Почечная ангиография

Почечная ангиография имеет исключительно большое значение в распознавании опухолей, особенно когда они невелики и локализуются в кортикальном веществе почки. В таких случаях только этот метод позволяет распознать новообразовательный процесс (рис. 200).

Рис. 200. Схема дифференциальной диагностики между гидронефрозом, гипернефроидным раком и солитарной кистой почки.

При наличии сильно васкуляризированной опухоли, что часто имеет место при гипернефроидном раке, почечная артерия на стороне бластоматозного поражения обычно шире, чем артерия здоровой почки. Как основная артерия, так и ее ветви могут смещаться опухолевым узлом в различном направлении. Если опухоль очень велика, то брюшная аорта может оказаться смещенной в ту или другую латеральную сторону. Иногда на ангиограмме тонкие, как бы натянутые, сосуды образуют кольцо вокруг округлой, четко ограниченной гипернефроидной опухоли.

В зоне опухоли обычно обнаруживаются деформированные сосуды. Наибольшая ширина некоторых из них достигает 4 мм в диаметре. Большинство сосудов — тонкие, неправильно извитые с аневризмоподобными расширениями. Среди них находятся неправильной формы скопления контрастного вещества—так называемые “озера” или “лужицы”, представляющие собой деформированные артерио-венозные фистулы в результате опухолевой деструкции сосудов. Часто контрастное вещество по этим артериовенозным анастомозам, находящимся внутри опухоли, поступает в вены почки, что может быть выявлено сравнительно рано на флебограмме.

Согласно данным Woodruff, Chalek, Ottoman, Wilk (1956), в 1/4 всех злокачественных почечных новообразований не удается выявить на ангиограммах в опухолевых узлах деформированных, патологически измененных сосудов. Однако с постепенным накоплением опыта этот процент с каждым годом стал уменьшаться. Так, Edsman (1958) находил характерные патологически измененные сосуды в опухолевых узлах у 93% больных гипернефроидным раком.

По нашим данным, среди 93 больных гипернефроидным раком, которым была произведена почечная ангиография, измененные сосуды в опухолевом узле были обнаружены у 82, что составляет 88,2%.

Как правило, патологическая сосудистая картина опухоли лучше всего видна в артериальной фазе. В нефрографической фазе плотность нормальной паренхимы обычно высока, тогда как в зоне, где расположена опухоль, видны очаги малой плотности наряду с очагами повышенной плотности, но с неровными границами. Иногда вследствие тромбоза артериального сосуда, питающего опухоль, или в результате некроза опухоли не видно в зоне ее сосудов. Это создает ложное впечатление о якобы бедности раковой опухоли сосудами. Редко встречающиеся аваскулярные опухоли могут создавать дифференциально-диагностические трудности, поскольку при них на ангиограмме отсутствует самый характерный симптом — наличие в зоне опухоли патологических сосудов. Olsson (1962) считает, что даже при наличии больших очагов некроза в части опухоли бывают видны патологические сосуды, и, следовательно, при более тщательном исследовании удается почти во всех случаях распознать опухоль на основании почечной ангиографии и отдифференцировать ее от кисты.

Что касается распознавания маленьких опухолей, то они могут быть диагностированы только благодаря почечной ангиографии на основании наличия в них патологических сосудов.

Опыт нашей клиники позволяет выявить ангиографические признаки, характерные для некоторых опухолей почек. Определенные виды опухолей почек могут быть распознаны по специфическим признакам в сравнительно ранней стадии болезни.

Ангиографические признаки опухолей почек зависят от стадии бластоматозного процесса и фазы циркуляции контрастной жидкости в почке при ангиографии. Для диагностики опухолей почек имеют значение все 4 фазы циркуляции контрастной жидкости в почке.

При гипернефроидном раке в одних его случаях можно наблюдать в зоне опухолевого узла равномерное распределение мелкоточечных скоплений контрастной жидкости и нежной паутинообразной сетки за счет неправильно расположенных вновь образованных сосудов. Эти изменения —так называемые “озера” или “лужицы”, зависящие от скопления в сосудах опухоли (артерио-венозных анастомозах) контрастной жидкости, обнаруживаются у 69% больных гипернефроидным раком (рис. 201, 202). В других случаях удается выявить в артериальной фазе увеличение диаметра стволовой части почечной артерии, деформацию и обрыв ветвей 1-го и 2-го порядка в области опухоли. В паренхиматозной фазе ангиографии обычно удается выявить в зоне опухоли большое количество пятен за счет беспорядочного скопления контрастной жидкости (рис. 203, 204). В венозной фазе на венограммах удается определить расположенные вблизи метастазы опухоли.

