Другие злокачественные опухоли щитовидной железы. 2 страница

Болезнь Педжета молочной железы – карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.

Метастазирующие карциномы:

Слабометастазирующие карциномы составляют 15 % всех случаев. Уровень 5^летней выживаемости – 80 %. Виды:

Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.

Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;

Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).

Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы

Комедокарцинома.

Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в региональные лимфоузлы, составляют 65 % всех карцином. Уровень 5^летней выживаемости – 60 %. Виды:

Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;

Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;

Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15 % всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5^летней выживаемости – 55 % (3 степень или анеуплоидные опухоли).

Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:

При опухоли менее 1 см. уровень 10^летней выживаемости – 80 %.

При опухоли размером 3–4 см. в диаметре уровень 10^летней выживаемости – 55 %.

При опухоли 5–7,5 см. уровень 10^летней выживаемости – 45 %.

Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:

При отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10^летней выживаемости – 60 %.

При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов – 50 %.

При спаянных лимфоузлах – 20 %.

Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25 % случаев не пальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25 % больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксилярной области не обнаруживают опухолевых клеток.

у больных с непораженными лимфоузлами 10^летняя выживаемость 65 %.

При 1–3 пораженных лимфоузлах – 38 %.

При более 4 пораженных узлах – до 13 %.

Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.

Подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. 5^летняя выживаемость – 65 %.

Подмышечные лимфоузлы 2^го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5^летняя выживаемость – 45 %.

Подмышечные лимфоузлы 3^го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5^летняя выживаемость при поражении – 28 %.

Состояния, которые приводят к снижению выживаемости: местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15 % больных после радикальной мастэктомии и у более 50 % при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение – иссечение, облучение или их комбинации.

Вторичная карцинома молочной железы – лечение такое же, что и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы: гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли, вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет. Отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких, реже – в ЦНС и надпочечниках.

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии.

РАК ЛЕГКОГО.

Рак легкого самая распространенная форма злокачественных новообразований у мужчин. В последние годы отмечается высокий рост заболеваемости и у женщин.

Ежегодно в мире от РЛ умирает около 1 миллиона человек, причем смертность среди мужчин в 8 раз больше, чем среди женщин.

Термин "рак легкого" объединяет различные по морфогенезу, клиническим проявлениям, прогнозу и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли.

Клинико-анатомическая классификация:

Центральный рак легкого

Ø Эндобронхиальный

Ø Перибронхиальный узловой

Ø Разветвленный

Периферический рак легкого

Ø Узловой

Ø Пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный)

Ø Рак верхушки легкого (синдром Панкоста)

Гистологическая классификация ВОЗ (1981 г.)

1. Дисплазия/карцинома in situ

2. Плоскоклеточный рак (30 %)

3. Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ, составляет 18,2 % случаев РЛ):

4. Овсяноклеточный рак

5. Промежуточно-клеточный рак

6. Комбинированный овсяноклеточный рак

7. Аденокарцинома (30,7 %):

Ø Ацинарная аденокарцинома

Ø Папиллярная аденокарцинома

Ø Бронхиолоальвеолярный рак

Ø Солидный рак с образованием муцина

8. Крупноклеточный рак (9,4 %):

Ø Гигантоклеточный рак (0,3 %)

Ø Светлоклеточный рак

Ø Железисто-плоскоклеточный рак (1.5 %)

Ø Карциноидные опухоли (1,0 %)

9. Рак бронхиальных желез:

Ø Мукоэпидермоидный рак (0,05 %)

Ø Аденокистозный рак (0,04 %)

10. Другие

Основными гистологическими типами рака легких являются аденокарцинома, плоскоклеточный, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого. Последний выделяется в отдельную группу вследствие ряда биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике. Остальные типы рака объединяются в группу с общим названием "немелкоклеточный рак легкого".

Диагностика

Проявления рака легкого зависят от трех основных факторов:

1) клинико-анатомической формы заболевания (распространения первичной опухоли в пределах грудной клетки, размеров и локализации опухоли);

2) наличия и локализации отдаленных метастазов;

3) системных нарушений, вызванных паранеопластическими синдромами.

Диагностика рака легкого, как и большинства онкологических заболеваний, состоит из двух последующих этапов:

1. Первичная диагностика с установлением клинико-анатомической формы, гистологической структуры опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток.

2. Уточняющая диагностика, направленная на:

а) определение степени распространения опухоли (стадирование по системе TNM),

б) оценку общего состояния пациента (функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, уровни ЛДГ, альбумин и др. лабораторные данные).

Методы первичной диагностики:

Клиническое обследование.

