Артериальное давление

1.Бобылева А.З. Финансовый менеджмент: проблемы и решения. М.: Дело 2007.-336с.

2.Балабанов И.Т. Основы финансового менеджмента: Учебное пособие.-3-е изд., перераб.и доп.- М.: Финансы и статистика, 2000.- 528с.

3.Баймухамбетова С.С. Финансовый менеджмент. – М., 2004

4.Поляк Г.Б. Финансовый менеджмент: Учебник для вузов.- 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006.-527с.

5.Сапарова Б. Финансовый менеджмент: Учебное пособие.- Алматы, Экономика.2008.-848с.

6.Стоянова Е.С. Финансовый менеджмент.- М.: Перспектива, 2001.

Курс лекций

По специальности

«Анестезиология и реаниматология»

Минск БелМАПО

УДК 617 - 089.5 + 616 – 036. 882 – 08 (042.4)

ВВК 54.5 + 52.5

К 93

Рекомендовано к изданию в качестве курса лекций по специальности «Анестезиология и реаниматология» Учебно-методическим советом БелМАПО

протокол № ___ от ___ _______ 2007г.

В данном учебном издании в сжатой форме представлен курс лекций по специальности «Анестезиология и реаниматология».

Изложен учебный материал, касающийся анестезиологического обеспечения экстренных и плановых хирургических вмешательств, а также интенсивной терапии критических состояний.

Имеется перечень контрольных вопросов по дисциплине и список рекомендуемой литературы.

Предназначено для анестезиологов-реаниматологов, врачей-стажеров и слушателей.

РАЗДЕЛ 3. ДИСЦИПЛИНЫ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Анестезиология

3.1.1.

ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИОЛОЛГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Ознакомление с приказами МЗ РБ.

2. Положение об отделении анестезиологии-реаниматологии.

3. Штатные нормативы медицинского персонала отделений.

4. Должностные инструкции зав. отделением и врача.

Приказ Минздрава № 26 от 9.02. 1993г., №184 от 5.10.1992г., № 261 от 15.10.1993г., №29 от 8.02. 2005г.

Положение об отделении анестезиологии-реаниматологии, отделении реаниматологии и интенсивной те­рапии лечебно-профилакти-ческого учреждения.

1. Отделение анестезиологии-реаниматологии или отделе­ние реаниматологии и интенсивной терапии организуется в со­ставе лечебно-профилактического учреждения и является его структурным подразделением.

2. В составе отделений анестезиологии-реаниматологии палаты реанимации и интенсивной терапии организуется в сле­дующих лечебно-профилактических учреждениях:

2.1. В областных (республиканских) больницах для взрос­лых, независимо от их мощности, а также в центральных район­ных больницах (ТМО), являющихся районными (межрайонными) цен­трами по оказанию экстренной, в том числе терапевтической, помощи для взрослых;

2.2. В городских (центральных городских, ТМО) больницах, имеющих 500 и более коек, при наличии в больнице не менее 60 коек хирургического профиля или являющихся центрами по оказанию экстренной, в том числе терапевтической, помощи для взро­слых;

2.3. В центральных районных больницах (ТМО) на 200 и более коек при наличии в больнице не менее 60 хирургических коек.

3. Б многопрофильных больницах модностью 1000 и более коек (из них не менее 500 хирургического профиля), помимо отделения анестезиологии-реаниматологии, с разрешения министер­ства здравоохранения Республики Беларусь допускается также организация специализированных отделений реаниматологии и ин­тенсивной терапии с учетом производственной необходимости и профильности больницы, в пределах 5-6% общего коечного фонда учреждения.

4. Число коек, развертываемых в палатах реанимации и ин­тенсивной терапии, определяется в зависимости от потребности в них, в пределах 1-2% общего коечного фонда учреждения, нали­чия специально предназначенных, подготовленных и оборудован­ных помещений, необходимого медицинского оборудования и аппа­ратуры. Число коек реанимации и интенсивной терапии в одном отделении не должно быть менее 6 и более 18.

5.Основными задачами отделений анестезиологии-реанимато-логии, реаниматологии и интенсивной терапии являются:

5.1. Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей, местной или регионарной анестезии при опера­циях, родах, диагностических и лечебных процедурах, а также при детоксикационных методах интенсивной терапии;

5.2. Осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу у лиц, поступающих из отделений больницы и доставленных "скорой помощью" с острыми нарушениями функции жизненно важ-ных органов и систем (или при реальной угрозе их развития),

до надежной стабилизации их деятельности;

5.3.Повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь специализированных бригад скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения и определен­ных: групп государственных служащих практическим навыкам по первой реанимационной помощи.

