Визуализационные методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютер­ная томография (КТ) позволяют выявить в подже­лудочной железе объёмное образование диаметром до 2 см, а также расширение жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в пе­чень и внепеченочное распространение первичной опухоли. Хотя УЗИ более доступно и его стоимость меньше, проведение исследования может бы гь зат­руднено из-за усиленного газообразования в ки­шечнике. Часто КТ более предпочтительна (см. рис. 29-5), а современные модификации её — спи­ральная КТ и динамическая КТ с высоким разре­шением — позволяют установить диагноз более чем в 95% случаев |14|. В настоящее время не выявлено каких-либо преимуществ магнитно-ре­зонансной томографии.

Прицельная пункционная биопсия объёмного об­разования поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ безопасна и позволяет установить диагноз у 57—96% больных |30, 44). Риск метаста­зирования опухоли по пункционному каналу не­велик |33|.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно позволяет визуализиро­вать проток поджелудочной железы и жёлчные про­токи, выполнить биопсию ампулы (рис. 33-2), по­лучить жёлчь или сок поджелудочной железы, выполнить щёточную биопсию места стриктуры для цитологического исследования (рис. 33-3) |20].

Выявление стриктуры жёлчных или панкреатичес­ких протоков даёт веские основания подозревать её злокачественную природу (см. рис. 29-11, а), но иногда результаты ЭРХПГ могут быть ошибочны­ми, и тогда для установления диагноза необходи­мо морфологическое исследование. Особенно важ­но выявить нетипичные опухоли, например лим­фому, поскольку они поддаются традиционным методам лечения.

У больных, у которых отмечается рвота, исследо­вание с барием позволяет оценить степень инвазии и обструкции двенадцатиперстной кишки.

Определение стадии опухоли

Определение стадии опухоли важно для оценки её резектабельности. Несомненные признаки ме­тастазирования можно выявить при клиническом обследовании, рентгенографии грудной клетки, КТ или УЗИ. Неоперабельность опухоли можно уста­новить при динамической КТ с контрастировани­ем, но с уверенностью судить о резектабельности по результатам этого исследования невозможно [14, 15]. Динамическая КТ может выявить прораста­ние в сосуды, но менее пригодна для оценки ин­вазии подлежащих тканей и местных или отдалён­ных метастазов. Ангиография столь же эффектив­на для определения резектабельности опухоли, как и динамическая КТ; при этом окклюзия крупных сосудов, особенно плотное облегание их опухолью, служит противопоказанием к операции [13]. Хотя в некоторых специализированных центрах необ­ходимость в ангиографии в связи с широким при­менением КТ уменьшилась, во многих случаях её применение перед операцией целесообразно для уточнения анатомии сосудов, так как различные аномалии их встречаются примерно у трети опе­рируемых больных.

Лапароскопия позволяет выявить мелкие мета­стазы в печень, а также обсеменение брюшины и сальника и выполнить биопсию. Если метастазы не выявлены при лапароскопии, КТ и ангиогра­фии, благоприятный исход операции возможен у 78% больных [46].

Портография с КТ также позволяет выявлять метастазы в печень, но малоэффективна для оцен­ки местных изменений, вызванных самой опухо­лью поджелудочной железы.

Эндоскопическое УЗИ предложено недавно. Оно позволяет с помощью эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце визуализировать через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки поджелудоч­ную железу и окружающие её ткани. В опытных руках точность оценки стадии опухоли (Т) достига­ет 85%, выявления инвазии сосудов — 87%, пора­жения регионарных лимфатических узлов (N) — 74%

[35]. Опыт применения этого метода пока невелик. Результаты исследования в значительной степени зависят от квалификации врача, а само оно требует больших затрат времени, поэтому метод не вошел в повседневную клиническую практику.

Прогноз

Прогноз при раке поджелудочной железы небла­гоприятный. После наложения билиодигестивно­го анастомоза средняя выживаемость составляет около 6 мес. Прогноз при ацинарноклеточном раке хуже, чем при протоковом, поскольку регионар­ные лимфатические узлы поражаются раньше. Опухоль резектабельна лишь у 5—20% больных.

Летальность после радикальной операции состав­ляет 15—20% [17], но в последнее время в специа­лизированных центрах, где производится гораздо больше операций и хирурги обладают большим опытом, её удалось снизить до 5% [44]. В недав­нем сообщении из одного специализированного центра после 145 панкреатодуоденальных резек­ций летальных исходов не было. Однако это ис­ключительный случай [8].

