Интерпретация электрокардиограммы

Общие оценочные критерии

ЭКГ состоит из зубцов, обозначаемых P,Q,R,S,T и интервалов P-Q и S-T. Зубцы P,R и T в норме в стандартных отведениях положительные. Контрольная амплитуда (напряжение миливольта) на ЭКГ составляет 10 мм. При записи ЭКГ со скоростью движения ленты 50 мм в сек., деление отсчета времени соответствует 0,02 с; при скорости 25 мм в сек. – 0,04 с.

1. Определение ритма

Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительного зубца P, предшествующего каждому комплексу QRS. Предсердный ритм характеризуются отрицательным P_II, P_III и следующим за ним неизмененным комплексом QRS. Ритм из AB-соединения характеризуется отсутствием на ЭКГ зубца P, или наличием отрицательного P после неизмененного комплекса QRS. Желудочковый ритм характеризуется урежением сокращений сердца - менее 40 в мин расширенным и деформированным QRS.

При правильном синусовом ритме продолжительность интервалов R-R одинакова. ЧСС= 60/R-R, где R-R – длительность интервала в секундах.

Неправильный ритм (аритмия) может наблюдаться в форме экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии, предсердной тахикардии в сочетании с блокадами проведения или без них. При неправильном ритме продолжительность интервалов R-R различна. ЧСС подсчитывают исходя из количества комплексов QRS (скорость 50 мм/сек) за 3 с (15 см) и результат умножается на 20.

2. Анализ зубца P, интервала P-Q.

В норме амплитуда зубца Р более 2,5 мм, длительность 0,1 с. Зубцы Р_I,II,III положительные. Высокоамплитудный, уширенный, расщепленный, с двумя вершинами, первая более высокая, зубец Р в отведениях I, II, AVL,V₅,V₆ характерен для больных митральным пороком сердца (стеноз) и дилатацией левого предсердия ( Р-митрале). Отсутствие зубца Р – отмечается при мерцательной аритмии, при водителе ритма в AB-соединении, при желудочковом ритме (ЧСС менее 40 в мин, расширенные, деформированные QRS). Высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II,III,AVF наблюдаются при дилатации правого предсердия у больных с легочным сердцем (Р- пульмонале). Интервал P-Q измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного (AB) проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, AB-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям.

Интервал P-Q измеряется от начала зубца Р до начала Q или R. Длительность интервала от 0,12 с до 0,20 с и зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал P-Q (R). Удлинение интервала наблюдается при миокардитах, в частности при активном ревматизме.

3. Анализ комплекса QRS.

В норме Q может быть зарегистрирован во всех стандартных отведениях от конечностей, и в грудных отведениях V4-V6. Амплитуда нормального зубца Q в AVR может быть глубокой; Q может быть широкий или даже в форме QS. Для патологического зубца Q характерно увеличение его амплитуды более ¼ амплитуды зубца R в исследуемом отведении. Особенно четким признаком является уширение зубца Q более 0,03 с.

Во всех отведениях от конечностей, кроме AVR, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном положении сердца максимальная амплитуда отмечается R_II. При вертикальном положении сердца зубец R максимальный в отведениях II и AVF, а при горизонтальном положении – в I и AVL. В норме в грудных однополюсных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем вновь несколько уменьшается (в V5 и V6). Высота зубца R в отведениях от конечностей не более 20 мм, а в грудных отведениях – не более 25 мм. Интервал внутреннего отклонения в V_I не превышает 0,03 с; а в отведении V6 – 0,05 с.

Для гипертрофии левого желудочка характерно: увеличение амплитуды R в V_5, V₆ , при этом R_V1 < R_V5 или R_V4 < R_V6; R_V5,6 ≥ 25 мм смещение электрической оси сердца влево, при этом R_AVL ≥ 15 мм; R ≥ 11 мм увеличение интервала внутреннего отклонения V₅, V₆ более 0,05 с.

Для гипертрофии правого желудочка характерно: увеличение амплитуды R в V1,2; при этом RV1 ≥ 7мм, увеличение интервала внутреннего отклонения V_I более 0,03с.