6. В соответствии с задачами отделения персонал:

6.1. Определяет оптимальный метод общей, местной регио­нарной анестезии и их сочетаний, осуществляет медикаментозную

подготовку, обезболивание при операциях, родах, диагности­ческих и лечебных; процедурах, а также при детоксикационных методах интенсивной терапии;

6.2. В случае необходимости вместе с лечащим врачом (в качестве консультантов) проводит интенсивную терапию больных в послеоперационных палатах при отсутствии палат реанимации в интенсивной терапии;

6.3. Проводит по показаниям реанимацию больных в других отделениях лечебно-профилактического учреждения;

6.4. Осуществляет комплекс мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу в палатах реанимации и интенсивной терапии с привлече­нием при необходимости консультантов любой специальности и любого уровня для определения схемы лечения основного или со­путствующего заболеваний и для их дифференциальной диагностики, неся при этом полную и персональную ответственность за своевременность и качество лечения; 6.5. Ведет отбор больных, подлежащих госпитализации в па­латах реанимации и интенсивной терапии, и определяет показания к переводу их в другие отделения больницы. Решения заведующего отделением анестезиологии-реаниматологии иди ответственного

дежурного анестезиолога-реаниматолога о порядке перевода боль-ных обязательны для исполнения персоналом любого профильного отделения в любое время суток;

6.6. Осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с персоналом других отделений. Заведующие профильными отделе-ний, дежурные врачи и персонал этих отделений несут полную персональную ответственность за обеспечение взаимодействия и преемственности в работе с отделением анестезиологии-реани­матологии и интенсивной терапии, а именно:

- за обеспечение экстренных квалифицированных консультаций по диагностике и лечению больных, готовящихся к операции, находящихся в послеоперационных палатах реанимации и интенсив­ной терапии, а также за экстренное выполнение у этих больных диагностических (лабораторных, рентгенологических, эндоскопи­ческих и т.д.) исследований в необходимом и достаточном уровне;

- за обоснованность экстренных вызовов анестезиологов-реани-матологов;

- за обеспечение немедленного приема больных, переводи­мых из палат реанимации и интенсивной терапии для дальнейше­го лечения и наблюдения. При этом транспортировка больных из палат реанимации и интенсивной терапии должна осуществляться немедленно в любое время суток персоналом профильного отделения. В случае отказа или задержки в проеме больного, переводимого из палат реанимации и интенсивной терапии, заведующий соответствующим профильным отделением, дежурный врач, персонал этого отделения несут как административную, так и экономическую ответственность;

6.7. Консультирует врачей и персонал других отделений по вопросам реанимации и интенсивной терапии;

6.8. Организует и проводит научно-практические конферен­ции по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии;

6.9.Проводит занятия по обучению медицинского персона­ла лечебно-профилактического учреждения, различных групп на­селения и определенных групп государственных служащих прак­тическим навыкам по первой реанимационной помощи;

6.10. Организует и проводит занятия по повышению квали­фикации сотрудников отделения (плановая учеба врачей и меди­цинских сестер в отделении, направление их на специализацию и повышение квалификации в соответствующие медицинские учреж­дения);

6.11. Оформляет первичную медицинскую документацию на всех больных, доставленных в палаты реанимации и интенсивной терапии, независимо от диагноза, указанного в направлении, и первичного клинического диагноза; ведет необходимую докумен­тацию, обеспечивает учет и отчетность по формам и в сроки, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Бела­русь и Госкомитетом по статистике и вычислительной технике;

7. Госпитализации в палаты реанимации и интенсивной те­рапии подлежат больные с острыми нарушениями коронарного кровообращения (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия с ишемическими изменениями; опасными нарушениями ритма и проводимости, с острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии, с острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем, с острыми расстройствами метаболизма, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушение функций жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития; больные в восстановительном периоде после шока и клинической смерти, больные с экзо- и эндотоксикозами;

8. Для обепечения постоянной готовности к немедленному приему и качественному лечению больных в критических состояниях 15-20% коек палат должны быть свободными от больных. Занятость койки не доджна превышать 240-260 дней в году.