Перкуссия и аускультация грудной клетки при центральной локализации опухоли, даже при ателектазе сегмента, а зачастую и доли, не всегда позволяет выявить патологию. Развитие ателектаза всего легкого, появление плеврального выпота или увеличенных надключичных лимфатических узлов свидетельствует о распространенном процессе.

Рентгенологическое обследование

Ø флюорография

Ø рентгеноскопия

Ø рентгенография

Ø линейная рентгеновская томография

Большинство первичных диагнозов рака легкого устанавливается при рентгенографических обследованиях грудной клетки. Рентгенологическое исследование бывает достаточным для установления распространения опухоли, когда обнаруживаются крупные контралатеральные корневые или медиастинальные лимфатические узлы или очевидное метастатическое поражение костей. Рентгенография грудной клетки мало чувствительна для выявления метастазов в медиастинальных лимфатических узлах, определения прорастания опухоли в грудную стенку или органы средостения.

Бронхологическое обследование: Проведение фибробронхоскопии (ФБС) показано для выявления центральных и периферических поражений легких. ФБС играет двойную роль в обследовании больных с подозрением на рак легкого: морфологическая верификация диагноза и определение местного распространения опухоли. При центральном раке легкого диагностическая эффективность БФС составляет около 70 %.

Трансбронхиальная пункционная биопсия (ТБПБ) медиастинальных лимфатических узлов.

Общая чувствительность определения поражения медиастинальных лимфатических узлов с помощью ТБПБ составляет 50 % при специфичности 96 %.

Осложнениями ФБС являются пневмоторакс и значительные кровоизлияния (более 50 мл).

Трансторакальная пункция (ТТП), выполняемая под контролем КТ, рентгеноскопии или УЗИ является методом выбора для верификации периферического рака легкого, (особенно менее 3 см.). Диагностическая эффективность – 80–95 %. При этом отрицательный ответ ТТП не исключает диагноза рака, так как у 20–30 % таких пациентов впоследствии устанавливается злокачественный характер поражения.

Осложнением после ТТП является пневмоторакс – у 25–30 % пациентов (в 5–10 % случаев требуется дренирование плевральной полости), внутрилегочные гематомы, воздушная эмболия и диссеминация опухоли по пути иглы.

Наличие плеврального выпота, который встречается у 1/3 пациентов, страдающих НМРЛ, свидетельствует о плевральных метастазах, хотя у 30–40 % экссудат может быть следствием парапневмонического процесса.

Торакоцентез с цитологическим исследованием 50–100 мл. жидкости позволяет верифицировать злокачественный характер выпота у 65 % пациентов. Повторное цитологическое исследование плевральной жидкости увеличивает вероятность выявления опухолевых клеток, поэтому при отрицательном результате его нужно повторить.

Морфологический диагноз:

Существует шесть типов цитологических проб, которые могут быть использованы для установления диагноза:

1. мокрота,

2. бронхиальные смывы,

3. бронхиальные браш-биопсии,

4. трансбронхиальные пункционные аспирационные биопсии,

5. бронхоальвеолярный лаваж,

6. трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия.

Цитологическое исследование мокроты является самой доступной процедурой. Эффективность ее повышается при использовании произвольно откашлянных образцов и исследовании многих (по крайней мере, трех), а не единичных проб.

Гистологические биопсийные пробы могут быть получены с помощью эндобронхиальной, трансбронхиальной, трансторакальной биопсии, инцизионной клиновидной биопсии, торакоскопической биопсии, лобэктомии или пневмонэктомии.

Ультразвуковое исследование характеризует наличие метастатического поражения печени и мягких тканей, служит контролем проведения пункционной биопсии.

Методы уточняющей диагностики рака легкого.

Компьютерная томография (КТ) служит для определения:

Ø метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (чувствительность – 79 %);

Ø поражения опухолью париетальной плевры и грудной стенки (62 %);

Ø повреждения жизненно важных медиастинальных структур (60–75 %);

Ø отдаленных метастазов в надпочечники, печень, кости, головной мозг.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень распространения опухоли в верхней легочной борозде, вовлечение плечевого сплетения, спинномозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии.

Рентгенография и сканирование костей скелета выполняются на предмет поиска костных метастазов. При этом радионуклидное сканирование позволяет выявить метастазы в более ранние сроки и дает возможность подтвердить или исключить солитарное поражение.

Стадирование рака легкого:

Т – первичная опухоль.

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т_is – преинвазивная карцинома.

Т₁ – опухоль до 3 см. в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т₂ – опухоль более 3 см. в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое.

