностика, лечение и меры предосторожности.

54. Стандарт предоперационного обеспечения больных, оценка физического состояния больных и группы анестезиологического риска.

55. Предоперационная подготовка, особенности проведения и методы обезболивания в гинекологии.

56. Анестезиологическое обеспечение при экстренных хирургических вмешательствах в гинекологии.

57. Выбор метода анестезии при плановых хирургических вмешательствах в гинекологии.

58. Выбор сосудистого доступа, оснащение и техника пункции и катетеризации центральных вен.

59. Ранние и поздние осложнения катетеризации центральных вен, диагностика и лечение. Катетеризационный сепсис.

60. Предоперационная подготовка и выбор метода анестезии при хирургических вмешательствах в урологии.

61. Особенности анестезии и интенсивной терапии при трансуретральной резекции предстательной железы.

62. Международная номенклатура сепсиса, этиология и патогенез сепсиса и септического шока.

63. Диагностика, клиника и основные принципы интенсивной терапии сепсиса и септического шока.

64. Антибактериальная терапия сепсиса. Деэскалационный режим.

65. Инотропная поддержка; трехуровневая схема, основные фармакологические препараты.

66. Иммунная терапия и парентеральное питание у больных с сепсисом.

67. Современные представления о патогенезе и механизмах формирования синдрома системного воспалительного ответа при ожоговой болезни.

68. Реанимация и интенсивная терапия ожогового шока.

69. Этиология, патогенез и дифференциальная диагностика ком.

70. Интенсивная терапия коматозных состояний.

71. Сбалансированная многокомпонентная анестезия и ее основные компоненты.

72. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с сахарным диабетом.

73. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с тиреотоксикозом.

74. Предоперационная оценка состояния, подготовка и выбор метода анестезии у лиц пожилого и старческого возраста.

75. Острые отравления алкоголем и его суррогатами. Классификация, пути биотрансформации спиртов в организме, лабораторная диагностика.

76. Патогенез, клиническая картина, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений этанолом.

77. Патогенез, клиническая картина, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений метанолом.

78. Патогенез, клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений этиленгликолем.

79. Принципиальное устройство аппаратов для ИВЛ, минимальные требования, правила техники безопасности при работе с аппаратами ИВЛ.

80. Режимы вентиляции, классификация, определение принудительной и вспомогательной вентиляции, степень респираторной поддержки.

81. Принудительная и синхронизированная принудительная вентиляция с контролем по объему (CMV, А/С). Параметры управления, мониторинг.

82. Принудительная и синхронизированная принудительная вентиляция с контролем по давлению (РСV). Параметры управления, мониторинг.

83. Вспомогательная вентиляция (вентиляция с поддержкой давлением, РS, вентиляция с постоянным повышенным давлением, СРАР). Параметры управления, мониторинг.

84. Синхронизированная, перемежающаяся, принудительная вентиляция (SIМV). Параметры управления, мониторинг.

85. Вентиляция с чередованием двух уровней постоянного повышенного давления (ВIPAP, APRV). Параметры управления, мониторинг.

86. Автоматическое управление вентиляцией, «auto-flow», АРV, РРS, компенсация сопротивления эндотрахеальной трубки.

87. Осложнения ИВЛ, классификация, методы профилактики и коррекции.

88. Основные звенья патогенеза астматического статуса. Оценка тяжести состояния, методы диагностики и клиническая картина астматического статуса.

89. Основные принципы и направления интенсивной терапии астматического статуса.

90. Коррекция нарушений дыхания при астматическом статусе. Показания для проведения ИВЛ, выбор режимов вентиляции.

91. Гормональная терапия астматического статуса. Схемы, методы, основные фармакологические препараты.

92. Этиология, патогенез и факторы риска развития тяжелых форм гестозов (преэклампсия, эклампсия).

93. Оценка тяжести, клиническая картина и основные причины интенсивной терапии гестозов.

94. Методы коррекции нарушений гемодинамики, дыхания, коагулопатии при тяжелых гестозах.

95. Особенности интенсивной терапии при НЕLLP-синдроме и ОЖГБ.

96. Этиология и патогенез острой почечной недостаточности.

97. Диагностика и лечение острой почечной недостаточности.

98. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности.

99. Низкопотоковая анестезия: принципиальное устройство аппарата, обеспечение газообмена, перечень мониторируемых параметров, возможные опасности и осложнения.

100. Техника проведения низкопотоковой анестезии. Профилактика, диагностика и лечение возможных осложнений.

101. Технические особенности проведения анестезии при лапароскопических операциях. Профилактика, диагностика и лечение осложнений.

102. Этиология, патогенез и клиника геморрагического шока.

103. Интенсивная терапия острой кровопотери и геморрагического шока.