При инфаркте миокарда над зоной некроза появляется нарушение реполяризации желудочков – изменение QRS (увеличение Q, уменьшение R вплоть до формирования QS при трансмуральном некрозе ).

Амплитуда зубца S колеблется в больших пределах не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в отведених от конечностей амплитуда S мала, кроме AVR. В грудных отведениях S уменьшается от V1,V2 до V4, а в V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует. Для гипертрофии левого желудочка характерно: увеличение амплитуды S в V1, V2.

Для гипертрофии правого желудочка характерно увеличение амплитуды S в V5, 6.

4. Анализ сегмента S –T и зубца T:

Сегмент S-T - отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. Поэтому в стандартных отведениях в норме S-T расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5мм. В грудных отведениях V1-V3 в норме нередко бывает смещение S-T от изолинии (не более 2 мм).

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I,II AVF,V2-V6, причем T_I > T_III, а T_V3 > T_V1. В отведениях III, AVL и V1 зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным. В отведении AVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКГ ПРИ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Признаками ишемии миокарда являются изменения формы и полярности зубца Т. Высокий Т в грудных отведениях характерен либо для субэндокардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка. Двухфазный (+ - или - + ) зубец Т обычно выявляется на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Основным признаком ишемического повреждения миокарда является смещение S-T выше или ниже изолинии. Подъем S-T в грудных отведениях наблюдается при наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка. Снижение S-T в грудных отведениях наблюдается при ишемическом повреждении в субэндокардиальных отделах передней стенки, возможно при трансмуральном повреждении задней стенки левого желудочка.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКГ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Следует учитывать, что вертикальное положение ЭОС или отклонение ее вправо в сочетании с ЭКГ- признаками гипертрофии правого желудочка наиболее часто имеет место при митральном пороке с преобладанием стеноза левого венозного отверстия или при митрально-трикуспидальных пороках, реже при комбинированных митрально-аортальных пороках.

Горизонтальное положение ЭОС или отклонение ее влево, в сочетании с ЭКГ–признаками гипертрофии левого желудочка характерны для аортональных пороков, митральной недостаточности, а также для сочетанного митрального порока с преобладанием недостаточности митрального клапана. Такая ЭКГ-картина может отмечаться при комбинированых митрально-аортальных пороках. При митральных пороках часто выявляется гипертрофия левого предсердия. ЭКГ- признаки гипертрофии обоих желудочков обычно обусловлены сочетанным митральным пороком или комбинированным поражением митрального и аортального клапанов.

Для митрального стеноза характерна мерцательная аритмия. Отмечается крупноволновая форма мерцания в отличии от мерцательной аритмии другой этиологии.

Для недостаточности клапанов аорты характерна ЭКГ- картина диастолической перегрузки левого желудочка с глубоким Q в V5,V6.

При стенозе устья аорты отмечаются признаки систолической перегрузки левого желудочка с малым Q в V5,V6. Блокада левой ножки пучка Гиса чаще указывает на стеноз устья аорты, реже на недостаточность клапана аорты и не встречается при изолированном митральном пороке.

При пороках сердца наблюдаются различные изменения сегмента S-T и зубца Т, связанные с гипертрофией или перегрузкой желудочков, развитием дистрофических процессов в миокарде. Пороки сердца могут приводить к самым разнообразным нарушениям ритма и проводимости.

ЭКГ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ

На ЭКГ обычно имеются признаки гипертрофии правых отделов сердца. Характерным признаком этого синдрома является наличие P-pulmonale. При отклонении ЭОС вправо больше чем на +60^˚ появляется отрицательный Р в отделении AVL. Отмечаются ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка: выраженный зубец S при уменьшении R в отделениях V5,V6, RV6/SV6≤2. Характерным признаком служит регистрация S во всех грудных отведениях с V1 по V6. Этому диагнозу соответствует снижение S-T и отрицательный Т в отведениях V1и V2. Метаболические изменения в миокарде отражаются на ЭКГ в виде снижения S-T и появления отрицательного Т во II,III, AVF,V1,V2.