Другие злокачественные опухоли щитовидной железы. 4 страница

При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех лимфоузлов вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.

Если опухоль расположена по большой кривизне в верхней трети или имеются признаки метастатического поражения лимфоузлов ворот селезенки, выполняется спленэктомия.

Если опухоль врастает в соседние органы (поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, печень и др.), выполняют необходимые комбинированные операции. Например, при врастании рака желудка в головку поджелудочной железы производят панкреатодуоденальную резекцию. При необходимости выполняют операции такого объема, как левая верхняя экзентерация брюшной полости. Расширенно-комбинированные операции вполне оправданы при интестинальном типе РЖ и в меньшей степени – при диффузном (они не позволяют предотвратить перитонеальные метастазы).

Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов послеоперационного гистологического исследования. Если в удаленных лимфоузлах нет метастазов, то на этом лечение, как правило, заканчивается. Если обнаружены регионарные метастазы, то проводят адъювантную химиотерапию. С этой целью чаще всего применяют 5-фторурацил или комбинацию 5-фторурацила с митомицином С.

В хирургии иногда возникает ситуация, когда при лапаротомии по поводу неопухолевого заболевания выявляется рак. Одна из характерных ошибок общих хирургов – обнаружив опухоль и не владея объемом радикальной операции, ушивают брюшную полость, не выполнив полноценной ревизии. После снятия швов такого больного направляют в онкодиспансер, и, если при дообследовании не выявляют отдаленных метастазов, повторно оперируют. При этом нередко выявляются перитонеальные диссеминаты, мелкие метастазы в печень и забрюшинные лимфоузлы, не видимые при УЗИ. Тщательная интраоперационная ревизия и верификация метастазов предотвратила бы ненужную повторную операцию. Больной должен был бы быть направлен к онкологу с гистологическими препаратами и протоколом операции.

Другая ошибка заключается в том, что, выполнив радикальную операцию в необходимом объеме, хирург не направляет на исследование края резекции и удаленные лимфоузлы. В результате не может быть корректно установлена стадия заболевания, и не ясно, показано ли больному дополнительное лечение (адьювантная ХТ, ЛТ). Морфологическое исследование краев резекции и лимфоузлов нужно выполнять и при операции по поводу хронической язвы – нередко рак удается верифицировать только при гистологическом исследовании резецированного желудка.

Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение).

При удовлетворительном общем состоянии может быть выполнена паллиативная ДСРЖ, значительно реже применяется паллиативная гастрэктомия или ПСРЖ.

В других случаях выполняют гастроэнтеростомию, гастростомию, интудацию или реканализацию кардии.

Наряду со стандартными методами лечения РЖ, известен ряд высокоэффективных, но сложных и дорогих методик. Они применяются для лечения распространенных форм рака желудка лишь в некоторых клиниках.

Комбинированное лечение с интраоперационной лучевой терапией. Проводят лапаротомию, салфетками изолируют желудок с опухолью, помещают его под ускоритель быстрых электронов, облучают опухоль достаточно высокой дозой, чтобы вызвать ее девитализацию, затем выполняют необходимое вмешательство. В таких условиях не происходит выброса в кровоток жизнеспособных раковых клеток, и в несколько раз реже возникают послеоперационные печеночные метастазы (профилактика канцеремии – повышение абластичности вмешательства).

Есть данные о почти двукратном улучшении результатов при проведении предоперационной внутриартериальной химиотерапии.

Комплексное лечение с интраперитонеальной химиотерапией в условиях локальной гипертермии. В различных модификациях данный метод используется в ряде крупных научных центров. Суть такова: проводят лапаротомию, необходимую резекцию желудка, лимфаденэктомию, если есть перитонеальные диссеминаты, их по возможности иссекают, анастомозы сразу не накладывают. В брюшную полость вводят дренажи, помещают их в замкнутый контур с роликовым насосом; по контуру циркулирует горячий раствор, содержащий 5-фторурацил и митомицин С (разогревание опухолевых клеток резко снижает их химиорезистентность). Перфузия продолжается несколько часов. Затем накладывают анастомозы и рану зашивают. Это очень дорогостоящий и трудоёмкий, но исключительно эффективный в борьбе с перитонеальными метастазами метод.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Наблюдение за радикально пролеченными больными (III клинической группы) проводится по общим правилам. В установленные сроки выполняют физикальное исследование, анализы крови, ФГДС или рентгеноскопия желудка, УЗИ печени и забрюшинного пространства, рентгенография легких. Больные, перенесшие гастрэктомию, нуждаются в регулярном проведении 1 раз в год компенсаторной терапии в связи с закономерно развивающейся у них в отдаленные сроки агастральной астенией и анемией.