Т₃ – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т₄ – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

N – регионарные лимфатические узлы. К регионарным лимфоузлам относятся верхние медиастинальные, верхние паратрахеальные, преваскулярные и ретротрахеальные, нижние паратрахеальные (трахеобронхиальные), субаортальные (аорто-пульмональное окно), парааортальные (восходящая аорта), бифуркационные, параэзофагальные, узлы легочной связки, корневые, междолевые, долевые, сегментарные и субсегментарные.

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ – имеется поражение ипсилатеральных, перибронхиальных и/или лимфоузлов корня легкого, включая непосредственное распространение опухоли на лимфоузлы.

N₂ – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или бифуркационных лимфоузлах.

N₃ – метастазы в контралатеральных медиастинальных, корневых ипсилатеральных, контралатеральных лестнично-мышечных или надключичных лимфоузлах.

М – отдалённые метастазы

М_х – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ – нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Скрытый рак легкого. Пациентам с отсутствием отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клетки, но у которых найдены раковые клетки при цитологическом анализе мокроты, показан осмотр отоларингологом и тщательная БФС. Если признаки опухоли обнаружены, делается прямая щипцовая биопсия и браш-биопсия.

Стандартное лечение больных немелкоклеточным раком легкого.

Основным методом лечения НМРЛ остаётся хирургический, при этом эффективным он может быть только у больных с ранними (начальными) стадиями заболевания. Возможность применения этого метода ограничена тем, что большинство больных НМРЛ к моменту установления диагноза уже имеют распространенный процесс.

Особенности выполнения хирургического этапа.

Максимальная безопасность вмешательства:

а) Оценка функционального легочного и сосудистого резерва.

б) Механическое ушивание культи бронха, с дополнительным укреплением отдельными швами.

2. Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Выделение легкого с максимальным освобождением от париетальной (костальной, диафрагмальной, медиастинальной) плевры, передняя и задняя медиастинотомия.

б) Мобилизация пораженного органа острым путем от периферии к центру.

в) Оценка состояния клетчатки средостения со срочным морфологическим исследованием лимфоузлов и максимальным удалением лимфатических коллекторов средостения на стороне пораженного опухолью легкого.

г) Пересечение бронха не менее чем на 2 см. проксимальнее края опухоли.

3. Функциональная эффективность. Основной причиной ранних послеоперационных осложнений является легочная и сердечно-сосудистая недостаточность. Показателями прогнозирования дыхательной недостаточности являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), остаточный объем и максимальная вентиляция легких (МВЛ). При ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ выше 65 % должной величины и остаточном объеме менее 50 % общей емкости легких больной функционально операбелен. Если эти показатели ниже указанного уровня, степень операционного риска увеличивается.

Оперативные вмешательства при раке легкого:

А. Типичные (сопровождаются удалением корневых, верхних и нижних (бифуркационных), трахеобронхиальных лимфоузлов с окружающей клетчаткой):

Ø Лоб(билоб)эктомия.

Ø Пневмонэктомия.

Б. Расширенные операции (с максимальной медиастинальной лимфодиссекцией):

Ø Расширенная лоб(билоб)эктомия.

Ø Расширенная пневмонэктомия.

В. Комбинированные операции:

Комбинированная пневмонэктомия:

а) сосудисто-предсердный тип (с резекцией перикарда, предсердия, верхней полой вены, аорты).

б) трахеобронхопищеводный тип (с резекцией трахеобронхиального угла, карины, циркулярной резекцией и пластикой бронхов, резекцией пищевода.

в) париетально-диафрагмальный тип (с резекцией диафрагмы и/или грудной стенки).

По данным разных авторов, операбельными являются только 10–30 % больных. Однако даже у радикально оперированных пациентов результаты лечения вряд ли можно считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость в этой группе, несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники, колеблется в пределах 25–30 %, не имея заметной тенденции к повышению в течение последних лет. Причина в том, что многие пациенты к моменту установления диагноза уже имеют отдалённые микрометастазы, не выявляемые с помощью существующих сегодня диагностических методов. Поэтому хирургическое лечение больных НМРЛ должно рационально сочетаться с лучевым и/или системным лекарственным лечением.

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных методов лечения больных с местнораспространенными формами немелкоклеточного рака легкого. ЛТ при НМРЛ может носить радикальный (в суммарной дозе облучения не менее 60 Гр) и паллиативный характер. Применение радикальной ЛТ является альтернативой хирургическому лечению у больных НМРЛ I–IIIA стадии, которым операция противопоказана в силу объективных причин (возраст, общее состояние, сопутствующая патология). Роль паллиативной ЛТ сводится к облегчению клинических проявлений опухолевого роста.

