Социально-психологические аспекты использования неречевой деятельности при афазии

Несмотря на проведение описанной выше специальной работы с больным по устранению расстройств неречевых функций, сопут-ствующих афазии, в резидуальной стадии заболевания остаются значимыми социально-психологические проблемы, связанные с вы­званными болезнью изменениями социального статуса больного.

Для решения этих проблем недостаточно продолжения медика­ментозной терапии и различных форм восстановительного обуче­ния, столь важных на более ранних стадиях реабилитации. Стано­вится необходимым целый ряд дополнительных социально-психологических реабилитационных мероприятий. К ним относятся и такие, которые непосредственно связаны с использованием нере­чевой деятельности больных, в частности, специальные виды заня­тий с применением предметно-практических операций и средств невербальной коммуникации. Эти направления восстановительного обучения имеют свою специфику в зависимости от типа учрежде­ния, где они проводятся (стационар, поликлиника, дневной стацио­нар), однако методологические принципы остаются теми же.

Каждый из видов работы (занятия с использованием предметно-практической деятельности и занятия с применением средств не­вербальной коммуникации) может быть направлен одновременно на решение нескольких восстановительных задач:

1. Преодоление расстройств мануального («ручного») и конст­руктивного праксиса как на конкретном, предметном уровне (пред­метно-практическая деятельность), так и на символическом, знако­вом (исполнение жестов, рисование пиктограмм);

2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возмож­но лишь при определенной степени восстановления неречевых функций разных модальностей;

3. Профдиагностика и профориентация больного на будущее;

4. Расширение рамок коммуникации с окружающими.

Занятия с использованием предметно-практической деятельности³

Одним из наиболее эффективных видов групповых занятий, на­правленных на преодоление расстройств неречевых функций, являются занятия с использованием предметно-практической деятельности, которая включает различные виды трудовых и бытовых операций. В условиях практической деятельности с предметами формирование гностических и праксических функций происходит в наиболее есте­ственных и мотивированных условиях, поскольку каждый вид дея­тельности подразумевает достижение определенного конечного ре­зультата, позволяющего судить о ходе восстановительных процессов.

' Данный раздел написан при участии Кошелевой Н.В. В группу включаются больные со средней и легкой степенью выраженности речевого дефекта, для которых расстройства гнозиса и праксиса более значимы, чем нарушения речи. Именно они пре­пятствуют профориентации больного на будущее, проведению те­рапии занятостью, нормализации поведения больного в быту. Пре­одоление нарушений неречевых функций у данного контингента больных способствует решению их основных жизненных проблем.

Занятия с применением предметно-практической деятельности проводятся с теми больными, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи, а состояние гностико-праксической деятельности без грубых изменений. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления рече­вой функции, и предметно-практические операции служат в основ­ном средством для стимуляции речи.

Кроме того, следует помнить, что работа по устранению нару­шений неречевых функций, сопровождающих афазию, неизбежно протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. При этом в разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по-разному. Так, обуче­ние больных тем предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных дей­ствий, составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях. Использование средств невербальной ком­муникации (жест, мимика, пиктограмма) способствуют растормажи-ванию экспрессивной речи больных. В конечном итоге вербальные и невербальные пути компенсации нарушенных функций направлены на достижение глобального результата— восстановление высшей психической деятельности больного как речевой, так и неречевой.

Основной формой указанных занятий являются групповые за­нятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важным разделом восстановительного обучения, имеющим свои несомненные преимущества. Коллектив­ная форма занятий обеспечивает пребывание больного в той соци­альной среде, которая способствует активизации его личности в це­лом, расширяет рамки коммуникативных возможностей. Групповые занятия позволяют больному в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивиду­альных занятиях. Это облегчает впоследствии решение более широ­ких задач речевой коммуникации.

Используются следующие виды деятельности: лепка из глины и пластилина, рисование, выжигание по дереву, конструирование, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.д. Выбор видов деятельности обусловлен: 1) художественно-эстетической направленностью, обеспечивающей благоприятный эмоциональный фон занятий; 2) широкими возможностями растор-маживания и стимулирования бытовой лексики, связанной с содер­жанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет — слово»; 3) доступностью этих работ для каждого из больных; 4) возможностью использования максимального числа путей ком­пенсации нарушенных функций за счет включения запасных аффе­рентаций (слуховой, зрительной, тактильной и т.д.).