ПРОГНОЗ.

Критерием излеченности в онкологии принято считать 5^летнюю выживаемость. Прогноз при РЖ определяется стадией и формой опухоли, а также характером проведенного лечения. При I стадии свыше 90 % больных радикально излечивается, при II стадии 5^летняя выживаемость снижается до 70 %, при III стадии до 15–35 %. При IV стадии (без отдаленных метастазов) 5^летний рубеж переживают единицы.

ПРОФИЛАКТИКА.

Важнейшими мерами профилактики РЖ являются:

ü сбалансированное питание, с достаточным и регулярным употреблением свежих фруктов и зеленых овощей, использование для хранения продуктов их замораживания вместо соления;

ü отказ от курения и регулярного употребления крепких алкогольных напитков;

ü своевременное выявление и санация предопухолевых заболеваний.КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Тема лекции – рак толстой кишки. Толстая кишка включает слепую, ободочную и прямую кишки. Учитывая схожесть природы и клинического течения опухолей этих локализаций, для их обозначения часто используется общий термин – колоректальный рак (КРР).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

В последние десятилетия во многих странах мира происходит бурный рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК). Максимальна частота РТК в развитых странах – США, Западной Европе – около 35–40 случаев на 100000 населения; минимальна в странах Африки и Латинской Америки – 2–4/100000. Заболеваемость КРР в Белоруссии и России в течение последних 40 лет выросла более чем в 7 раз и составила в 1998 году около 30 на 100000 населения. В развитых странах КРР занимает в структуре онкологической заболеваемости 2^е место, в нашем регионе – 3^е, после рака кожи и молочной железы у женщин и рака легкого и желудка у мужчин. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста (старше 50 лет). Выраженных половых различий в заболеваемости КРР нет.

Факторы риска. К факторам повышенного риска развития РТК относятся диета, полипы и воспалительные заболевания толстой кишки, а также наследственная предрасположенность.

Определяющую роль играет характер питания. В странах с высокой заболеваемостью в рационе преобладают "малошлаковые" рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров, и недостаточным - растительной клетчатки и витаминов - антиоксидантов (А, Е, С). На кишечный эпителий при этом длительно и в повышенных концентрациях воздействуют продукты гниения белка и канцерогенные вторичные желчные кислоты, образуемые микрофлорой из секретируемой в большом количестве желчи. Кроме того, "западный" тип питания приводит к избыточному весу. Сопровождающие ожирение нарушение синтеза и метаболизма эстрогенов, другие метаболические изменения приводят к снижению активности антиоксидантной системы, замедляют процессы репарации повреждений ДНК, способствуют созданию общих условий для возникновения злокачественных новообразований различных локализаций (т.н. синдрома канкрофилии).

Защитное действие растительной клетчатки связано с тем, что она ускоряет кишечный пассаж, разбавляет и связывает канцерогены. В результате уменьшается интенсивность и длительность воздействия канцерогенов на кишечный эпителий.

ПРЕДРАКИ:

Полипы. Наиболее частый предрак – аденоматозные полипы, на фоне которых развивается более 70 % РТК. Согласно секционным данным, полипы толстой кишки встречаются у 50 % населения старше 60 лет, хотя клинически обычно не проявляются. Аденоматозные полипы могут быть тубулярными и ворсинчатыми (виллёзными). По мере роста может наблюдаться переход тубулярных полипов в виллёзные. Ножка у ворсинчатых полипов часто бывает широкой или отсутствует (ворсинчатые опухоли). Достигая больших размеров, они могут захватывать более 30–40 см. кишечной трубки, клинически проявляясь упорными поносами с примесью в каловых массах крови и слизи. Различают единичные, множественные (до 10) полипы, а также полипоз (более 10, иногда очень много). Иногда полипы могут быть врождёнными. Выраженность предраковых изменений (тяжелая дисплазия) и частота злокачественной трансформации тем выше, чем больше размеры и количество полипов. Аденомы являются факультативным предраком. Малигнизация выявляется при размерах полипов до 1 см. в диаметре в 2–10 % случаев, более 3 см. – в 50 % случаев.