Послеоперационную ЛТ (ПЛТ) проводят больным немелкоклеточным раком легкого 3^й стадии (Т1–3N1–3МО). Сроки начала облучения 3–4 недели после операции.

Сущность проводимого лечения заключается в инактивации субклинических диссеминатов и метастазов в локально-регионарной зоне. Показанием для проведения ПЛТ является обнаружение во время операции метастазов в одном и более лимфатических узлах – бронхолегочных, корня легкого и средостенных.

Противопоказания к ЛТ рака легкого:

Ø Деструкция первичной опухоли или ателектаз с формированием полости распада.

Ø Обильное кровохарканье.

Ø Клинические проявления пневмонита (повышение температуры тела, озноб, лихорадка).

Ø Множественные метастазы в легкие с раковым лимфангитом и выпотом в плевральную полость).

Ø Выраженная анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения.

Ø Тяжелая сопутствующая патология (активная форма туберкулеза, перенесенный инфаркт миокарда в последние 3–6 мес., декомпенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность, психические заболевания.

Химиотерапия. Целесообразность использования химиотерапии в лечении НМРЛ до недавнего времени являлась предметом дискуссий. Причина в низкой чувствительности опухолевых клеток к цитостатикам. что объясняется высокой экспрессией гена множественной лекарственной резистентности. В последнее время активно изучаются возможности неоадъювантной химиотерапии. Её задачами являются:

Ø уменьшение размеров первичной опухоли,

Ø элиминация микрометастазов,

Ø повышение резектабельности.

Основой химиотерапии при НМРЛ являются препараты платины (цисплатин, карбоплатин). На сегодняшний день стандартной считается комбинация цисплатина с винорельбином или паклитаксела с карбоплатином.

Таким образом, стандартными методами лечения больных НМРЛ сегодня являются:

Ø хирургический;

Ø лучевой (по радикальной или паллиативной программе);

Ø лекарственный (неоадъювантная или адъювантная химиотерапия).

Выбор лечебной тактики зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента.

РАК ЖЕЛУДКА.

Тема сегодняшней лекции является опухоль, занимающая в нашем регионе второе место среди злокачественных новообразований по заболеваемости и смертности – рак желудка (РЖ). Ежегодно он диагностируется у 4 тыс. жителей РБ, и является причиной смерти более 3 тыс. человек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Эпидемиология РЖ характеризуется обратной зависимостью частоты заболевания и уровня социально-экономического развития региона. В развитых странах заболеваемость раком желудка низка. Исключение составляет Япония, где высокая частота данной патологии (более 100 на 100000 населения) связана с традиционным национальным характером питания. Высока заболеваемость РЖ в Южной Америке, Азии и Восточной Европе, включая Россию и Белоруссию (38–42 случая на 100000 человек). Самая низкая в мире заболеваемость РЖ в США (7–9 на 100000 населения), хотя в начале 40^х годов она достигала 30 на 100000. У мужчин РЖ наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Большинство заболевших РЖ – лица пожилого возраста (старше 50 лет). 80 % заболевших РЖ умирает. В Гомельской области в 1998 г. заболеваемость РЖ составила 41,5 смертность – 32,5 случая на 100000 населения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Определяющую роль в развитии РЖ играют факторы питания:

ü переедание, избыточное потребление сложных углеводов и животных жиров (приводит к гипохлоргидрии и разрушению слизистого барьера),

ü систематическое употребление жареных блюд, многократное пережаривание жиров, (при этом образуется бензпирен и другие ПАУ),

ü регулярное употребление маринованных овощей, копченой и вяленой рыбы и мяса. Поваренная соль вызывает гиперплазию слизистой, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. Проведенные в Японии исследования показали, что регулярное употребление в пищу соленых продуктов увеличивает риск возникновения РЖ в 4–7 раз. Эффективность экспериментального канцерогенеза также резко возрастает при скармливании животным поваренной соли в дозе 200 мг/кг в сутки (для человека весом 70 кг – это 14 грамм).

ü потребление колодезной воды, которая может содержать высокие концентрации нитратов или Helicobacter pylori. Микроорганизм играет важную роль в развитии и поддержании атрофии желудочной слизистой и способен синтезировать сильные канцерогены – нитрозамины из поступающих в желудок нитратов и нитритов.

ü однообразное питание, недостаток витаминов антиоксидантной группы, регулярное употребление крепких алкогольных напитков.

Наряду с диетарными факторами существенно увеличивает риск развития РЖ является курение табака. У прекративших курить риск снижается, через 5–10 лет приближаясь к среднему в популяции.