Отделение должно быть обеспечено отдельными палатами для детей раннего возраста, септических и инфекционных больных. Все палаты реанимации и другие лечебные помещения должны быть оборудованы и оснащены специальной аппаратурой для искусствен­ного поддерживания и контроля основных функций организма, про­ведения обезболивания и реанимационных мероприятий.

Рекомендуемые штатные нормативымедицинского персонала отделений анестезиологии-реаниматологии:

I. Врачебный персонал

1.1. Должности врачей анестезиологов-реаниматологов устанавливаются:

1.1.1. Из расчета I должностъ за следующее число коек:

1.1.1.1. Кардиохирургическое, торакальное, микрохирургии, сосудистое – на 25 коек;

1.I.I.2. Ожоговое – на 50 коек;

1.I.1.3. Нейрохирургическое, онкохирургичекое, хирургическое для взрослых – на 75 коек;

1.I.I.4. Оториноларингологическое, офтальмологическое - на 100 коек.

Должностная инструкция заведующего отдалением.

I. Общие положения

1.1. Заведующий отделением является должностным липом, осуществляющим непосредственное руководство деятельностью отделения через подчиненный ему медицинский персонал. Вы­полнение распоряжений заведующего отделением, как письменных, так и устных, является обязательным для вceгo персонала отделения.

1.2. На должностъ заведующего отделением назначается лицо, имевшее стаж работы по специальности не менее 5 лет,и квалификационную категорию но специальности не менее 1-й и проявившее, способности к организационно-методической рабо­те.

1.3.Заведующий отделением назначается к увольняется с должности на основании приказа главного врача лечебно-профи­лактического учреждения по согласованию с главным анестези-ологом-реаниматологом вышестоящего органа здравоохранения.

1.4. Заведующий отделением подчиняется главному врачу лвчебно-прафилакгическоро учреждения или его заместителю ко лечебной части, а по организационно-методическим вопросам также главному анестезиологу-реаниматологу

2. Заведующий отделением обязан организовывать и обеспечивать:

2.1. Комплекс мероприятий по подготовке и проведению обезболивания при операциях специальных диагностических и лечебных процедурах

2.2 Комплекс мероприятий по проведению реанимационных мероприятий и интенсивной терапии лицам с расстройствами жизненно ванжных фикций.

2.3. Надлежащую расстановку персонала и организацию его труда;

2.4. Рациональное использование и технически грамотную, эксплуатацию наркозно-дыхательной аппаратуры;

2.5. Повышение квалификации старшего и среднего меди-цинского персонала отделения.

2.6. Внедрение в практику работы отделения новых и совершенствование имеющихся методов и средств обезболивания

2.7. Тесное взаимодействие и контакт в работе со всеми отделениями ЛПУ;

2.8. Представление главному врачу лечебно-профилакти­ческого учреждения или его заместителю по лечебной части отчета о работе.

2.9. Немедленное оповещение главного врача или его заместителя по лечебной части обо всех происшествиях с больными или персоналом, а также о халатных действиях или злоупот­реблениях персонала отделения и о принятых в связи с этим мерах;

2.10. Проведение клинических разборов во всех случаях, представляющих затруднения в диагностике, лечении или прове­дении обезболивания, в случаях расхождения диагнозов, а также летальных исходов на операционном столе;

2.12. Систематическое проведение производственных сове­щаний с персоналом отделения, своевременное доведение до све­дения сотрудников касающихся их деятельности приказов и рас­поряжений администрации и других официальных документов.

2.13. Подготовку врачей и медицинских сестер отделения к аттестации на квалификационную категорию.

2.14. Готовность к работе отделения в особых и чрезвычайныx условиях, а также в составе медицинских сил быстрого реагирования. 2.15. Контроль за своевременностью и правильностью составления табелей на заработную плату сотрудников отделения;

3. Заведующий отделением имеет право:

3.1. Принимать участие в подборке кадров отделения. Про­водить расстановку кадров в отделении в соответствии с про­изводственной необходимостью по своему усмотрению.

3.2. Проверять правильность обследования больных, под­готовки их к обезболиванию, правильность ведения обезболивания, интенсивной терапии и реанимации.

3.3. Определять показания к переводу больных из палат реанимации и интенсивной терапии в другие отделения лечебно-профилактического учреждения. Указания заведующего отделением о переводе больного из палат реанимации и интенсивной терапии в другие отделения обязательны для всего персонала лечебно-профилактического учреждения.