Облигатным предраком толстой кишки является диффузный полипоз, или фамильный аденоматозный полипоз (ФАП), при этом аденоматозные полипы, кроме толстой кишки, часто поражают желудок и двенадцатиперстную кишку; полипов очень много, малигнизация происходит обычно уже в 20–25^летнем возрасте. Лечение одиночных и множественных полипов – эндоскопическая полипэктомия, с последующим диспансерным наблюдением; при полипозе показана резекция пораженного отдела кишки (типично выполняется субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза), с последующим эндоскопическим контролем и удалением полипов оставшейся части кишки.

Генетически детерминированные факультативные предраки: синдром Пейтца-Йегерса (гамартромные полипы сочетаются с нарушениями пигментации кожи), синдром Гарднера (гамартромные полипы сочетаются с десмоидными опухолями). Гиперпластические и гранулематозные полипы малигнизируются редко.

Воспалительные заболевания.

Неспецифический язвенный колит встречается редко, частота озлокачествления зависит от длительности заболевания и частоты обострений. При длительности течения более 30 лет вероятность малигнизации достигает 60 %.

Болезнь Крона (гранулематозный колит) малигнизируется редко (в 5 % случаев), но своевременно выявить рак, возникший на его фоне, трудно.

Постлучевые сигмоидиты и проктиты. Вероятность перехода их в рак менее 5 %.

Наследственность. Кровные родственники больных КРР болеют в 2–4 раза чаще. Помимо рака толстой кишки, возникающего на фоне генетически обусловленного диффузного полипоза, описан семейный раковый синдром, или синдром Линча, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Выделяют:

ü синдром Линча-1. В раннем возрасте возникают первично-множественные не полипозные раки толстой кишки. Диагноз устанавливают, если ближайшие родственники также болели раком толстой кишки.

ü Синдром Линча-2. Не полипозный рак толстой кишки сочетается с первично-множественными раками матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и др. локализаций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Толстая кишка начинается слепой кишкой и заканчивается анальным каналом, длина ее составляет 150–200 см. В отличие от анатомов, хирурги различают в толстой кишке ободочную и прямую кишки. Ободочная включает слепую и восходящую ободочную кишки, правый (печёночный) изгиб, поперечную ободочную кишку, левый (селезёночный) изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную кишки. К прямой кишке относятся ректосигмоидный переход, ампула и анальный канал. Различные отделы ТК по-разному относятся к брюшине, что определяет особенности распространения опухоли.

Слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки расположены интраперитонеально, особенно длинную брыжейку имеет ПОК. Восходящая и нисходящая ободочные, печеночный и селезеночный изгибы, ректосигмоидный переход и верхняя часть ампулы прямой кишки расположены мезоперитонеально. Остальные отделы прямой кишки не покрыты брюшиной (экстраперитонеальное расположение). Неперитонизированные участки толстой кишки окружает клетчатка (околоободочная и околопрямокишечная), которую покрывает собственная фасция. Мышечный слой состоит из внутреннего – циркулярного, и наружного – продольного. Последний образует три продольные полоски – тении, гофрирующие ободочную кишку с образованием бухтообразных выпячиваний – гаустр. В области ректосигмоидного перехода, на уровне промонториума, тении исчезают, наружный продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности кишки.

Длина прямой кишки составляет 17–18 см. В ней выделяют несколько отделов (при этом ориентируются на расстояние от нижнего края анального канала). В Российском научном центре колопроктологии (ГНЦКП МЗ РФ) используется следующая классификация: анальный канал (длиной 1,5–3,5 см.), нижнеампулярный (до 6 см. от нижнего края заднего прохода), среднеампулярный (до 11 см.), верхнеампулярный (до 15 см.) и ректосигмоидный (до 17–18 см.). Анальный канал ниже зубчатой линии выстлан плоским многослойным эпителием, слизистая оболочка остальных отделов толстой кишки представлена цилиндрическим (железистым) эпителием.

Основные источники кровоснабжения толстой кишки – верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты позади поджелудочной железы и дает следующие ветви: а. colica media, a. colica dextra и терминальная ветвь – a. ileocolica, кровоснабжающие проксимальную часть ободочной кишки до поперечной включительно. Нижняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на 5–6 см. ниже. От неё отходит левая ободочная, 3–4 сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии, кровоснабжающие, соответственно, нисходящую, сигмовидную и проксимальную часть прямой кишки. Левая ободочная артерия анастомозирует со средней ободочной и сигмовидными артериями, которые, в свою очередь, анастомозируют между собой, образуя дугу Риолана. Среднеампулярный и нижнеампулярный отделы прямой кишки кровоснабжаются отходящими от внутренних подвздошных артерий парными средними и нижними прямокишечными артериями.