Параллельно снижению послеоперационной ле­тальности пятилетняя выживаемость повысилась до 20% [6]. Возможно, это отражает более раннюю диагностику благодаря применению современных визуализационных методов исследования либо яв­ляется следствием отбора для операции больных с менее распространённым поражением. Однако по-прежнему не решена проблема борьбы с рецидива­ми опухоли. Тотальная панкреатэктомия не позво­ляет достичь большей продолжительности жизни по сравнению с меньшей по объёму панкреатодуоденальной резекцией по Уипплу и вызывает недоста­точность экзокринной функции железы и тяжёлый диабет [4].

В целом перспективы при раке поджелудочной железы неблагоприятные: в одном исследовании из 912 больных через 3 года были живы 23 и только 2 больных можно было считать излеченными [10].

Прогноз при раке ампулы более благоприятен, пятилетняя выживаемость после радикальной опе­рации при опухоли, не распространяющейся за пределы сфинктера Одди, составила 85%, а при более выраженной инвазии — 11—25%. Мето­дом выбора является панкреатодуоденальная ре­зекция. В некоторых случаях можно выполнить локальное иссечение опухоли [3].

Лечение

Панкреатодуоденальная резекция

Решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции принимают исходя из результатов клини­ческого обследования больного и визуализационных методов исследования, позволяющих установить стадию рака. Операцию усложняет ограниченный доступ к поджелудочной железе, которая располо­жена на задней стенке брюшной полости вблизи oi жизненно важных органов. Лишь небольшая часть больных оказываются операбельными.

Классическим вариантом панкреатодуоденальной резекции является операция Уиппла, которую про­изводят одномоментно, удаляя решонарные лим­фатические узлы, всю двенадцатиперстную кишку и дистальную треть желудка. В 1978 г. эту опера­цию модифицировали |42|, чтобы сохранить функ­цию привратника и антрального отдела желудка (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резек­ция). Благодаря этому уменьшаются клинические проявления постгастрорезекционного синдрома и частота образования язв, а также улучшается пишеварение |23|. Выживаемосгь не отличается oт таковой после классической операции. Для восста­новления пассажа жёлчи общий жёлчный проток анастомозируют с тощей кишкой. Проток остав­шейся части поджелудочной железы также анасто­мозируют с тощей кишкой. Проходимость кишеч­ника восстанавливают путём дуоденоеюностомии.

Обязательно следует проводить исследование за­мороженных срезов краёв резецированных органов.

Прогноз определяется размерами опухоли, гис­тологически выявляемой инвазией кровеносных сосудов и состоянием лимфатических узлов. Наибо­лее важна гистологическая картина при исследова­нии лимфатических узлов. Если в них нет метаста­зов, пятилетняя выживаемость составляет 40—50%, а в случае их выявления — 8% [7]. Прогноз зави­сит также от гистологических признаков инвазии сосудов (в случае их выявления продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при их отсут­ствии — 39 мес).

Рис. 33-4. Эндопротез из полиэтилена 10 F . установленный эндоскопически в суженном дистальном отделе общего желчною протока, обеспечил свободное прохождение контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку и декомп­рессию жёлчных путей.

Методом выбора при раке ампулы также являет­ся панкреатодуоденальная резекция. В ряде случа­ев у таких больных производят локальное иссече­ние опухоли (ампулэктомию) [3|. У неоперабель­ных больных иногда удаётся добиться ремиссии или уменьшения размеров рака ампулы эндоскопичес­кой фотохимиотерапией 11 j. Этот метод заключает­ся в эндоскопическом облучении опухоли, сенси­билизированной внутривенным введением гематопорфирина, красным светом (длина волны 630 нм).

Паллиативные вмешательства

К паллиативным вмешательствам относятся на­ложение обходных анастомозов и эндоскопичес­кое или чрескожное чреспечёночное эндопроте­зирование (стентирование).

При появлении на фоне желтухи рвоты вслед­ствие обструкции двенадцатиперстной кишки вы­полняют холедохоеюностомию и гастроэнтеростомию. При изолированной обструкции жёлчного протока некоторые авторы рекомендуют во время наложения билиодигестивного анастомоза профи­лактически наложить также гастроэнтероанастомоз. Однако большинство хирургов решают этот воп­рос исходя из размеров опухоли и проходимости двенадцатиперстной кишки во время интраопера­ционной ревизии.

Выбор между хирургическим и нехирургическим методом лечения зависит от состояния больного и опыта хирурга.

