Интенсивная терапия отравлений суррогатами алкоголя.

- Восстановление витальных функций организма при тяжелых отравлениях (коррекция дыхания, кровообращения, купирование судорожного синдрома, профилактика аспирации).

- Деконтаминация желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка, введения солевого слабительного очищения кишечника.

- Методы ускоренного выведения всосавшегося яда (форсированный диурез и пособия, основанные на принципе диализа, т.к. практически все алкоголи и их метаболиты преимущественно выводятся из организма с мочой). Форсированный диурез (с ощелачиванием) используется как базисный метод, а также в ситуациях, когда более действенные элиминационные пособия по тем или иным причинам не могут применяться.

Гемодиализ - основной метод неотложной помощи, значительно эффективнее форсированного диуреза. При отравлениях метанолом гемодиализ показан в течение 2-3 суток, этиленгликолем - повторные гемодиализы в 1-2 сутки. Менее эффективен перитонеальный диализ. Гемосорбция и плазмоферез менее действенны, чем диализационные пособия.

Если больной не нуждается в хирургических методах детоксикации, то инфузионная терапия проводится по общепринятым правилам.

Антидотная терапия. Основной антидот - этиловый спирт из-за высокого сродства этанола к алкогольдегидрогеназе и относительно низкой собственной токсичности, что обеспечивает преимущественное расщепление этанола и торможение биотрансформации ядов.Этанол (10% раствор) вводится внутривенно из расчета 1-2 г/кг массы тела 96⁰ спирта. Концентрация в крови должна быть не менее 1 г/л.

Специфическим конкурентным ингибитором алкогольдегидрогеназы является пиразол и его производные.

В качестве средства специфической терапии интоксикаций метанолом, для ускорения метаболизма муравьиной кислоты, применяется лейковорин (внутривенно по 1 мг/кг, не более 100 мг) в сочетании с фолиевой кислотой (внутривенно no l мг/кг каждые 4 часа всего 6 раз). При отравлениях этиленгликолем с целью ускорения превращения глиоксилата в глицин используется пиридоксин и тиамин (внутривенно однократно по 100 мг/сут).

Препараты кальция (внутривенно 10-20 мл 10% раствора хлористого или глюконата кальция) и магния (терапевтические дозы сульфата магния).

Внутривенное введение глюкозы (500-1000 мл 10-20% раствора) с инсулином (16-20ЕД) и комплексом витаминов (В₁ -5% 3-5мл, В₆-5% -3-5мл, В₁₂ 300-500 у, 1% никотиновой кислоты 2-4 мл, 5% аскорбиновой кислоты 5-10мл), унитиола 5% -5-10мл, липоевой кислоты 0,5% -2-Змл. с целью ускорения метаболизма ядов и нормализации обменных процессов.

Коррекция КОС.

- ощелачивание диализирующего раствора при проведении гемодиализа и путем энтерального;

- внутривенное введение коррегирующих препаратов.

При острых отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем в токсикогенной фазе интоксикации обычно используются растворы гидрокарбоната натрия, но в дозах, примерно в два раза превышающих расчетные. В первые сутки интоксикации может быть введено до 1,5-3,0 л коррегирующих растворов. При снижении рН до 7,00 и ниже следует ввести внутривенно струйно 500-1000 мл 4% гидрокарбоната натрия, остальную часть - капельно с частотой 60-120 кап/мин. Под контролем показателей КОС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

2. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург, 2000.

3. Е.А. Лужников, Л.Т. Костомарова. Острые отравления. М. Мед. 1989.

4. Г. Могош. Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест, 1989.

5. А.Альберт. Избирательная токсичность. М., 1985.

6. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев., Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1-2. С.-Петербург, 1994.

7. Ю.Н. Остапенко. Специфическая фармакотерапия острых отравлений. Анестезиология и реаниматология. №6, 1998.

8. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М. 2006.

3.3.48.

ТЕМА: ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ(Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация веществ с прижигающим действием.

2. Варианты контакта.

3. Патогенез отравления при приеме внутрь.

4. Клиническая картина и диагностика.

5. Интенсивная терапия.

6. Осложнения.

1. Классификация веществ с прижигающим действием.