Венозный отток осуществляется по венам, сопровождающим одноимённые артерии. Верхняя брыжеечная вена позади поджелудочной железы сливается с селезёночной, образуя воротную, нижняя брыжеечная впадает в селезёночную вену. Лишь от среднеампулярного и нижнеампулярного отделов и анального канала кровь оттекает по средним и нижним прямокишечным венам во внутреннюю подвздошную вену и далее в систему нижней полой вены. Геморроидальные вены представляют собой портокавальные анастомозы, поэтому геморрой часто наблюдается при портальной гипертензии.

Лимфоотток от ободочной кишки происходит в расположенные у стенки кишки периколические (периректальные) лимфоузлы. Затем по лимфатическим сосудам, оплетающим стенку брыжеечных сосудов, лимфа попадает в промежуточные (вставочные) лимфоузлы, далее – в главные лимфоузлы на устьях ободочных и на стенках брыжеечных сосудов, оттуда – в парааортальные и паракавальные лимфоузлы и грудной лимфатический проток.

Лимфоотток от прямой кишки происходит в трех основных направлениях. От ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов лимфоотток осуществляется в периректальные лимфоузлы, от них – во вставочные (на верхней прямокишечной артерии), далее – в главные (вокруг устья верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии) лимфоузлы и т. д. От средне- и нижнеампулярных отделов лимфа оттекает в периректальные лимфоузлы и, далее, в лимфоузлы вокруг внутренних подвздошных сосудов (регионарные), затем в лимфоузлы вокруг общих подвздошных сосудов, парааортальные и паракавальные, надключичные и др. Иногда ретроградные лимфогенные метастазы (отдаленные) поражают паховые лимфоузлы.

Лимфоотток от анального канала может происходить непосредственно в паховые лимфоузлы – при раке анального канал данный лимфаколлектор является регионарным.

МОРФОЛОГИЯ

Все раковые опухоли ЖКТ имеют сходство, как по внешнему виду, так и по микроскопическому строению. Выделяют следующие гистологические формы РТК:

1. Аденокарцинома (G1, 2, 3).

2. Слизистый (муцинозный) рак.

3. Перстневидно-клеточный рак.

4. Плоскоклеточный рак (развивается в анальном канале).

5. Железисто-плоскоклеточный рак.

6. Недифференцированный рак.

7. Не классифицируемый рак.

Макроскопически рак толстой кишки может быть экзофитным, эндофитным (инфильтративным) и смешанным. Фунгозные и блюдцеобразные раки чаще локализуются в правых отделах ободочной кишки, инфильтративные – в сигме и нисходящей кишке.

Частота поражения прямой кишки несколько выше, чем ободочной. Среди опухолей ободочной кишки около 50 % случаев приходится на рак сигмовидной кишки и примерно 30 % – на рак слепой и восходящей кишки.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Метастазирование.

Распространение опухоли происходит в результате ее инвазивного роста, а также лимфогенного, гематогенного и имплантационного (контактного) метастазирования.

Лимфогенные метастазы чаще возникают в л/у по направлению тока лимфы, нередко в брыжейке более проксимальных отделов толстой кишки, и редко поражают коллекторы, расположенные дистальнее. Регионарными л/у для ободочной и прямой кишок являются периколические и периректальные, а также расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой, средней и левой толстокишечных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной и внутренней подвздошных артерий. Они поражены на момент установления диагноза примерно у 30 % больных.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают печень (у 13,4–20 % больных), реже – легкие (5 %). Поражение других структур (головной мозг, кости и пр.) гематогенными метастазами наблюдается нечасто. Метастазы в легкие более характерны для рака дистальных отделов ампулы прямой кишки и анального канала, отток крови от которых происходит в систему нижней полой вены.

Имплантационные метастазы. Наиболее частый тип имплантационного метастазирования – диссеминация по брюшине, или канцероматоз брюшины – может возникать при вследствие имплантации в различных участках брюшинного покрова раковых клеток, "оторвавшихся" от прорастающей серозную оболочку опухоли. К имплантационным относятся также метастазы Крукенберга (в яичники) и Шнитцлера (по брюшине дугласовой ямки). Иногда имплантационные метастазы возникают в слизистой оболочке кишки, в местах, где имело место нарушение ее целостности – в области анастомоза, колостомы, заднепроходного канала после его дивульсии. Метастазы в послеоперационные рубцы брюшной стенки и промежности также носят имплантационный характер и предопределены попаданием опухолевых клеток в рану во время операции.