104. Оценка тяжести состояния, предоперационная подготовка и выбор метода анестезии при плановых оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии.

105. Оценка тяжести состояния, предоперационная подготовка и выбор метода анестезии при экстренных оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии.

106. Принципы лечения травматического шока, профилактика, диагностика и лечение возможных осложнений (жировая эмболия, тромбоз глубоких вен и др.).

107. Понятие «нарушения сердечного ритма». Этиология, классификация и механизм нарушения ритма.

108. Диагностика, клиника нарушений сердечного ритма у критических больных. Принципы антиаритмической терапии.

109. Синусовые тахикардия и брадикардия, суправентрикулярная и желудочковая тахикардия. Этиология, клиника и интенсивная терапия.

110. Пароксизмальное мерцание предсердий. Пароксизмальное трепетание предсердий. Этиология, клиника и интенсивная терапия.

111. Фибрилляция предсердий и желудочков. АВ–блокады. Этиология, клиника и интенсивная терапия.

112. Этиология, патогенез, диагностика и клиника отека легких.

113. Интенсивная терапия отека легких.

114. Диагностика, клиника и интенсивная терапия отравлений хлорированными углеводородами.

115. Этиология, патогенез и клиническая картина различных стадий общего переохлаждения и обморожения.

116. Интенсивная терапия и реанимация общего переохлаждения. Лечение возможных осложнений.

117. Патогенез, клиника и интенсивная терапия утопления в пресной и соленой воде.

118. Патогенез, клиника, лабораторная диагностика и комплексная интенсивная терапия отравлений СО.

119. Патогенез, клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений метгемоглобинобразователями.

120. Термоингаляционная травма. Патогенез, клиника и современные подходы к интенсивной терапии.

121. Электротравма. Клиника и интенсивная терапия больных с комбинированным термоэлектрическим поражением.

122. Этиология, патогенез и клиническая картина острого распространенного перитонита.

123. Оценка тяжести состояния и основные направления комплексной интенсивной терапии.

124. Предоперационная подготовка больных и особенности анестезиологического обеспечения больных с острым распространенным перитонитом. Принципы, методы и основные схемы интраоперационного ведения больных с острым распространенным перитонитом.

125. Основные принципы и направления интенсивной терапии больных с острым распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.

126. Адекватная антибактериальная терапия острого распространенного перитонита: схемы, основные препараты. Деэскалационный режим антибактериальной терапии.

127. Иммунная, антицитокиновая терапия и нутритивная поддержка у больных с острым распространенным перитонитом: показания, схемы, основные препараты.

128. Синтетические глюкокортикостероиды: классификация, механизм действия. Клинико-фармакологическая характеристика отдельных препаратов.

129. Клинические показания, рекомендуемые схемы, противопоказания и побочные эффекты глюкокортикостероидной терапии у критических больных.

130. Острая печеночная недостаточность. Классификация, основные клинико-морфологические формы, патогенез и клиническая картина.

131. Основные принципы и направления интенсивной терапии острой печеночной недостаточности.

132. Этиология, факторы риска и клиническая картина аспирационного синдрома.

133. Патогенез, клиника и интенсивная терапия кислотно-аспирационного гиперэргического пневмонита (синдрома Мендельсона).

134. Патогенез, клиника, диагностика и интенсивная терапия бактериальных менингитов.

135. Классификация методов естественной и искусственной детоксикации организма. Антидотная (фармакологическая) детоксикация.

136. Хирургические методы детоксикации. Показания, технические возможности, противопоказания, побочные эффекты и осложнения.

137. Госпитальные пневмонии: этиология, классификация, факторы риска, диагностика.

138. Клиника и основные направления интенсивной терапии госпитальных пневмоний. Антибактериальная терапия.

139. Понятие метаболического дистресс-синдрома у критических больных. Клинико-лабораторные критерии нарушений метаболизма и методы их коррекции у критических больных.

140. Парентеральное питание: показание, схемы, основные препараты, осложнения, мониторинг эффективности.

141. Классификация тромбоэмболических состояний. Воздушная (газовая) эмболия.

142. Тромбоэмболия легочной артерии. Этиология, диагностика и интенсивная терапия.

143. Эмболия амниотической жидкостью. Этиология, диагностика и интенсивная терапия.

144. Жировая эмболия, этиология, диагностика и интенсивная терапия.

145. Этиология, диагностика и клиническая картина острого инфаркта миокарда.

146. Основные принципы интенсивной терапии острого инфаркта миокарда.

147. Методы и препараты для купирования болевого синдрома при остром инфаркте миокарда. Тромболитическая терапия.

148. Классификация, клиническое течение и осложнения химических ожогов пищеварительног