Диагностика вторичных иммунодефицитов

Диагностика ВИД складывается на основе иммунологического анмнеза, клинического осмотра, иммунологических и других исследований.

· Сбор иммунологического анамнеза ориентирован:

1. На выявление у пациента: 1) упорно рецидивирующих вирусных, бактериальных, грибковых инфекций и протозойных инвазий респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта, кожи, подкожной клетчатки; 2) перенесенных генерализованных или тяжелых форм вирусных или бактериальных инфекций; 3) нарушений микробиоциноза кожи, открытых или закрытых слизистых, в том числе дисбактериоза кишечника; 4) бессимптомного носительства пациентом на коже, слизистых, во внутренних органах патогенной флоры, опасной для окружающих (вирус краснухи, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, гемолизирующая кишечная палочка и т.п.); 5) бактериальных осложнений после перенесенных травм, ожогов, полостных операций.

2. На оценку особенностей вакцинального иммунитета пациента: 1) сформирован ли специфический иммунитет к инфекциям, против которых прививался пациент; 2) отмечалась ли заболеваемость теми инфекциями, против которых был привит пациент; 3) имели ли место постпрививочные реакции в виде IgE-опосредованных реакций (анафилактического шока, приступов бронхиальной астмы, обострения кожных проявлений), заболеваний в виде инфекций, от которых был привит пациент, развивавшихся в ближайшие сроки – 1-3 дня, или аутоиммунных осложнений.

3. На оценку особенностей перенесенных детских инфекций, т.е. были ли случаи повторных заболеваний детскими инфекциями.

4. На проявление аллергических реакций или заболеваний в течение жизни.

5. На выявление особенностей анамнеза, указывающих на аутоиммунные расстройства.

6. На особенности наследственного анамнеза.

При сборе анамнеза у детей дополнительно выясняют: 1) материнский анамнез до беременности и родов, 2) во время беременности и родов; 3) послеродовой; 4) анамнез новорожденного ребенка, 1-го года жизни, периода раннего детского возраста.

· Проведение лабораторных иммунологических тестов с последующей оценкой иммунограммы. Имунологические тесты проводят в два этапа, используя тесты I и II уровня, и оцениваются по правилам клинической интерпретации иммунного статуса (см. Главу 2). В случае выявления сдвигов в иммунограмме пациента, не предъявляющего клинических жалоб, целесообразно включить его в группу риска по развитию иммунодефицита.

Согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии при ВИД проводятся:

· Обязательные лабораторные анализы, включая микробиологические.

· Инструментальные.

· Консультации специалистов.

При установлении клинико-иммунологического диагноза ВИД, решается вопрос о целесообразности назначения комбинированной терапии с включением иммунотропных лекарственных средств.

4.2.4. Основные алгоритмы нарушений в иммунной системе при ВИД

Роль вирусов. В последнее годы имеет место увеличение числа латентных вирусных инфекций из семейства герпес-вирусов (HSV-1, HSV-2, HHV-6, HHV-7, HHV-8, CMV, HZ, VEB). Важнейшим свойством герпес-вирусов является способность вызывать у инфицированных ими хозяев пожизненную персистирующую инфекцию с периодической реактивацией. Клиническим критерием ВИД является рецидивы вирусных проявлений более 4-5 раз в год.

HSV-1 и HSV-2 первоначально инфицируют эпителиальные клетки и вызывают латентную инфекцию в нейронах. HSV-1 чаще поражает полость рта, слизистую носа, кожу, HSV-2 – слизистую оболочку гениталий. HSV-2 известен как проонкогенный фактор рака шейки матки, рака молочной железы. Герпес-вирусы также причастны к дебюту атопических и аутоиммунных заболеваний.