Рис. 201. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Женщина 48 лет. Гипернефроидный рак правой почки. Средняя и нижняя трети почки содержат очаги “лужиц”. Правая почечная артерия заметно шире левой.

Рис. 202. Почечная ангиограмма по Сельдингеру, артериальная фаза. Мужчина 59 лет. Гипернефроидный рак левой почки. В средней и нижней трети почки скопления контрастного вещества в виде бесформенных пятен — “лужиц”.

Рис. 203. Селективная почечная ангиограмма. Нефрографическая фаза. Гипернефроидный рак почки (Merino, Tarquini, 1958).

Рис. 204. Трансфеморальная почечная ангиография (артериографическая фаза). Больной 51 года. Гипернефроидный рак левой почки. В зоне опухолевой массы очаги скоплений контрастного вещества в виде бесформенных пятен — “лужиц”.

При аденокарциноме изменения артериальных сосудов выражаются в удлинении и сужении их, в расширении межартериальных пространств. Почечная артерия сужена и удлинена. Мелкие ветви на участке, пораженном опухолью, отсутствуют. При поражении аденокарциномой всей почки картина напоминает артериальную фазу гидронефротической трансформации почки. Однако если гидронефроз сопровождается одновременными изменениями всех отделов почечного артериального дет рева, то при аденокарциноме диаметр стволовой части почечной артерии оказывается суженным только в далеко зашедших стадиях болезни.

Ангиографическим признаком саркомы почки является беспорядочность в расположении тонких, коротких и извитых сосудов, располагающихся небольшими группами в виде “сетки” у основания опухоли. Измененные саркомой сосуды локализуются в основном по периферии опухоли. В паренхиматозной фазе ангиографии опухоль становится четко видимой, однако интенсивность насыщения ее контрастной жидкостью но бывает большой.

Папиллярный рак почечной лоханки в большинстве случаев не проявляется специфическими ангиографическими признаками и поэтому ценность этого метода при нем невелика.

Почечная ангиография, помимо установления новообразования почки, позволяет определить возможность оперативного пособия и размеры его, а также наличие метастазов.

Метастазы опухолей почек, как ближайшие, так и отдаленные, имеют аналогичное первичной опухоли сосудистое строение, т.е. содержат патологические сосуды в различных вариациях. Это относится к метастазам опухоли в лимфатические узлы забрюшинной и тазовой области, в легкие и в головной мозг.

Помимо прямых признаков метастазов, существуют их косвенные признаки. Косвенным признаком наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах является смещение и сдавление аорты, а также магистральных сосудов почки. Опухоль почки, увеличиваясь в размере, вызывает смещение соседних тканей, сосудов и даже органов. Наиболее часто подвергаются смещению крупные сосуды аорты и нижняя полая вена. Смещение аорты в противоположную опухоли сторону чаще наблюдается при локализации новообразования в левой почке.

При нарушении проходимости вен, что бывает, например, при врастании в их просвет опухолевых масс, имеются благоприятные условия для выявления венозной фазы ангиографии. Так, если в просвете вены содержатся опухолевые массы, то на рентгенограммах определяются пятна контрастной жидкости по ходу вены, обычно сильно расширенной.

Сдавление магистральных сосудов почки опухолью и врастание опухоли в почечную вену выявляются на ангиограммах в разные фазы циркуляции контрастной жидкости. Сдавление сосудов почечной ножки хорошо выявляется в первой фазе, т. е. на артериограмме, тогда как наличие опухолевых масс в просвете полой вены — в третьей фазе, т. е. на венограмме. Внутриорганные метастазы, в частности метастазы в печень (рис. 205), определяются в паренхиматозной и даже в венозной фазах признаками, идентичными основному опухолевому очагу.

Рис. 205. а — транслюмбальная ангиограмма (артериографическая фаза). Мужчина 57 лет. В области периферических ветвей печеночной артерии правой доли печени — округлая тень, относящаяся к метастазу гипернефроидного рака правой почки, б —транслюмбальная почечная ангиограмма (паренхиматозная фаза). Тот же больной. Соответственно правой доле печени — большая шарообразная тень: метастаз гипернефроидного рака почки. Нефрэктомия и резекция печени, выздоровление.

Следовательно, благодаря почечной ангиографии удается разрешить три вопроса: поставить диагноз опухоли, определить размеры опухолевого поражения и выбрать наиболее целесообразный доступ к пораженной опухолью почке. Почечная ангиография является наиболее ценным методом, выявляющим с большой точностью метастазы опухоли почки в регионарные лимфатические узлы и даже в соседние паренхиматозные органы. Если при длительной и необъяснимой лихорадке и полицитемии возникают малейшие подозрения на опухоль почки и обычное урологическое обследование (пиелография, экскреторная урография и др.) не приводит к установлению диагноза, то показана почечная ангиография.