Эндоскопическое стентирование (рис. 33-4) ока­зывается успешным в 95% случаев (в 60% с первой попытки); при этом летальность в течение 30 дней после вмешательства оказывается ниже, чем при наложении билиодигестивного анастомоза [38]. Если эндоскопическая процедура оказывается безуспешной, можно выполнить чрескожное или комбинированное чрескожное и эндоскопическое стентирование [34] (см. главу 29).

Результаты чрескожного стентирования (рис. 29-20), летальность, частота осложнений аналогич­ны результатам паллиативных операций; при этом средняя продолжительность жизни больных после этих вмешательств составляет соответственно 19 и 15 нед. К осложнениям стентирования относятся кровотечение и жёлчеистечение [5]. Эндоскопи­ческое эндопротезирование реже сопровождается осложнениями и смертью больных, чем чрескож­ное [40].

У 20—30% больных в течение 3 мес после уста­новки пластмассовые стенты приходится заменять вследствие обструкции их сгустками жёлчи [39]. Расправляющиеся стенты из металлической сетки вводят как эндоскопически, так и чрескожно (см. рис. 29-16). Эти стенты остаются проходимыми дольше, чем пластмассовые (в среднем 273 и 126 дней соответственно) [11]. Но, учитывая высокую стоимость таких стентов, их устанавливают в ос­новном у тех больных с нерезектабельным пери­ампулярным раком, у которых во время замены пластмассового стента в связи с закупоркой кон­статируют медленный рост опухоли и предполага­ют относительно большую продолжительность жизни [29].

Стентирование жёлчных протоков без вскрытия брюшной полости особенно показано пожилым больным из групп высокого риска, у которых вы­явлены крупная нерезектабельная опухоль подже­лудочной железы или обширные метастазы. У бо­лее молодых больных с нерезектабельной опухолью, у которых предполагается большая продолжитель­ность жизни, можно прибегнуть к наложению би­лиодигестивного анастомоза.

Согласно современным подходам к лечению рака головки поджелудочной железы, больной не дол­жен умереть с неустранённой желтухой или стра­дая от невыносимого зуда.

Вспомогательные методы лечения

Результаты предоперационной химио- и рентге­нотерапии неутешительны. В некоторых случаях улучшения удаётся добиться, применяя после ра­дикальной резекции комбинированную рентгено-и химиотерапию [16]. При нерезектабельных опу­холях никакие схемы лучевой или химиотерапии не дали положительных результатов.

Блокада чревного сплетения (чрескожная под рентгенологическим контролем или интраопера­ционная) позволяет на несколько месяцев умень­шить боли, однако более чем в половине случаев они появляются вновь [24].

Доброкачественная ворсинчатая аденома фатеровой ампулы [36]

Эта опухоль вызывает жёлчную колику и обструк­тивную желтуху. ЭРХПГ позволяет выявить опу­холь ампулы и выполнить биопсию.

При исследовании полученной ткани выявляют дисплазию, карциноэмбриональный антиген и онкомаркёр СА19/9 [48]. Эти изменения следует трактовать как предрак. При ворсинчатой аденоме ампулы производят панкреатодуоденальную резек­цию [3]. Если радикальная операция невозможна, прибегают к паллиативной мере — установке стен­та. В настоящее время изучается эффективность эндоскопической фотохимиотерапии [1].

Кистозные опухоли поджелудочной железы [45]

Кистозные опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. К ним относят цистаденокарциному, простую (се­розную или слизистую) и папиллярную цистаденому. Их можно принять за псевдокисты. В 40% слу­чаев они протекают бессимптомно. Программа об­следования должна включать КТ, ангиографию и ЭРХПГ. Диагностике может помочь исследование содержимого кисты (цитологическое и иммуногис­тохимическое для выявления онкомаркёров) [22]. Опухоль бывает злокачественной в 44% случаев. Методом выбора является панкреатодуоденальная резекция. Результаты исследования свежезаморожен­ных срезов и даже результаты обычного гистологи­ческого исследования могут быть ошибочными. Все слизистые кистозные новообразования следует счи­тать потенциально злокачественными.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы [37]

К эндокринным опухолям поджелудочной же­лезы относят инсулиному, карциноидную опухоль, гастриному, ВИПому, ППому и соматостатиному. Для клинической картины этих опухолей харак­терны признаки объёмного образования в эпигас­тральной области, боль, желтуха, а также систем­ные проявления действия выделяемого ими гор­мона. Частота малигнизации зависит от типа опухоли. Лечение заключается в иссечении опухо­ли или резекции поджелудочной железы, а также в назначении лекарственных средств для нейтра­лизации эффектов выделяемых опухолью гормо­нов. Пятилетняя выживаемость в целом составля­ет 40-60%.