3.4. Получать от главного врача или его заместителя лечебной части информацию, необходимую для руководства от­делением;

3.5. Отдавать распоряжения к указания в том числе и письменные сотрудникам отделения в соответствии с уровнем их квалификации и компетентности, и контролировать их выпол­нение;

3.6.Проверять правильность и полноту выполнения средним медицинским персоналом назначений лечащих врачей;

3.7.Проверять правильность ведения врачами отделения историй болезни

3.8. Участвовать в совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с работой отделения.

3.9. Повышать свою квалификацию I раз в 3 года;

4. Заведующий отделения несет ответственность:

4.1.За четкое и своевременное выполнение обязанностей;

4.2. За бездействие и непринятие решений, входящих в сферу eго компетенции.

4.3. 3а качество работы сотрудников отделения.

Примечание: Одновременное проведение наркоза и переливание крови одним и тем же врачом допускается лишь в исключительных случаях, когда нет другого врача, а состояние больного критическое.

СПИСОК ЛИТЕРАТУР Ы:

1. Приказ Минздрава № 26 от 09.02.1993г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в Республике Беларусь».

2. Приказ Минздрава № 184 от 05.10.1992г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реанимационной помощи детям в республике».

3. Приказ Минздрава № 261 от 15.10.1993г. «О дальнейшем совершенствовании токсикологической службы в Республике Беларусь».

4. Дамир Е.А. Юридические подходы к решению анестезиологических вопросов. Методические рекомендации. –М. 1990.

5. Зверев В.В., Кононенко В.И. Клинические, этические и юридические проблемы в анестезиологии-реаниматологии. Учебное пособие. – Харьков. 2001.

6. Черняковский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматологии. – М. 1992.

3.1.5.

ТЕМА: МОНИТОРИНГ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И НТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Гемодинамический мониторинг.

2. Пульсоксиметрия.

3. Газовый мониторинг.

4. Мониторинг в послеоперационном периоде.

«Вечная бессонница — цена безопасности» — это часто цитиру­емый свободный перевод девиза Ассоциации анестезиологов Ве­ликобритании и Ирландии, которая опубликовала руководство по мониторингу в анестезиологии. Проведенные исследования вы­явили увеличивающееся число ошибок в использовании наркоз­ной аппаратуры, так же как и неспособность распознавать важ­ные клинические симптомы угрожающей опасности во время анестезии, что было подтверждено рядом громких судебно-ме­дицинских процессов, прошедших в Великобритании. Эти собы­тия совпали со значительным усовершенствованием конструкции нескольких эффективных и удобных для использования монито­ров в виде блоков, встроенных в наркозные аппараты или нахо­дящихся рядом с ними.

В рекомендациях Ассоциации анестезиологов прежде всего ука­зано, что анестезиолог обязан находиться рядом с больным в те­чение всего периода анестезии и обеспечить точную запись всей процедуры. Это утверждение может удивить тех, кто не знаком с практикой работы в операционной, но оно понятно специалис­там-анестезиологам, которые знают, что непрерывный поток больных во время операционного дня, необходимость проверять вводимые препараты, уделять внимание больным в послеопераци­онной палате и многое другое способны отвлекать анестезиолога от его основного рабочего места — рядом с пациентом.

Далее в руководстве подчеркивается:

• Мониторинг должен начинаться до вводной анестезии и про­должаться до конца полного пробуждения больного.

•Наркозный аппарат должен быть снабжен устройствами, раз­решающими своевременное распознавание нарушения поступ­ления кислорода (утечки и разъединения) или создания вы­сокого давления внутри дыхательной системы.

•Должен осуществляться непрерывный мониторинг показателей вентиляции легких и кровообращения больного.

•Надлежащий мониторинг должен быть обеспечен даже при самой кратковременной анестезии.

•Если пациента необходимо транспортировать, особенно если он находится под действием анестезии или в бессознательном состоянии, соответствующий мониторный контроль должен быть неотъемлемой частью процесса транспортировки.

•Когда больного переводят в послеоперационную палату или другое соответствующее отделение, должны быть даны четкие инструкции относительно продолжения мониторинга и соот­ветствующие средства контроля должны быть доступны в те­чение восстановительного периода.