Классификация веществ по токсическому эффекту

1. Чрезвычайно токсичные ЛД₅₀ <15 мг/кг

2. Высоко токсичные ЛД₅₀ 15-150 мг/кг

3. Умеренно токсичные ЛД₅₀ 150-1500 мг/кг

4. Малотоксичные ЛД₅₀ > 1500 мг/кг

Множество веществ 3 и 4 группы в высокой концентрации вызывают некроз и раздражение при контакте с живыми тканями.

Классификация веществ с местным прижигающим действием

1. Неорганические щелочи

NaOH, KOH, NH₄OH, Na₂O, K₂O, CaO, Na, K, Ca

1. Неорганические кислоты

H₂SO₄, HCl, H₃PO₄, HF

1. Органические кислоты

CH₃COOH, HCOOH

1. Фенолы, альдегиды
2. Окислители
3. Прочие

2. Варианты контакта

Попадание на кожу

Попадание в глаза

Прием внутрь

На производстве

В быту

У взрослых – суицид, опьянение

У детей – любопытство

Химический ожог кожи

Смыть агент большим количеством воды

Обезболивание – наркотические анальгетики, морфин 10-20 мг на 20 мл физ. раствора, внутривенно по 2-5 мл до эффекта

Восполнение потерь жидкости

У взрослых 4 мл *S (%)*M (кг)

У детей 5000 мл*S (м²)

Химический ожог глаз

Обезболить – 0,25% дикаин

Удалить твердые частицы агента

Промыть большим количеством воды или физ. раствора

Местно глюкокортикоиды

3. Патогенез отравления при приеме внутрь

Анатомия пищеварительного тракта

Пищевод, желудок

1. Слизистая

a. эпителий

b. мышечная пластинка

c. Собственная пластинка

2. Подслизистая

3. Железы

4. Мышечная оболочка

a. циркулярный слой

b. Продольный слой

5. Адвентиция

Классификация химических ожогов пищеварительного тракта

I степень - гиперемия, отек, точечные нарушения эпителиального покрова

II степень – зона некроза в пределах слизистой оболочки

III степень – зона некроза выходит за пределы слизистой оболочки

IV степень – «прободение в ходу»

Течение химического ожога

Первые 3-6 суток - некроз и воспалительная инфильтрация

3-10 сутки - отторжение некротизированной ткани, образование язвенных поверхностей

11-20 сутки - рост грануляционной ткани и превращения ее в соединительную

С конца 3-й недели - период рубцевания

Общерезорбтивное действие, причины смерти

Неорганические щелочи - 7-14 сутки:

Кровотечения

Прободение

Инфекция

Медиастиниты

Перитониты

Неорганические кислоты

Первые 12 ч - нарушения гемодинамики и дыхания

Клинические эффекты ацидоза:

Дыхательный центр – стимуляция вплоть до развития патологических типов дыхания

Легкие – отек эндотелия капилляров, высокое сопротивление легочных сосудов, шунтирование кровотока, отек и уплотнение легочной ткани, ОРДС

Сердце – негативный инотропный эффект, нарушение сопряжения возбуждения и сокращения, изменение содержания кальция

Периферические сосуды – расширение артериол, частично модулируется выбросом катехоламинов до pH 7,2, спазм венозных сосудов, централизация кровообращения

Транспорт кислорода – смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо

Нервная система – снижение возбудимости, нарушение сознания при глубоком ацидозе от легкой заторможенности до комы

Внутрисосудистый гемолиз

Необратимое изменение конформации интегральных белковпри местном pH<6,0

Образование пор, нарушение осморавновесия, разрыв клеточных оболочек выброс гемоглобина и внутриклеточных компонентов

В норме гемоглобин связывается специфическим переносчиком гаптоглобином (концентрация в плазме 1,3 г/л)

Содержание гемоглобина выше пороговой – гемоглобинурия

Цитолитический синдром

Содержание внутриклеточных компонентов в плазме крови

Гемоглобин – пик на момент поступления

Т_1/2 (ч) для отравлений уксусной кислотой

Отравление с благоприятным исходом 2,3 ± 3,8 ч

Тяжелое отравление - 8,4 ± 5,7 ч

Неблагоприятный исход - 18,2 ± 8,2 ч

Гемоглобинурийный нефроз

Гемолиз

Первичная моча 200 л/сут

Диурез 2 л/сут

pH 4,5-5

Снижение диуреза, ацидурия – факторы способствующие развитию острой почечной недостаточности

4. Клиническая картина и диагностика

Клиника: болевой синдром, следы ожога в ротовой полости, на лице, дисфагия, слюнотечение, осиплость голоса, рвота, наличие крови в желудочном содержимом.