Методически обучение строится по принципу постепенного ов­ладения технологией того или иного вида деятельности и парал­лельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каждому заня­тию лексико-фразеологическим материалом.

Программы занятий на курс обучения содержат:

1. Операциограммы, включающие описание последовательно­сти операций, составляющих данный вид деятельности;

2. Пассивный и активный словарь, а также фразеологический ма­териал (обиходный и связанный с конкретным видом деятельности);

3. Диалоги, в том числе и для «ролевых игр», направленные на максимальную автоматизацию полученных речевых навыков, спо­собствующих социальной адаптации больного;

4. Таблицы для чтения со словами и фразами, отрабатываемы­ми устно.

Весь материал располагается в порядке возрастающей сложно­сти, каждое задание рассчитано на компенсацию, предусматриваю­щую привлечение различных возможных афферентаций (опора на сохранные анализаторы). Например, повышение общего восстано­вительного эффекта достигается за счет:

1) активизации целенаправленной деятельности больного;

2) расширения рамок компенсации (полимодальный характер предметно-практической деятельности, требующей одновременного участия зрения, слуха, осязания и т.д.);

3) овладения бытовыми и трудовыми навыками;

4) оречевления производимых больным операций различных видов предметно-практической деятельности;

5) естественного характера коммуникации;

6) обращения к эстетически значимым видам деятельности. Операциограммы по каждому виду деятельности включают

разделы, которые характеризуются такими параметрами, как: 1) набор элементов, составляющих операцию в целом; 2) харак­тер деятельности в каждом из элементов; 3) психофизиологиче-ские функции, обеспечивающие выполнение элементов данной операции.

Такое членение предметно-практического (трудового или бы­тового) действия позволяет осуществить дифференциальный под­ход к обучению больных. Становится возможным прослеживание состояния каждого из трех выделенных разделов и определение пу­тей коррекции нарушенного звена.

Приведем пример описания операциограммы выжигания по дереву:

На начальном этапе проводится беседа, разъясняющая больным необходимость данного вида работы. Подчеркивается, что выпол­нение действия, например, по выжиганию, будет способствовать более быстрому восстановлению движений и речи. Даются поясне­ния, что в работу вовлекается «больная» рука, возникает необходи­мость спросить или попросить что-либо у других больных, ответить на их вопросы, вопросы логопеда. Отмечается, что обучившись вы­жиганию, больные приобретут умение сделать красивую вещь, ко­торую можно повесить в комнате, подарить родным и близким.

Последующие беседы содержат разъяснения специфики опера­ции выжигания. Сообщается, что основным материалом для этого вида труда является фанера, даются сведения о том, в каких отрас­лях хозяйства она применяется, из чего получается, из каких пород дерева, как определяется качество фанеры, обсуждается качество фанеры, пригодной для выжигания.

При изготовлении первых изделий дается установка на запоми­нание способа действия.

Используются различные внешние опоры в виде привычных графических схем, рисунков, отображающих действие. Предлагает­ся выполнить действие пантомимически, без предмета. Все это спо­собствует преодолению расстройств апраксического характера. Для разработки подвижности паретичной руки проводится постоянное вовлечение ее в работу.

Для устранения нарушений зрительного, цветового и других видов гнозиса больным предъявляются рисунки, предметы, изобра­жения деталей предметов. Проводится подробный анализ конфигу­рации зрительного образа с вычленением функциональных призна­ков, а также анализ особенностей размера, цвета и пр. Используется тактильный канал восприятия различных параметров образа.

Впоследствии в результате автоматизации того или иного спо­соба действия, действие в целом ускоряется. Возникает постепенное гармоничное сочетание скорости работы и точности при постоян­ном контроле сознания. Число внешних опор постепенно сокраща­ется. Осуществляется интериоризация — перенос действия в мыс­лительный план.

Необходимость выработки координированных действий, кото­рые составили бы единый процесс, соответствующий определенно­му виду деятельности, позволяет выработать необходимые переключения, устраняет расстройства конструктивной деятельности, укрепляет способность к симультанному синтезу и т.д.

Тот факт, что предметно-практическая деятельность имеет оп­ределенное содержание и заранее планируемый результат, служит главной семантической опорой, которая позволяет осуществить гностико-праксический тренинг на предметном уровне. Это в зна­чительной мере облегчает перевод действия на символический уро­вень для завершения процесса восстановления того или иного вида гнозиса и праксиса.