Мониторы при помощи датчиков измеряют различные физи­ческие процессы в организме больного и преобразуют их в элек­трические сигналы, которые отражаются на дисплее. Информа­ция с дисплея считывается врачом или медсестрой. Дисплей может быть визуальным или звуковым, или и тем и другим. Ви­зуальные дисплеи бывают аналоговыми (непрерывная шкала-ци­ферблат, как на обычных часах) или цифровыми. Может быть предусмотрена возможность регистрации сигналов на бумажной диаграмме, ленте или диске. Те же самые сигналы используют для подачи тревоги, если показатели больного выходят за пре­делы выбранного диапазона.

Сигналы могут также использоваться для управления лечеб­ным процессом. Например, в эксперименте сигнал монитора нервно-мышечной блокады подавал команду на введение допол­нительной дозы миорелаксанта при помощи электромеханичес­кого шприца. Это пример управления с обратной связью.

Наиболее полезны мониторы, дающие информацию об изме­нениях важных параметров, которые не могли бы быть замече­ны врачом, использующим только собственные органы чувств. Мы можем ощущать пульс и наблюдать характер дыхания и, пользуясь часами, точно сосчитать их частоту, но мы не можем контролировать электрическую активность сердца без электрокар­диограммы (ЭКГ).

Несмотря на огромный вклад, сделанный в обеспечение бе­зопасности больного микроэлектронной промышленностью за счет создания и внедрения сложных контролирующих приборов, следует заметить, что самыми лучшими мониторами остаются глаз, ухо и пальцы врача. Инструменты должны дополнять их, но не занимать их место.

Эргономика — отрасль науки, изучающая влияние окружаю­щей обстановки на деятельность и состояние работника. Совре­менная авиационная промышленность убедительно демонстриру­ет тот факт, что слишком большой объем информации, кото­рый трудно воспринять, может парадоксально явиться причиной ошибок и даже катастроф. В настоящее время эргономика интраоперационного мониторинга, особенно предупреждающих сигналов, мало изучена. Для операционной бригады уже привычно слышать звуки, которые могут вызывать путаницу. Они могут исходить от электронных устройств, аппаратов для диатермии, различных анестезиологических мониторов и даже грузовиков на улице.

Сердце

Электрические потенциалы сердца, которые должны быть уси­лены, соответствуют сокращениям сердечной мышцы. Три элек­трода помещаются на грудную клетку как можно дальше друг от друга, их точное положение в данном случае не имеет значения. Это позволяет получить данные о частоте и ритме сердечных сокращений. Метод не предназначен для выявления тонких из­менений в миокарде, связанных с ишемией или развитием ин­фаркта, при которых требуется проведение ЭКГ-исследования с 12 отведениями.

Артериальное давление

Традиционный метод Рива-Роччи косвенного измерения артери­ального давления остается основным стандартным методом, ис­пользуемым в большинстве анестезиологических отделений, в том числе при предоперационном и послеоперационном обсле­дованиях. Однако все чаще начинают применять автоматизиро­ванные сфигмоманометры, особенно в операционных. Существу­ет много конструкций подобных аппаратов, но обычно исполь­зуют тип датчика с наложением манжеты на проксимальную часть плеча для пережатия, а затем постепенного восстановле­ния артериального кровотока в дистальной части руки. Чтобы обнаружить поток, поступающий в дистальную часть конечнос­ти, когда давление в проксимальной манжете становится мень­ше, чем систолический уровень давления, используют дисталь­ную манжету (или другой тип датчика). С различными степенями точности эти системы обнаруживают точку декомпрессии про­ксимальной манжеты, когда пульсирующий поток достигает мак­симума, обозначая диастолическое давление. Относительно про­сто провести электронную обработку, позволяющую вывести на дисплей среднее артериальное давление, которое равно диастолическому давлению плюс одна треть разницы между систоли­ческим и диастолическим давлениями.

При выполнении более крупных хирургических операций в артерию, обычно лучевую, вводят канюлю, которую через ли­нию, заполненную жидкостью, присоединяют к манометру или соответствующему преобразователю. Как правило, возникающий в результате сигнал появляется в виде волны определенной формы на осциллоскопе. Кроме того, артериальное давле­ние и полученные производные могут отображаться в цифровой форме. Следует отметить, что неисправные системы для прямого измерения давления или неправильная калибровка прибора мо­гут привести к регистрации искаженных данных. Не думайте, что, измеряя артериальное давление прямым путем, вы получа­ете более точные данные.