Диагностика: анамнез + исходное вещество, клинические проявления, фиброгастроскопия, лабораторные исследования, рутинные тесты + наличие свободного гемоглобина в сыворотке крови и моче, рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование в позднем периоде

5. Интенсивная терапия

Интенсивная терапия преследует решение следующих задач:

- проведение неотложных мероприятий;

- профилактика стеноза пищевода;

- питание, обеспечение потребности в жидкости, энергии, незаменимых ингредиентах;

- лечение осложнений.

Неотложные мероприятия:

Обеспечение адекватной вентиляции легких, венозный доступ, действия по шагам ABC лечения критических состояний.

Обезболивание (наркотические анальгетики, местное обезболивание)

Удаление не всосавшегося яда - промывание желудка

Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК)

Коррекция ацидоза

Форсированный диурез с ощелачиванием мочи при внутривенном гемолизе

Восполнение ОЦК

Центральная вена ( показания - контроль ЦВД, парентеральное питание)

Стартовый раствор – кристаллоиды

20-30 мл/кг в час

Стабилизация состояния

Получение диуреза 1 мл/час

Признаки сердечной декомпенсации

Максимально разумная доза - 100 мл/кг

Коррекция ацидоза

pH 7,2; на фоне гемолиза – гиперкоррекция

Препарат выбора бикарбонат натрия: 8,6% р-р – 1 ммоль/кг; 4% ~ 0,5 ммоль/кг; 1,26% - изотонический раствор (150 мл 8,6% раствора на 1 л 5% глюкозы)

вес тела/2*[дефицит оснований]

Стартовая доза 2-4 ммоль/кг за 30 мин

Форсированный диурез

Стабилизация витальных функций, контроль ЦВД, диуреза

Максимальная скорость диуреза 10 мл/кг

Чередование 5% глюкозы, 0,9% NaCl и изотонического 1,26% NaHCO₃

скорость введения 500 мл/час

сода 0,5 ммоль/час

Фуросемид (0,5-2 мг/кг), манитол (0,25-1,0 г/кг)

Коррекция потерь электролитов

KCl – 15 ммоль/л мочи

MgSO4 – 2 ммоль/л мочи

Профилактика стеноза пищевода

Глюкокортикоиды

1-2-е сутки - метилпреднизолон 3-10 мг/кг

в последующем – 0,5-1,0 мг/кг до 3-х недель

Предупреждение дополнительной травмы; обезболивание, спазмолитики

Предупреждение распространения инфекции

Питание больных

Примерный расчет потребности основных ингредиентов:

180 к/кал – 6,25 г белка – 1 г азота – 80% выводится с мочевиной

[Азот (г)] = [суточн. продукция мочевины (г)] * 0,466 / 0,8

Оптимальные скорости введения основных ингредиентов:

Глюкоза – 0,5 г/кг в час

Аминокислоты – 0,15 г/кг в час

Жиры -0,05 – 0,1 г/кг в час

Потребность в основных питательных ингредиентах

6. Осложнения.

Ранние (1-2 сутки)

Ранние первичные кровотечения

Ранние вторичные кровотечения

Первичное прободение

Ожоги дыхательных путей

Гиповолемия (шок)

Осложнения связанные с резорбцией

Поздние (после 2-х суток)

Поздние кровотечения

Пневмония

Др. инфекционные осложнения

ОПН

Вторичное прободение

Стриктуры пищевода или желудка

Малигнезация

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Канус. И.И., Олецкий В.Э. Острые отравления уксусной кислотой. Патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия. /Методические рекомендации МЗ РБ// Минск, 1999 г. – 24 с.

2. Лужников Е.А., Костомарова Л.Т.. Острые отравления. М. Мед. 1989.

3. Лужников Е.А.. Клиническая токсикология. М. 2000.

4. Г. Могош Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест,1989

5. Клиническая токсикология детей и подростков. // И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. // Т.1-2. С.-Петербург. 1994.