СТАДИРОВАНИЕ

Классификация по системе TNM 5^е издание, 1997 г.

Т – первичная опухоль

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т_is – преинвазивная карцинома.

Т₁ – инфильтрация стенки кишки до подслизистого слоя.

Т₂ – инфильтрация мышечного слоя стенки кишки.

Т₃ – инфильтрация субсерозы или ткани неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок.

Т₄ – прорастание висцеральной брюшины или распространение на соседние органы и структуры.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются периколические и периректальные, а также лимфоузлы вокруг подвздошно-ободочной, правой, средней и левой ободочных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной, сигмовидных и внутренних подвздошных артерий).

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ – метастазы в 1–3 лимфоузлах.

N₂ – метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах.

М – отдалённые метастазы

М_х – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ – нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям.

В США и ряде других стран широко используется классификация КРР по Dukes. Согласно этой системе стадирования, различают стадии A, B, C и D, примерно соответствующие I, II, III и IV стадиям предыдущей классификации.

КЛИНИКА

Клиника РОК отличается в зависимости от локализации рака. Просвет правой половины ободочной кишки широкий, содержимое ее жидкое. Опухоли в правых отделах ОК чаще экзофитные, поэтому кишечную непроходимость вызывают редко. В левой половине просвет уже, в просвете – густые каловые массы. Опухоль имеет инфильтративную или блюдцеобразную форму, часто – циркулярная, вызывает стеноз. Выделяют 6 основных клинических форм рака толстой кишки.

Для рака правой половины ободочной кишки наиболее характерны:

ü токсико-анемическая форма (общая слабость, бледность кожных покровов, гипохромная анемия – вследствие опухолевой интоксикации и, в меньшей степени, хронической кровопотери),

ü опухолевая (в проекции слепой или восходящей кишки, реже – печеночного изгиба пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль),

ü псевдовоспалительная (высоковирулентная микрофлора в просвете кишки часто приводит к инфицированию опухоли, развивается перитуморозное воспаление: инфильтраты, абсцессы, что может проявляться болью, повышением температуры, локальным напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом, сдвигом формулы влево). Данная форма нередко симулирует острый аппендицит, холецистит и другую острую хирургическую патологию брюшной полости,

ü диспепсическая (тошнота, отрыжка и другие проявления дискомфорта в животе – возникают вследствие опухолевой интоксикации или раздражения желудка граничащим с ним новообразованием).

Очень редко при раке правой половины ободочной кишки наблюдаются: мелена, похудание.

Для рака левой половины ободочной кишки типичны:

ü энтероколитическая форма (неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, примесь слизи, реже – темной крови, гноя),

ü обтурационная (постепенно нарастающие нарушения пассажа кала по кишке – упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами, стул лишь после клизм, вздутие живота, боли в животе спастического характера, задержка стула и газов, вплоть до развития острой кишечной непроходимости).

Разделение проявлений рака ободочной кишки на клинические формы является условным. Нередко наблюдается сочетание различных симптомов. Важнейшим признаком рака правых отделов ободочной кишки, как и ряда других локализаций, является анемия. Выявление "беспричинной", без кровотечения в анамнезе, анемии требует инструментального обследования для исключения, прежде всего, рака ободочной кишки, желудка и поджелудочной железы. Именно эти опухоли чаще других проявляются анемией в качестве единственного или наиболее существенного симптома. В качестве иллюстрации рассмотрим клинический пример.