В целом, иммунологические нарушения при рецидивах герпес-инфекций связаны с дисбалансом в системе продукции INFa/g, изменением цитотоксической активности CD8+ Т-клеток и NK-клеток. Прогрессивное снижение (истощение) показателей противовирусной защиты хозяина приводит к усилению персистирования вирусов, прогрессированию клинических проявлений. В этих условиях происходит гиперстимуляция вирусными антигенами иммунокомпетентных лимфоцитов, приводящая к их массовой гибели за счёт апоптоза. Поэтому с увеличением стажа заболевания у пациентов в иммунном статусе прогрессируют комбинированные нарушения: снижение лимфоцитов с фенотипами СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов, повышение титров специфических антител IgG к антигенам вируса в межрецидивный период и гиперпродукция IgМ в период клинических проявлений.

CMV (цитомегаловирусная инфекция) развивается у взрослых на фоне лучевой или иммунодепрессивной терапии, ожоговой болезни, трансплантации. Протекает очень тяжело, с поражением глаз (ретинопатии), легких, печени, и является одним из источников атеросклероза. Антитела класса IgМ к CMV появляются сразу и наблюдаются несколько месяцев на фоне активного воспаления, антитела класса IgG появляются в динамике иммунного ответа, но достигают максимума ко 2-3-му месяцу, обнаруживаются в течение долгих лет. Реинфицирование сопровождается нарастанием титров IgМ, повышением лимфоцитов с фенотипом СD8+ , снижением клеток с фенотипом СD4+.

HHV-6, HHV-7 инфицируют многие клетки, в том числе лейкоциты и лимфоциты. С этими вирусами связывают формирование синдрома хронической усталости (СХУ) у взрослых. СХУ клинически характеризуется нарастающей утомляемостью, слабостью, потерей работоспособности, нарушением сна, ухудшением памяти, снижением способности концентрировать внимание, субфебриллитетом, лимфаденопатией. Явления вирусной инфекции с совокупностью проявляющихся симптомов доказывает участие в патогенезе СХУ нервной и иммунной систем. Алгоритм нарушений в иммунограмме соответствуют картине вторичного иммунодефицита на фоне хронической вирусной инфекции (изменения в клеточном звене, интерферонопродукции). Тактика лечения СХУ, принятая в мире, заключается в ограничении физических нагрузок, оптимальной диете, приеме антидепрессантов (амитриптилин), мягких снотворных (имован, донормил), витаминотерапии. Из иммунотропной терапии рекомендованы препараты синтетических тимопоэтинов (имунофан), препараты эпифиза (мелатонин, мелаксен), индукторы интерферонов.

Общие принципы терапии ВИД,связанных с вирусными инфекциями: комбинации противовирусных лекарственных препаратов с индукторами интерферонов или заместительными интерферонами, тимопоэтинами. Рекомендуемые курсы назначаются до 1 года.

Роль внеклеточно паразитирующих бактерий. Внеклеточно паразитирующие стафилококки, стрептококки, пневмококки, нейссерии, гемофильная палочка и др. вызывают повреждения слизистых верхних дыхательных путей, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта. Ведущий иммунологический дефект связан с гуморальным иммунным ответом. Дефект может касаться пролиферации и активации специфических клонов В-лимфоцитов, продукции и секреции иммуноглобулинов различных классов (sIgA, IgА, IgМ, IgG), дисбаланса цитокинов, цитокиновых рецепторов и костимулирующих молекул (СD25+, CD40+, CD28+, IL2, IL4 и т.п.).

Классический пример проявления такого ВИД – хронические неспецифические заболевания легких, в частности – хронический бронхит (ХБ). Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием среди взрослых, протекает с осложнениями, во многих случаях трудно поддается традиционному лечению. Клинические проявления хронического бронхита характеризуются рецидивирующим кашлем и выделением мокроты, с обострением до трех месяцев в году на протяжении ряда лет. Иммунологические нарушения у пациентов с ХБ связаны с особенностями течения бронхита (катарального или гнойно-катарального). Основной алгоритм дефектов объединяет нарушенный микробиоциноз слизистой верхних дыхательных путей, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, угнетение функций макрофагов, нарушение синтеза sIgА и специфического IgG.

Принципы терапии: комбинации антибактериальных лекарственных средств с иммунотропными препаратами микробного происхождения (мукозальные вакцины, анатоксины), стимуляторами нейтрофильного и макрофагального фагоцитоза, в тяжелых случаях - заместительная иммуноглобулинотерапия.

