Ультразвуковая денситометрия.

Костная денситометрия позволяет точно измерить костную массу и плотность костной ткани, которые выражаются в показателях Z и Т.

Показатель Z пpeдcтaвляет разницу между плотностью костной ткани у конкретного пациента и теоретической плотностью костей у здоровых людей того же возраста.

Критерий Т – отношение фактической костной массы обследуемого к пиковой костной массе молодых здоровых людей того же пола. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводится по Т –критерию.

В диагностике остеопороза широко используются биохимические маркеры, которые можно разделить на две группы. Одну группу составляют биохимические показатели определяющие тип остеопороза, это уровень различных гормонов (эстрогены, ПТГ, кальцитонин, витамин D и его
активные метаболиты), концентрация кальция, фосфора и
магния в крови, в утренней и суточной моче. Другую группу биохимических маркеров составляют параметры состояния «костного оборота» и метаболических сдвигов непосредственно в кости. Это щелочная фосфатаза, остеокальцин, пропептиды проколлагена I типа, пиридинолин, оксипролин.

Лечение остеопороза представляет собой трудную задачу, прежде всего по причине поздней диагностики. Лечение и профилактика остеопороза –двуединый процесс, который может быть сведен к решению следующих задач: замедление потери костной массы и нормализация костного ремоделирования, предотвращение появления новых переломов, уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов.

Средства лечения и профилактики остеопороза Сбалансированное питание с достаточным потреблением кальция (не менее 1200 мг/сут), витамина D, белков и минералов – фосфора, магния, фтора, меди и цинка. биодоступность кальция пищи не превышает 30%. В связи с этим обычно требуется дополнительное назначение препаратов кальция.

«Идеальный портрет» больного ИБП: курящий мужчина в возрасте старше 60 лет с АГ, абдоминальным типом ожирения, гиперхолестеринемией и, возможно, сахарным диабетом. Чаще всего к моменту выявления ИБП у него уже диагностирована ИБС, он перенес острое нарушение мозгового кровообращения или диагностирован атеросклероз другой локализации.

Диагностика ИБП сложна, ее успех основан на правильной интерпретации клинических данных, определении активности ренина плазмы, ренина в почечных венах, динамической сцинтиграфии почек (ренография).

Особую диагностическую ценность имеют визуализирующие методы (дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов почек, магнитно-резонансная ангиография, спиральная КТ, ангиография с рентгеноконтрастным препаратом) .

Активность ренина плазмы (АРП) крови отражает уровень активации РААС. Высокие значения АРП у 75% больных с верифицированной ИБП. Повышение АРП при эссенциальной гипертензии определяет низкую специфичность метода. Определение активности ренина в почечных
венах используется для верификации гемодинамической значимости пограничной выраженности стеноза при проведении ангиографии и является прогностическим критерием эффективности реваскуляризации почки.

Провокационные тесты с каптоприлом(рениновый критерий):

1) используется у пациентов с еще сохраненной функцией почек как дифференциально-диагностический критерий;

2) по возможности, за 48–72 ч до исследования пациенту необходимо отменить гипотензивные препараты, перевести его на низкосолевую диету;

3) определение исходного уровня активности ренина плазмы;

4) назначение каптоприла в дозе 25–50 мг (1–2 таб.) per os;

5) через 60 мин определение АРП;

6) при абсолютном приросте активности ренина в плазме на 10 нг/мл/ч вероятность ишемической нефропатии и ИБП составляет 95%.

Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий является высокочувствительным (95%) методом со специфичностью до 90%, может выполнять функцию скрининг–теста. Несомненными преимуществами этого исследования являются неинвазивность, возможность многократного повтора для оценки степени прогрессирования

ИБП, кроме того, оно не требует введения контрастных веществ, потенциально опасных при атеросклерозе почечных артерий. К недостаткам следует отнести трудоемкость, достаточную продолжительность исследования (до 0,5–1ч) и затруднение исследования при наличии метеоризма и ожирения.

Магнитно–резонансная ангиография с контрастом, содержащим гадолиний:

1) не обладает потенциальной нефротоксичностью;

2) фазово–контрастный анализ ангиограмм позволяет достоверно оценить степень стеноза;

3) возможность визуализации стенозов внутрипочечных артерий при применении данного метода ограничена.

Ангиография путем спиральной КТ с применением йодсодержащих контрастов превосходит по точности другие методы диагностики ИБП, позволяет наиболее точно оценить степень и локализацию стенозов, наличие кальцинатов в стенках артерий. Потенциальная опасность данного диагностического теста заключается в использовании контрастных веществ в больших объемах.

Биопсия с применением окрасочных методик – наиболее надежный метод диагностики холестериновой эмболии при ИБП. При наличии развернутой клинической картины (лихорадка, АГ, эозинофилия) информативным оказывается морфологическое исследование биоптатов кожи нижних конечностей. Проведение биопсии почки, позволяющей верифицировать диагноз, зачастую оказывается затруднительным в связи с возрастом пациента и наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний (в том числе ИБС).

Пример формулировки диагноза:

Атеросклероз аорты, сонных артерий. Атеросклероз почечных артерий с формированием двустороннего гемодинамически значимого стеноза. Ишемическая болезнь почек. Атеросклероз артерий нижних конечностей (в стадии субкомпенсации кровообращения). Артериальная гипертензия, риск 4.

Сопутствующий: ХОБЛ, ст. II.

Осложнения: холестериновая эмболия ветвей почечных и легочных артерий. Нефрогенный отек легких. Почечная недостаточность.

Лечение больных с ИБП преследует следующую цель: достижение максимально возможной нефропротекции и профилактика фатальных сердечнососудистых осложнений.

Основные направления лечения:

1) ликвидация ишемии почек;

2) нормализация АД;

3) замедление прогрессирования нефросклероза.

Принципы лечения ИБП:

1) стратификации риска – целенаправленный поиск ИБП в когорте пациентов с сочетанием двух факторов риска ее развития и более;

2) принцип ангио– и нефропротекции;

3) максимально раннее применение хирургических методов реваскуляризации почек.

Показания к хирургическому лечению ИБП:

1) больные с верифицированной ИБП с неконтролируемой АГ,

2) больные с верифицированной ИБП и рецидивирующим отеком легких;

3) больные с поражением магистральных почечных артерий;

4) пациенты с ИБП единственной почки.

Абсолютные показания к проведению открытых оперативных вмешательств при ИБП:

1) сочетание атеросклероза почечных артерий с аневризмой брюшного отдела аорты;

2) аневризмы почечных артерий;

3) полная окклюзия почечной артерии;

4) разрыв почечной артерии;

5) неэффективность предшествующей ангиопластики.

При исследовании желудочно-кишечного тракта не потерял актуальности метод визуализации с помощью рентгеноконтрастного вещества – бария.

Вопросы:

1) Какие современные инструментальные методы исследования используются в геронтологической практике (перечислите их)?

2) Каковы методы инструментального исследования при определении нарушений костно-суставного аппарата?

3) Каковы методы инструментального исследования при определении нарушений мочевыделительной системы?

4) Назовите метод инструментального исследования при определении нарушений желудочно-кишечной системы?