Больная Н., 36 лет, обратилась к участковому терапевту в апреле 1995 г. с жалобами на общую слабость, утомляемость. Был назначен общий анализ крови, при котором выявлено снижение гемоглобина до 86 г/л, повышение СОЭ до 14 мм/ч. Больная консультирована гематологом, произведена стернальная пункция; установлен диагноз железодефицитной анемии, назначены препараты железа и витаминотерапия. После лечения состояние улучшилось, нормализовался уровень гемоглобина (120 г/л), однако через 4 месяца вновь наступило ухудшение. При повторном обращению к терапевту вновь выявлена анемия, и назначен проведенный ранее курс лечения, после чего опять наступило улучшение. В январе 1996 г. больная обратилась к гинекологу с жалобами на боли внизу живота, справа, субфебрильную температуру, общую слабость; направлена в стационар с диагнозом хронического аднексита в стадии обострения. После двухнедельного лечения в стационаре с применением антибиотиков, физиопроцедур, биогенных стимуляторов и т. д. (без эффекта) больная самостоятельно обнаружила у себя опухолевидное образование в правой подвздошной области, о чем сообщила лечащему врачу. Направлена в онкодиспапсер. Осмотрена в поликлинике ГОКОД: в правой подвздошной области пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая, умеренно болезненная опухоль 7x10 см. При УЗИ определяется симптом поражения полого органа протяженностью до 10 см. в правой подвздошной области, признаков метастатического поражения печени и забрюшинных лимфоузлов не выявлено. При ирригоскопии выявлено стойкое, с "изъеденными" контурами, циркулярное сужение слепой и восходящей ободочной кишки протяженностью 10 см. Больная оперирована – выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Послеоперационный диагноз: Рак слепой и восходящей ободочной кишки, блюдцеобразная форма pT4N1M0G2 III стадия. Пациентка выписана на 11 сутки в удовлетворительном состоянии. В декабре 1998 года состояние ухудшилось. При контрольном обследовании в феврале 1999 года выявлены множественные метастазы в печени, диссеминация по брюшине, асцит, и рекомендовано симптоматическое лечение.

При обследовании данной пациентки допущена грубая диагностическая ошибка: установлен диагноз железодефицитной анемии без предварительного обследования, направленного на исключение ее опухолевого генеза. При первом же обращении больной к врачу следовало выполнить рентгеноскопию желудка, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ректороманоскопию и ирригоскопию. Кроме того, обращает на себя внимание игнорирование врачами, к которым обращалась пациентка, такого важного исследования, как пальпация живота! Как минимум, за 6 месяцев до установления диагноза опухоль могла быть легко обнаружена пальпаторно.

Клиника рака прямой кишки.

Патологические примеси в кале – наиболее частый и ранний симптом, встречается у 90 % больных. Характерно выделение крови, смешанной с калом, иногда – в начале дефекации, в отличие от геморроя, при котором кровь выделяется после дефекации. Однако этот признак ненадежен, ни в коем случае не может использоваться для дифференциальной диагностики. Слизь чаще продуцируется в результате воспаления слизистой кишечной стенки возле опухоли. Слизистые поносы бывают при раке ректосигмы. Большое количество слизи продуцируют стелящиеся ворсинчатые опухоли.

Расстройства функции кишечника – вторая по частоте группа симптомов. Изменение ритма дефекации, формы кала, поносы и запоры наблюдаются у 40,8 % больных. Каловые массы скапливаются выше стенозирующей опухоли, происходит растяжение и раздражение кишки, усиленная продукция слизи. В результате кишечное содержимое разжижается, возникает слизистый понос. Тенезмы – частые, до 15–20 раз в сутки и чаще, ложные позывы на дефекацию, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи или гноя, возникают из-за раздражения рецепторного аппарата ампулы прямой кишки распространенной опухолью. У 28,6 % больных имеется частичная кишечная непроходимость. Ввиду значительной ширины просвета кишки при раке ампулярного отдела острая кишечная непроходимость встречается редко, лишь у 1,9 %.

Боли возникают при распространении рака на анальный канал или окружающие прямую кишку ткани, как правило, являются поздним признаком. Болевой синдром является ранним симптомом рака анального канала, который встречается довольно редко.

Нарушения общего состояния (похудание, общая слабость и т. п.) при раке прямой кишки встречаются довольно редко. Чаще других наблюдается анемия, связанная с ежедневной кровопотерей.

Появление общих симптомов свидетельствует, как правило, о запущенности рака прямой кишки.

ДИАГНОСТИКА

Из-за недостаточной информированности населения о клинических проявлениях КРР в поздних стадиях обращается 28 % заболевших КРР. При раке ободочной кишки обращаются через год и более после появления симптомов 22,5 % больных, при раке прямой кишки – 9,6 %.

Однако основной причиной несвоевременной диагностики является недостаточная осведомленность и слабая онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети: у 40 % больных КРР правильный диагноз устанавливают только через несколько месяцев после первого обращения к врачу. Пальцевое ректальное исследование проводят лишь у 35 % больных, ощущающих дискомфорт в прямой кишке. Недостаточно используются возможности рентгенологического метода – редко выполняется ирригоскопия с двойным контрастированием, часто используется малоинформативное исследование с пероральным контрастированием толстой кишки.