В возникновении РЖ имеют значение недостаток в почве и воде кобальта, магния, никеля, ванадия и избыток кальция, меди, цинка, хрома (т. н. геогидрохимические факторы). Наиболее неблагоприятны по раку желудка песчаные, субпесчаные и торфяно-болотистые почвы.

Помимо экзогенных факторов, для некоторых форм РЖ доказано существование генетической предрасположенности. Так, диффузный РЖ в 7 раз чаще развивается у кровных родственников больных, у лиц со II группой крови и страдающих пернициозной анемией.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Рассмотрим клиническую анатомию желудка, т.к. она определяет характер распространения опухоли, ее клинические проявления и особенности лечения.

В желудке различают три отдела: верхнюю треть (проксимальный отдел, включающий кардию, субкардию и дно), среднюю треть (тело) и нижнюю треть (антральный и пилорический отделы). Кардия и привратник играют роль сфинктеров. Слизистая желудка представлена однорядным цилиндрическим эпителием. Почти вся поверхность органа, за исключением задней стенки кардии и мест прикрепления сальников, покрыта брюшиной.

Артериальная кровь к желудку поступает из ветвей чревного ствола: левой и правой желудочных, правой и левой желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий. Кроме того, существуют непостоянные задняя желудочная артерия (отходит от селезеночной артерии к задней стенке верхней трети желудка) и передняя желудочная артерия – идущая к углу Гиса ветвь левой нижней диафрагмальной артерии. Эти непостоянные сосуды могут иметь важное значение в случае повреждения селезенки у больного, перенесшего субтотальную дистальную резекцию желудка. При их отсутствии стандартная спленэктомия приведет к ишемии и некрозу культи желудка. Удаление селезенки нужно выполнять субкапсулярно, с сохранением коротких желудочных артерий, отходящих от селезеночной непосредственно в воротах селезенки, что технически сложно, или выполнять экстирпацию культи желудка.

Венозный дренаж осуществляется сопровождающими артерии одноименными венами. Вся венозная кровь от желудка оттекает в воротную вену и попадает в печень. Это определяет типичную локализацию гематогенных метастазов РЖ, в 95 % случаев поражающих печень.

Лимфатическая система желудка сложна. Лимфатические капилляры в стенке желудка расположены главным образом в подслизистом и субсерозном слоях. Ближайшие (перигастральные) лимфоузлы лежат по большой и малой кривизне, в месте прикрепления сальников к стенке желудка. От них лимфа течет к узлам, расположенным вдоль ветвей чревного ствола (левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий), в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке, далее – в ретропанкреатические, парааортальные, паракавальные лимфоузлы и лимфоузлы вокруг верхних брыжеечных сосудов, реже – в лимфоузлы средостения. Из парааортальных и паракавальных узлов лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который впадает в левый венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен). Расположенные в данной зоне левые надключичные лимфоузлы нередко поражаются метастазами при различных опухолях (метастазы Вирхова). Перигастральные узлы, узлы ветвей чревного ствола, ворот селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связки в онкологии классифицируются как регионарные, остальные узлы являются отдаленными.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА.

В настоящее время получила признание концепция, различающая предраковые (или фоновые) состояния и предраковые изменения.

Фоновые состояния – это клиническое понятие, обозначающее заболевания, которые при определенных условиях могут привести к развитию рака. К ним относятся хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, полипы, хроническую язву желудка, перенесенную дистальную резекцию желудка или гастроэнтеростомию и болезнь Менетрие.

Предраковые изменения – это морфологическое понятие, означающие гистологически доказанные изменения слизистой, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. Акад. Шабад на основе проведенных в 60^х годах исследований по экспериментальному канцерогенезу выделил следующие ступени малигнизации: нормальный эпителий→ пролиферирующий эпителий→ атипическая пролиферация (дисплазия) → рак in situ→ инвазивная опухоль. Роль тех или иных изменений продолжает изучаться. Общепризнанным предраковым изменением является тяжелая дисплазия.

Дисплазия – нарушение структуры ткани, выражающееся в патологической пролиферации, клеточной и тканевой атипии. Суть дисплазии - нарушение созревания и дифференцировки клеток. Различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени. Легкая и средняя степени дисплазии обратимы и существенно риск развития рака не повышают. Тяжелая дисплазия переходит в рак в 20–40 % случаев, микроскопически ее не всегда удается отличить от carcinoma in situ.

ФОНОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Хронический атрофический гастрит (ХАГ).

Наиболее частым заболеванием желудка является хронический гастрит. Он же у большинства (60 %) больных является предшественником РЖ. Рак развивается на фоне ХАГ.