Хронический панкреатит

Панкреатит, обычно алкогольной этиологии, может вызывать сужение внутри панкреатической части общего жёлчного протока [2]. При обострениях панкреатит может возникать преходящий холестаз, который обусловлен преимущественно отёком поджелудочной железы. Более длительно сохраняющийся холестаз наблюдается при сдавле­нии общею желчною протока фиброзно-изменённой тканью поджелудочной железы на фоне про­грессирующего панкреатита. Обструкция общего желчного протока и стойкий холестаз могут на­блюдаться также при сдавлении его псевдокистой пли абсцессом головки поджелудочной железы.

Стеноз общего жёлчного протока развивается примерно у 8% больных с хроническим алкоголь­ным панкреатитом: если чаще проводить холангиографию. лот показатель, по-видимому, окажет­ся ещё выше. Заподозрить стеноз общего жёлчно­го протока можно при более чем двукратном повышении активности ЩФ на протяжении более 1 мес. При ЭГХПГ выявляют сужение дистального отела общею жёлчного протока, ровные кон­туры его, что иногда напоминает «крысиный хвост» (рис. 33-5). Проток поджелудочной железы может быть извитым, расширенным и иметь неровные контуры. Возможно обызвествление поджелудоч­ной железы.

При биопсии печени выявляют портальный фиб­роз |27|. признаки билиарной обструкции, иногда билиарный цирроз. Признаки алкогольного пора­жения печени встречаются редко.

Хронический панкреатит может осложняться тромбозом селезёночной вены.

Рис. 33-5. Хронический алкогольный панкреатит. При ЭРХПГ отмечается сужение дистальных отделов общего жёлчного про­тока по типу «крысиного хвоста» (показано стрелкой).

Лечение

При панкреатите большое значение имеет ран­няя диагностика стриктуры жёлчных путей, посколь­ку отсутствие желтухи не исключает возможности развития билиарного цирроза и острого холангита.

Больной должен полностью отказаться от упот­ребления алкоголя.

Значение хирургического лечения окончательно не установлено. Данные клинического и лабора­торного обследования, а также результаты визуа­лизационных методов исследования не всегда по­зволяют отличить больных со стенозом общего жёлчного протока от больных, страдающих алко­гольной болезнью печени или имеющих нормаль­ную гистологическую картину при биопсии пече­ни [211. Биопсия печени позволяет оценить необ­ходимость хирургической декомпрессии жёлчного протока. Обструкцию жёлчного протока, обуслов­ленную хроническим панкреатитом, можно успеш­но устранить с помощью пластиковых или метал­лических сетчатых стентов, но для оценки этого метода лечения требуется изучение отдалённых результатов. Острый холангит, билиарный цирроз и стойкая желтуха — абсолютные показания к хи­рургическому вмешательству. Обычно выпол­няют холедохоэнтеростомию.

Обструкция общего жёлчного протока увеличенными лимфатическими узлами

Сдавление общего жёлчного протока лимфатичес­кими узлами наблюдается чрезвычайно редко. Уве­личенные лимфатические узлы билиопанкреатодуоденальной зоны почти всегда поражены метастаза­ми; источник этих метастазов часто находится в желудочно-кишечном тракте, в лёгких или в молоч­ной железе или им оказывается гепатокарцинома.

Метастазы в лимфатические узлы ворот печени вызывают выраженную желтуху; при этом чаще отмечается инвазия общего жёлчного протока, чем просто сдавление. Метастазы в паренхиму печени также могут поражать жёлчные протоки, вызывая их обструкцию.

Лимфатические узлы по ходу общего жёлчного протока могут увеличиваться не только при злока­чественных новообразованиях, но при этом обыч­но не происходит сдавление протока. Желтуха при саркоидозе и инфекциях, например при туберку­лёзе, инфекционном мононуклеозе, обусловлена не обструкцией, а непосредственным поражением печени или гемолизом.

Увеличение лимфатических узлов при ретику­лёзах очень редко вызывает обструкцию общего жёлчного протока, а наблюдаемая в этом случае желтуха обусловлена поражением паренхимы печени, усилением гемолиза или имеет неясную хо­лестатическую природу (см. главу 4).