Проблема схематизации

Дети и подростки, находящиеся излечении в стационаре или обра­щающиеся за помощью в поликлинику, очень часто наряду с сомати­ческими жалобами имеют отдельные, а иногда и многие симптомы нервно-психических расстройств. С другой стороны, детский невро­лог или психиатр нередко замечает у своих пациентов не только откло­нения со стороны нервно-психической сферы, но и соматические на­рушения. Из этого факта можно сделать заключение, что большая часть, если не большинство, больных страдают как физически, так и пси­хически.

Д. Д. Плетнев (1989) высказывался еще более категорично: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих откло­нений, как нет психиатрических заболеваний, изолированных от со­матических симптомов». Приняв это положение, необходимо осмыс­лить, в каких именно взаимоотношениях могут находиться психичес­кие расстройства, с одной стороны, и соматические — с другой. Ответ на этот вопрос не только улучшит диагностику, позволит сделать лече­ние более эффективным, используя, в частности, психотерапевтичес­кие средства, но и создаст перспективы для предупреждения душев­ных и телесных нарушений.

Как уже говорилось, многообразие соотношения соматической и психической патологии включает несколько вариантов. Среди них та­кие соматопсихические корреляции, при которых имеются психоген­ная провокация соматических расстройств и соматизация психических нарушений. Сюда относят соматические заболевания, этиологически связанные с эмоциональными факторами, и психогенные психичес­кие нарушения, в клинической картине которых представлены сома­тические симптомы без соответствующей органической подоплеки. Именно соматизация этого типа у детей и подростков является основ­ной темой обсуждения в настоящей главе.

Термин «соматизация» был введен в клинический обиход W. Stekkel (1921) для обозначения телесных расстройств, обнаруживавшихся при неврозах. В. Menninger (1947) соматические реакции определяет как висцеральное выражение тревоги, что, таким образом, препятствует ее осознаванию. Психоаналитически ориентированные специалисты ис­пользуют это термин для обозначения бессознательного защитного ме­ханизма и гипотетического психогенеза определенных соматических болезней.

Соматизация понимается как переживание пациентом соматичес­кого дистресса и обнаружение им симптомов (не подтверждаемых ме­дицинскими исследованиями), объясняемых больным физическими заболеваниями, с целью получения врачебной помощи. Эта тенден­ция проявляется в ответ на психологический стресс, возникающий из-за жизненно важных для индивида событий и ситуаций. При этом сами больные, имеющие соматизацию, обычно ее не признают и могут от­казываться от причинной связи между дистрессом и его предполагае­мым источником. Они первично реагируют чаще соматически, чем психически, и имеют тенденцию рассматривать свои симптомы как показатель телесного заболевания и потребности внимания со сторо­ны врача (Lipowski Z. J., 1988).

Таким образом, понятие соматизации включает три компонента:

1) чувственный — то, что индивид воспринимает сам: боль, телесные ощущения, дисфункции, изменения внешности;

2) когнитивный — интерпретация, отнесение переживаний к другим явлениям, субъективное значение ощущений, процесс принятия решений в отношении симптомов, оценки и значения переживае­мых восприятии, которые понимаются как актуальные или угро­жающие заболевания или повреждения;

3) поведенческий — действия и сообщения, вербальные и невербаль­ные, следующие за объяснениями восприятии.

Распространенность

У 30% из 4000 обследованных амбулаторных больных с болями в голо­ве, животе, груди, спине, слабостью, кашлем, головокружением и нервоз­ностью происхождение телесных расстройств объясняется психиатричес­кими заболеваниями (Bain S. Т., Spaulding W. В., 1967). С другой стороны, у 72% из 90 тыс. больных с психиатрическим диагнозом имееются один или больше соматических симптомов (Schurman R. A. et al., 1985). При этом около половины психических болезней, проявляющихся физиче­скими нарушениями, не распознается (Koranyi E. К., 1980).

Судить о распространенности соматизированных психических рас­стройств у детей труднее. Однако в связи с тем, что известна, напри­мер, большая частота соматических расстройств при депрессии, по их распространенности можно предположить, какова распространенность соматизированных психопатологических синдромов. Из 1000 дошколь­ников, обращавшихся в клинику, у 9 выявлена депрессия. Среди гос­питализированных в психиатрическую клинику у 60% детей имеются симптомы депрессивных расстройств (Petti Т., 1978). 25-30% всех пси­хически больных подростков страдают депрессией (Сосюкало О. Д. и др., 1988). Поданным G. Nissen (1982), '/3 страдающих депрессией подростков — мальчики и 2/з — девочки.

Соматизация депрессий у детей и подростков специфична тем, что в подавляющем большинстве случаев вместо эмоциональных рас­стройств в клинической картине на передний план выступают те или иные физические симптомы. Частота этих расстройств различна. У школьников в 40% случаев отмечаются симптомы желудочно-кишеч­ных расстройств, в 30% — энурез, в 23% — расстройства сна, в 14% — головная боль, в 11% — энкопрез, в 2% — нарушения сердечно-сосу­дистой деятельности.

В детском и подростковом возрасте шизофрения часто сопровож­дается теми или иными проявлениями соматических расстройств. Ча­стота шизофрении у детей 0-14 лет составляет 1,66 на 1000 детского населения, причем преобладают мальчики. У подростков риск заболе­вания шизофренией в 1,5—1,7 раза выше, чем удевочек (Жариков Н. М., 1972;ТвороговаН. А., 1984). Определить общее число больных шизоф­ренией с физическими симптомами затруднительно, так как более из­вестны относительные величины представленное™ случаев соматиза-ции среди больных теми или иными формами эндогенных психозов. Например, аффективно-онейроидный приступ у подростков в 67% слу­чаев начинается с выраженных соматических расстройств (Симашко-ва Н. В., 1984). В большинстве работ указывается на то, что у многих обследованных имели место соматовегетативные расстройства.