Роль внутриклеточно паразитирующих бактерий. Облигатные внутриклеточные паразиты (хламидии) и бактерии с факультативным внутриклеточным паразитированием (микобактерии, клебсиеллы и др) поражают половые органы, ЦНС, респираторный и желудочно-кишечный тракт, суставы. Основные иммунологические дефекты, сопровождающие рецидивирование данной группы бактерий, связаны с системой интерферонов и Т-клеточным иммунитетом. Нарушаются пролиферация и дифференцировка лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD16+, CD8+, соотношение СD4+/СD8+, высвобождение провоспалительных цитокинов (IL1, IL2, IL6, IL8, TNFa, IFNg).

Принципы терапии: комбинации антибактериальной терапии с тимопоэтинами, провоспалительными цитокинами, интерферонами, индукторами интерферонов.

Роль грибов. Существует около 500 видов грибов, способных вызывать заболевания человека с поражением кожи, волос, ногтей и внутренних органов. До введения антибиотикотерапии грибковые инфекции встречались значительно реже.

По патогенному действию грибы классифицированы на следующие виды:

1) патогенные диморфные грибы (несовершенный вид) – Mycosis fungoides. Приводят к быстрому развитию ВИД и опухолевых микозов с поражением кожи, легких и др. органов;

2) патогенные дрожжевые и дрожжеподобные грибы – род Candida. Эти грибы вызывают диссеминированный кандидоз, сопровождают хронические вирусные, бактериальные инфекции. Cryptococcus вызывает криптококкозы – диссеминированный микоз у лиц с иммунодефицитами;

3) патогенные плесневые грибы – род Aspergillus и зигомицеты (представители рода Mucor). Аспергиллы являются одними из основных возбудителей заболеваний носовой полости, придаточных пазух носа, легких. Клиническими характеристиками начальных форм аспергиллеза легких являются приступообразный кашель, лихорадка, потоотделение, потеря массы тела. Иммунологические нарушения отмечаются со стороны клеточных и гуморальных показателей иммунитета и характеризуются: снижением CD3+, CD8+ Т-лимфоцитов и IL2, дисиммуноглобулинемией (снижением sIgA в мокроте и IgA в сыворотке крови, повышением сывороточных IgG и IgE), нарушением микробицидной активности нейтрофилов.

В целом, у пациентов, предрасположенных к хронизации клинического течения грибковых инфекций, первоначально имеются нарушения неспецифической резистентности: макрофагально-нейтрофильного фагоцитоза, лизоцима, лактоферрина, миелопероксидазы. Позднее, на фоне рецидивов, у них формируются нарушения специфического иммунитета: снижение CD3+ и CD8+ лимфоцитов, дисбаланс в системе цитокинов (IL2, IFNa), иммуноглобулинов. Типичны случаи, когда в сочетании с грибковыми инфекциями имеются дисбиоз слизистых, эндокринопатии, патология желудочно-кишечного тракта.

Принципы терапии: комбинации противогрибковых препаратов с тимопоэтинами, цитокинами, стимуляторами нейтрофильно-макрофагального фагоцитоза, пребиотиками, пробиотиками.

· Приобретенные ВИД

1. ВИЧ-инфекция и СПИД.

Возбудителем СПИД является ретровирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Причинами распространения являются антропогенные факторы. ВИЧ инфицирует CD4+ Т-лимфоциты, нейроны, моноциты/макрофаги, фибробласты, В-лимфоциты, СD8+ T-лимфоциты, стволовые кроветворные клетки. В клетки ВИЧ проникает, связываясь с рецептором СD4, а также рецепторами для хемокинов CCR5 и CXCR4. Вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты: слюну, пот, ушную серу, мочу, экскременты. Пути трансмиссии вируса: парентеральное введение крови, слизистые контакты, трансплацентарно, грудное вскармливание.

ВИЧ цитопатогенен. У зараженного человека формируются дефекты на всех этапах иммунного ответа. Проявление иммунодепрессии начинается задолго до клинической манифестации.