Оречевление процесса выжигания предполагает: 1) инструкции, вопросы и пояснения логопеда; 2) ответы больного или вопросы логопеду по ходу трудовой деятельности.

Используется конкретный словарный материал, соответствую­щий, с одной стороны, специфике нарушения речевой или других высших психических функций, а с другой, характеру предметно-практической деятельности. Вербальный материал, сопровождаю­щий операциограмму, представляет собой развернутое описание того или иного трудового процесса.

Инструкции и пояснения логопеда должны отражать специфику трудового процесса, быть четкими и понятными больным. Послед­нее требование предполагает варьирование речевых формулировок по степени сложности (в зависимости от степени выраженности де­фекта речи больного). Требования к речевой продукции больного зависят от формы афазии, а также от речевых возможностей боль­ного на данном этапе восстановления. Ниже представлено возмож­ное речевое взаимодействие логопеда и больного:

Допустимы и более простые формулировки ответов больного, например, ответ одним словом.

Помимо этой речевой продукции, связанной с технологией ра­боты, необходимо речевое «обыгрывание» выбранного предмета труда, например, рисунка, который подлежит выжиганию. Упомя­нутая выше работа по анализу изображения (форма, размер, цвет, функции и пр.) сопровождается соответствующими лексико-фразеологическими комментариями. Для стимуляции письменной речи больным предлагаются тексты с описанием того или иного фрагмента деятельности, карточки с отдельными словами и фраза­ми, подлежащими усвоению. Практикуются и письменные ответы на вопросы, и самостоятельное воспроизведение подписей к выпол­ненным работам и их деталям.

Кроме того, предусматривается постоянная стимуляция боль­ных к речевому общению друг с другом, а также к вербализирован-ному анализу качества своей работы и работы других больных.

В целом, использование в восстановительном обучении пред­метно-практической деятельности (бытовой и трудовой) в значи­тельной мере решает проблемы коммуникации с окружающими, занятости, а также, что самое важное, проблемы профдиагностики, профориентации и трудоустройства больного.Занятия с применением средств невербальной коммуникации

В теории и практике восстановительного обучения больных с афазией встречаются случаи отсутствия в течение длительного вре­мени положительного эффекта восстановления речевой функции, что приводит к серьезным последствиям социальной дезадаптации больных, невозможности их полноценного существования в обще­стве, т.е. к нарушению функции коммуникации.

Поскольку речевые средства общения с окружающими стано­вятся недоступными данному контингенту больных, в логопедиче­скую практику введена доступная большинству из них система не­вербальной коммуникации, состоящая в использовании набора жес­тов и пиктограмм (рисованных знаков).

Под невербальной коммуникацией при афазии понимается за­мещение или дополнение отсутствующего (или неправильного) вербального выражения у больного невербальными средствами: мимикой, жестами, пантомимой, интонацией голоса, рисунком, т.е. совокупностью всех невербальных выражений мысли.

Содержание средств невербальной коммуникации (СНК) опреде­лено универсальными для всех больных коммуникативными потреб­ностями. Они заменяют слово или предложение и являются икониче-скими знаками, т.е. такими, которые имеют общую смысловую осно­ву с обозначаемым понятием. Так, схематическое изображение человека выглядит как круг и под ним треугольник, что напоминает фигуру человека; слово спать символически изображается в виде кро­вати и т.д. Для обозначения понятий, которые трудно обозначить реа­листическими изображениями, используются абстрактные знаки.

Кроме того, каждому рисованному знаку соответствует жест, уточняющий представленное понятие. Так, слово «пить» можно изобразить жестом руки, держащей чашку и подносящую ее ко рту. В целом используемая система жестов соответствует внутренней лексико-самантической структуре разговорного языка. Использова­ние жеста в восстановлении речи у больных с афазией, так же как и рисованного знака, основано на принципе взаимосвязи знака и сло­ва в языковой ретроспекции.

С помощью системы жестово-рисованных знаков можно выра­зить насущную коммуникативную потребность, и таким образом хотя бы частично компенсировать утерянную речевую способность. Использование СНК не ограничивается коммуникативной сфе­рой. Активное пользование набором жестов и пиктограмм оказыва­ет растормаживающее действие на собственную устную и письмен­ную речь больных. В процессе занятий у значительной части из них появляется слова и простые фразы. В связи с такой спецификой СНК основной целью их использо­вания является расширение рамок коммуникации, а также растор-маживание устной и письменной речи.