6. Oxford textbook of medicine / Weatherall D.J., ledingham J.G.G. et Warrel D.A. ed`s / 4th edi-tion, Oxford medical Publications, 2003.

3.3.50.

ТЕМА: ОСТРЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ПРСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ: БАРБИТУРАТАМИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ, НЕЙРОЛЕПТИКАМИ(Буянова А.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Механизм действия психотропных препаратов. Стадийность развития отравлений.

2. Острые отравления барбитуратами. Патогенез, клиника.

3. Острые отравления бензодиазепинами. Механизм действия, клиника.

4. Острые отравления нейролептиками. Патогенез, клиника.

5. Интенсивная терапия острых отравлений психотропными препаратами.

В основе механизма действия психотропных веществ лежит их влияние на обмен нейромедиаторов головного мозга, способность к связыванию с синаптическими структкрами и воздействие на межнейронную передачу нервных импульсов. Точками приложения психофармакологических препаратов являются:

- ретикулярная активирующая система (средства, влияющие на процессы внимания, возбуждения, тревоги)

- лимбическая система (средства, регулирующие аффективные и эмоциональные процессы)

- гипоталамус (средства, влияющие на вегетативную нервную систему и звенья эндокринной системы)

Воздействие психотропных веществ на структуры нервной системы осуществляется через:

- рецепторы I класса ( ионотропные), контролирующие открытие ионных каналов. Они генерируют очень быстрый ответ мембраны нейрона, ускоряя трансмембранный ток ионов Са⁺⁺ , К⁺ , Nа⁺ , Сl^-

- рецепторы II класса (метаболотропные), активизирующие внутриклеточные биохимические системы через промежуточный (трансдукторный) G-белок. Они генерируют медленные метаболические ответы нервной клетки на воздействие психотропов.

Отравления психотропными препаратами составляют 70-75 % всех острых бытовых отравлений и часто имеют «смешанный» характер (микст).

Психоневрологичекие расстройства являются определяющими в клинической картине данных отравлений. Их развитие носит стадийный характер (4 стадии): 1 – засыпание; 2 – поверхностная кома; 3 – глубокая кома; 4 – пробуждение. Выраженность стадии зависит от тяжести отравления и качества оказанной медицинской помощи.

2.Барбитураты– производные барбитуровой кислоты легко всасываются в ЖКТ, транспортируются кровью (в свободной и связанной с альбуминами плазмы форме). Активность препарата определяет свободная фракция препарата. Выделяются почками.

По продолжительности действия подразделяются на: барбитураты длительного действия (8-12 часов); средней продолжительности (6-8 часов); короткого (4-6 часов) и ультракороткого действия ( 0,5-2 часа). Смертельной считается доза в 10 раз превышающая высшую разовую дозу одного из препаратов или их смеси.

Барбитураты блокируют 1-ю стадию дыхательной цепи митохондрий – окисление при участии NAD-зависимых дегидрогеназ, вызывая возникновение глубокого энергодефицита и снижение утилизации кислорода тканями коры головного мозга (быстрая утрата сознания, метаболический ацидоз, функциональные и структурные изменения в головном мозге).

Клиническая картина:

- психоневрологические расстройства, обусловленные отеком мозга, нарушением мозговой гемодинамики, тяжелым тканевым ацидозом, повреждением клеточных мембран определяют тяжесть отравления. Глубина их зависит от токсичности и дозы принятого яда и экспозиции (оглушенность, сопор, глубокий сон, поверхностная, а затем глубокая кома). Отсутствует стойкая очаговая симптоматика

- нарушения дыхания: в токсикогенной стадии – по аспирационно-обтурационному, центральному или смешанному типам; в соматогенной стадии – вследствие пневмонии

- нарушения функции сердечно-сосудистой системы

- мускариноподобный синдром

- трофические расстройства

- замедление моторики ЖКТ.

3. Транквилизаторы– производные бензодиазепина, хорошо всасываются в желудке и тонком кишечнике, быстро вступают в связь с белками плазмы крови. Метаболизм в печени. Выведение с мочой и калом. Смертельная доза – 1-2г. Токсическая концентрация в крови – 5-20 мг/л, смертельная – 50 мг/л.