Таким образом, применение предлагаемых невербальных средств, как и других методов логопедической работы, направлено в конечном счете не на замену одного способа оформления замысла высказывания другим, а на восстановление речевой функции. Кроме того, данная методика способствует решению и другой задачи, свя­занной с восстановлением неречевых функций больных. Это выяв­ление, уточнение и использование сохранных двигательных и нере­чевых (паралингвистических) резервов больного:

— восстановление движений паретичной руки;

— коррекция мимики и жеста;

— восстановление ориентации в пространстве;

— преодоление апракических расстройств в разных модаль­ностях;

— повышение коммуникативной активности больного.

Программа групповых логопедических занятий с использова­нием СНК строится по принципу постепенного усложнения заданий на каждом из этапов обучения.

Данная методика используется применительно к форме группо­вых логопедических занятий, но может применяться и для индиви­дуальной работы с больным. Она рассчитана на 4-5 недельный курс восстановительных занятий. Основное ее содержание составляет обучение больного набору жестовых и рисованных знаков. При этом обязательным условием является постоянное их «оречевление» со стороны обучающего. Несоблюдение этого условия может «уве­сти» больного от речи, переключить его полностью на невербаль­ный способ общения. Вместе с тем постоянное речевое сопровож­дение используемых знаков способствует активизации невербально-вербальных связей. Процесс восстановления речевой и неречевых функций становится неразрывным, обеспечивающим наиболее пол­ную компенсацию нарушенных звеньев психической деятельности.

На 1-ом этапе важным моментом является подготовка больных к новому виду занятий. Больным объясняется возможность замены «зву­чащего» слова жестом или рисунком, позволяющей осуществлять об­щение с окружающими. Демонстрируются способы такого общения.

На занятиях предлагаются следующие виды работ:

1. Выбор знака (рисунок), воспринятого на слух, из числа пред­лагаемых зрительно («где изображено слово «пить?»; «покажите жестом слово пить?»)

2. Выбор знака по письменному стимулу («подберите рисунок к написанному слову», «покажите жестом написанное слово»); 3. Раскладывание подписей под рисованными знаками, подбор письменного эквивалента показанному жесту («подберите соответ­ствующее знаку написанное слово»);

4. Выбор рисованного знака к предлагаемому жесту («подбери­те рисованный знак, соответствующий жесту «спать»);

5. Жестовое исполнение по предъявляемому рисованному знаку («покажите жестом рисованный знак»);

6. Самостоятельное рисование знака по слову, воспринятому на слух («нарисуйте знак «пить»), по прочитанному слову («прочитай­те слово и нарисуйте его в форме символа»); по показанному жесту («нарисуйте, что я показала»);

7. Дополнение письменного и устного варианта фразы жестом или рисованным знаком («ночью надо...»);

8. Диктанты — выкладывание цепочек из рисованных знаков по заданию, воспринятому на слух («найдите карточку с рисован­ным знаком «я», рядом положите знак «дай» и т.д.); по жестовому предъявлению («найдите карточку со знаком, который я покажу»); («посмотрите и найдите рисованное изображение следующего жеста» и т.д.);

9. Ответы больного на вопросы логопеда жестом или рисован­ным знаком («кто сегодня занимался с логопедом?»; «Вы хотите заниматься?» и т.д.).

На II этапе продолжается тренировка в запоминании новых знаков, а также начинается работа над формированием фразы по образцу. Больному демонстрируется способ кодирования фразы «Я люблю гулять». Первой на стол кладется карточка со знаком «Я» (круг и расположенный под ним треугольник), затем карточка со знаком «люблю» (контур фигуры, которой принято изображать сердце), затем — карточка со знаком «гулять» (схематичное изо­бражение шагающих ног). Под каждой карточкой кладется другая карточка с соответствующим словом, написанным крупным шрифтом.

Обучающий последовательно указывает пальцем на соответст­вующий знак и прочитывает подпись к нему. Показывает жестовый вариант этой фразы. Для работы над знаковой фразой предлагаются следующие задания:

1. Выбор больным карточки с готовым «знаковым» предложе­нием, воспринятым на слух, показанным жестами, предъявленным в письменном варианте («найдите предложение «я хочу пить»; найди­те предложение, которое я показала; найдите предложение, которое здесь написано и т.д.).

2. Составление предложений из отдельных рисованных знаков, воспринятых на слух и показанных жестами (составьте предложе-ние «я хочу пить»; посмотрите, что я показала; составьте это пред­ложение из рисованных знаков и т.д.).

3. Составление предложений из отдельных знаков (рисованных или жестовых) по предъявленному письменному образцу («составь­те предложение, которое здесь написано»).

4. Анализ составленной из рисованных знаков фразы (количе­ство слов, 1-е, 2-е, последнее слово). («Сколько слов в предложе­нии?», «найдите и покажите первое слово», «где нарисовано слово «Я»? и т.д.)

5. Жестовое «проговаривание» фразы, воспринятой на слух или с письменного образа («покажите жестами предложение «Я иду гулять»; «покажите жестами предложение, которое здесь на­писано» и т.д.).

6. Заполнение больными пропусков во фразе, составленной из рисованных знаков. Например, дается задание «заполнить пропуск во фразе «Я хочу пить». Перед больным кладется карточка со зна­ком «Я», затем на некотором расстоянии карточка со знаком «пить» (стакан с водой). В промежуток между этими карточками больной должен поместить недостающую и самостоятельно выбранную из набора карточку со знаком «хочу» (стрелка, направленная острием на предмет).

На первых двух этапах работа ведется преимущественно в им-прессивном варианте, т.е. допускается манипулирование больным знаками молча. Упражнения носят в основном тренировочный ха­рактер, но при этом поощряется использование средств невербаль­ной коммуникации и в коммуникативных целях.

III этап — это переход к более активным видам «знаковой» ре­чи, предполагающим использование ее преимущественно в комму­никативных целях с активным стимулированием речевой продук­ции больного. Основной вид работы— это по заданию логопеда высказать знаками свое желание («Сообщите, что Вы больны», «... что Вы хотите пить» и т.д.). Большое значение придается и такому виду работы, как ответы на вопросы. Отвечая на вопросы, больной может воспользоваться следующими способами:

— выбор карточки с готовым знаковым предложением;

— ответы с помощью жестов;

— ответы с помощью рисунка.

Грамматические элементы на этом этапе работы опускаются. В дальнейшем возможна маскировка грамматической формы слова различными способами. Например, окончание существительного может быть написано рядом с рисунком более мелким, как бы до­полняющим знак, шрифтом.

Работа над фразой позволяет подвести больного к невербаль­ному диалогу. Вопросы задаются как в вербальной форме, так и в форме предложений, составленных из рисуночных или жестовых знаков. Одновременно больные стимулируются к использованию вопросной формы, которая является наиболее активным видом ре­чевой деятельности («Спросите, который час»), («Спросите, болит ли голова у соседа»). Активно используются диалоги этюдного ха­рактера. На всех этапах занятий стимулируются и поощряются пра­вильно выполненные сопроводительные гностические и праксиче-ские операции, а также вербальные проявления больного, прояв­ляющуюся экспрессивную речь, которая сопровождает его невербальную деятельность.

Употребление средств невербальной коммуникации в реабили­тации больных с афазией не ограничивается случаями грубых рас­стройств речевой функции. Они могут быть использованы также с другими целями. Например, пиктограмма может служить мнемони­ческой (способствующей запоминанию) опорой при работе по пре­одолению зрительных агнозий, амнестической афазии. Кроме того, пиктограмма, являясь знаком чего-либо, способствует формирова­нию понятий, абстракций, позволяет вычленить и наглядно пред­ставить тот или иной признак предмета, понятия. Иначе говоря, пиктограмма как знаковая единица является средством активизации определенных видов мнестико-интеллектуальной деятельности больного. Использование жеста как невербального средства выра­жения может рассматриваться как один из способов преодоления мануальной (ручной) апраксии.

Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций при афазии нередко является самостоятельной задачей восстанови­тельного обучения. В тех случаях, когда нарушение неречевой функции лежит в основе речевого расстройства, его устранение подчинено основной, первостепенной задаче восстановления речи. Наконец, возможно обращение к сохранным неречевым, невербаль­ным возможностям больного для расширения рамок компенсации коммуникации с окружающими.

Кроме того, использование невербальных видов деятельности может быть направлено на решение социально-психологических задач реабилитации, в рамках которой наиболее важными являются бытовая и трудовая реабилитация.

Системный охват расстройств речевой и неречевой функций при афазии, определение места каждого из компонентов в общей структуре восстановительного обучения в значительной мере спо­собствует повышению его конечного эффекта.