Все бензодиазепины реализуют свое действие через бензодиазепиновые рецепторы, являющиеся частью рецепторного комплекса γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) - основного передатчика торможения в ЦНС путем активизации ГАМК-рецепторов (усиливается приток ионов хлора в эффекторные нейроны, гиперполяризация их, снижение чувствительности нейронов к возбуждающим импульсам).

Клиническая картина отравлений бензодиазепинами мало чем отличается от отравлений барбитуратами. Ведущими являются психоневрологические нарушения. Характерна мышечная гопотония различной степени выраженности. В тяжелых случаях на первый план выступают нарушения дыхания с присоединившимися сердечно-сосудистыми расстройствами.

4.Нейролептики – производные фенотиазина, бутирофена, тиоксантена, индола и пр. Хорошо всасываются из ЖКТ в кровь. Метаболизм в печени. Смертельная доза зависит от препарата и степени привыкания к нему.

Основной механизм действия неролептиков – блокада допаминэргических рецепторов лимбической системы. Обладают также адрено- и серотониноблокирующим действием. Являются мощными антипсихотическими средствами (психомоторное безразличие, экстрапирамидные нарушения).

Клиническая картина острых отравлений нейролептиками помимо стадийного развития общеневрологической симптоматики характеризуется возникновением специфичных синдромов (акинетико-ригидный, гиперкинетически-гипотонический, а также сочетание нескольких видов гиперкинезов).

Некоторые препараты фенотиазинового ряда обладают гепатотоксичностью, подавляют моторику желудочно-кишечного тракта, секрецию поджелудочной железы.

5. Интенсивная терапияострых отравлений психотропными веществами.

а) в тяжелых случаях начинается с восстановления витальных функций:

- коррекция дыхания (респираторная поддержка) – ведущее звено ИТ (санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, ИВЛ, при необходимости – санационная бронхоскопия)

- устранение нарушений гемодинамики (вазопрессоры, антиаритметики, инфузионная терапия)

- купирование судорожного синдрома.

б) Удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта:

- промывание желудка через зонд (при отсутствии сознания – частые повторные промывания желудка после предварительной интубации трахеи, стимуляция и очищение кишечника для предотвращения повторного всасывания яда)

- введение энтеросорбента

- солевое слабительное (но не MgSO_4, т.к. его седативное действие может усугубить седативный эффект)

- высокие сифонные клизмы

в) Удаление всосавшегося яда:

- форсированный диурез (водная нагрузка, диуретики; при отравлении барбитуратами - обязательное ощелачивание крови)

- экстракорпоральные методы детоксикации:

гемодиализ (барбитураты длительного действия);

гемосорбция карбонатными сорбентами (нейролептики, бензодиазепины, барбитураты);

плазмаферез (все психотропные препараты)

г) антидотная терапия. При отравлениях бензодиазепинами – флумазенил (анексат) – антагонист бензодиазепиновых рецепторов (максимальная дозировка до 3-5 мг)

д) коррекция метаболизма

- устранение нарушений КОС

- применение антиоксидантов и антигипоксантов (вит Е, токоферол, унитиол, ретинол, большие дозы вит С, цитохром)

- увеличение энергетических ресурсов организма (в/венное введение концентрированных растворов глюкозы с инсулином, частичное или полное парентеральное питание)

- ликвидация микроциркуляторных нарушений с целью улучшения циркуляторных процессов в тканях (антиагреганты, препараты реологического действия)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

2. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург, 2000.

3. Е.А. Лужников, Л.Т. Костомарова. Острые отравления. М. Мед. 1989.

4. Г. Могош. Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест, 1989.

5. А.Альберт. Избирательная токсичность. М., 1985.

6. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев., Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1-2. С.-Петербург, 1994.

7. Ю.Н. Остапенко. Специфическая фармакотерапия острых отравлений. Анестезиология и реаниматология. №6, 1998.

8. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М. 2006.

3.3.51.

ТЕМА: ОСТРЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ САЛИЦИЛАТАМИ, ПАРАЦЕТАМОЛОМ, АНТИГИСТАМИННЫМИ, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, КЛОФЕЛИНОМ (Илюкевич Г.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Острые медикаментозные отравления салицилатами.

2. Острые медикаментозные отравления парацетамолом.

3. Острые медикаментозные отравления антигистаминными препаратами.

4. Острые медикаментозные отравления противотуберкулезными препаратами.

5. Острые медикаментозные отравления клофелином.