Соматизация депрессий
Одна из наиболее частых причин соматизации — депрессия: 3/4 депрессивных больных обращаются в медицинские учреждения, жалуясь в большинстве случаев не на психические, а на соматические расстройства (Katon W. et al., 1982). По некоторым данным, свыше половины больных с психическими расстройствами, обратившихся в амбулаторию, обнаружили соматизацию и лишь 20% — психические симптомы (Bridges R. N., 1985). Врачами общего профиля правильно распознается лишь менее половины депрессивных больных. Поэтому очень важно понимать соматизацию. Если врачу не удается проникнуть в переживания больных, депрессия не распознается и в связи с этим остается нелеченной. Отношение врача к пациенту, его заключения и действия нередко оказывают решающее влияние на болезненное поведение последнего и могут смягчать или активизировать телесные расстройства.
Соматизированные депрессивные больные жалуются на выраженные или смутные, единичные или множественные симптомы, и нередко их жалобы сопровождаются ипохондрической фиксацией. Наиболее частый симптом депрессии — боль. Депрессия при хронической боли встречается в 30—50% случаев (Fishbain D. A. et al., 1986). Иногда иди-опатическую хроническую боль рассматривают как эквивалент депрессии (BlumerD., 1982).
Соматические расстройства при депрессии имеют различное происхождение (Blacker С. V. R., Clare A. W., 1987). Одни — проявления вегетативных нарушений, другие — соматические жалобы, которыми больные характеризуют эмоциональные дистрессы или обострения сопутствующих соматических заболеваний. Депрессия также может усиливать восприятие телесных ощущений и способствовать их интерпретации в качестве соматического заболевания. Сниженное настроение провоцирует воспоминания о болезни и негативный взгляд на свое здоровье (Groyle R. Т., Uretski M. В., 1987).
По мнению О. П. Вертоградовой (1989), структурно-динамические соотношения психосоматических расстройств и депрессии могут быть представлены четырьмя возможностями: 1) психосоматические ощущения соответствуют определенному типу депрессивного аффекта; 2) соматовегетативные расстройства адекватны аффекту, но имеют самостоятельную динамику, формируя соматизированный тип депрессии; 3) функциональные расстройства соматических органов и систем зависят от психогенных факторов как в динамике, так и в проявлениях; 4) психосоматические заболевания имеют сложные соотношения соматических и аффективных расстройств.
Среди психически больных детей депрессивные проявления отмечены у 3-13%, среди подростков — у 25—30% (Сосюкало О. Д. и др., 1988). Распространенность депрессий у детей и подростков за последние 10—20 лет значительно увеличилась, при этом они стали чаще выступать в форме соматовегетативных эквивалентов и так называемых соматизированных депрессий. Патоморфоз психических заболеваний в виде соматизации депрессий улучшает прогноз заболевания, облегчает лечебно-реабилитационный процесс. Кроме того, уменьшается возможность социальной дезадаптации и возникновения асоциальных и делинквентных форм поведения детей и подростков (Ковалев В. В., 1988). Естественно, что реализовать благоприятные следствия патоморфоза в терапии возможно лишь при точном распознавании соматизированных синдромов.
В самом раннем возрасте депрессия, возникающая при отрыве ребенка от матери, наиболее соматизирована. Наряду с плачем, рыданиями, апатией обнаруживаются уменьшение массы тела, отставание в росте, задержка психомоторного развития, трудности засыпания, расстройство ритма сна, возрастание чувствительности к инфекциям. При длительном отсутствии матери развитие ребенка останавливается, наступает деградация (Шевченко Ю. С., Бобылева Г. И., 1988; Spitz R., 1946; Negride M., Moretti G., 1972).
Соматические проявления депрессии у дошкольников являются скорее правилом, чем исключением. К их числу относят такие симптомы, как энурез, онихофагия, анорексия, гиперорексия, боли в животе, расстройства сна, энкопрез, уменьшение массы тела, утомляемость, замедление интеллектуального развития (Frommer E. A. et al., 1972; Kashani J. H., Carlson G. A., 1985). E. И. Кириченко (1988) среди депрессивных невротических расстройств у детей до 4 лет выделяет формы с преобладанием соматовегетативной симптоматики с общей или парциальной задержкой психического развития, регрессивной симптоматикой (мутизмом, энурезом, утратой навыков). В связи с обилием телесных расстройств в этом возрасте диагноз депрессии трудно распознаваем. Неразвернутые проявления депрессии у детей — не стертые или замаскированные ее проявления, а первичные возрастные формы болезни (Nissen G., 1973). Характерные психопатологические и физиологические симптомы депрессии у детей и подростков до 16— 17 лет встречаются редко. Это приводит многих психиатров к мысли, что у лиц в возрасте до 17 лет этой патологии вообще не бывает (Тоо-lanJ. M., 1962).
У младших школьников депрессия характеризуется сочетанием заторможенности и агрессии, нередко сопровождается такими психосоматическими симптомами, как энурез, онихофагия, частые манипуляции с гениталиями и др. (Nissen G., 1975). По мнению С. P. Malmquist (1976), соматизация у детей принимает формы болей различной локализации (болей головных, в животе), головокружений, бессонницы, расстройств сна, нарушений пищевого поведения, т. е. депрессивных эквивалентов. Причем эти симптомы могут сочетаться со снижением настроения, подавлением активности, чувством неудовлетворенности, отверженности, малоценности, низким фрустрационным порогом, стремлением к комфорту, нарушениями поведения, состояниями беспомощности, безнадежности и т. д.
Клиническая картина депрессии старших школьников приближается к характерным особенностям этого синдрома у подростков и взрослых. В то же время и в этом возрасте наряду с типичными изменениями настроения, «поведенческими эквивалентами» могут наблюдаться те или иные физические симптомы, иногда оказывающиеся единственными. Диапазон таких симптомов очень широк — расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройства сна, головная боль, расстройства сердечно-сосудистой системы, анорексия, ожирение.
Соматические симптомы также могут наблюдаться при шизофрении. Они выступают в форме соматического или ипохондрического бреда телесных изменений, нарушений функций или уродства. При этом бред рассматривается как патологическая форма соматизации. У больных шизофренией наблюдаются и физические симптомы: боли, слабость, не объяснимые никакой органической причиной и не формирующие бредовых переживаний (Varsamis J., 1976).
Симптом, встречающийся при психическом заболевании и напоминающий физическую болезнь, обозначают термином «соматофор-мный», если при этом отсутствует органическое нарушение или известные патофизиологические механизмы. Соматоформный симптом должен быть явно или предположительно связан с психологическими факторами или конфликтами. Соматоформные расстройства по DSM-IV (1994) включены в 9 рубрик: соматизированное расстройство (300.81), недифференцированное соматоформное расстройство (300.81), конверсионное расстройство (300.11), стойкое соматоформное болевое расстройство (ЗОО.хх), связанное с психологическими факторами (307.80), связанное с психологическими факторами и соматическими или неврологическими заболеваниями (300.89), ипохондрия (300.7), дисморфофобическое расстройство (300.7), соматоформное расстройство неуточненное (300.81).
Соматизированные расстройства нередко оказываются наиболее упорными из всех переживаемых больным. Они, как правило, сосуществуют с другими психическими нарушениями, представляя только часть всех проявлений соматизации. Чаще всего имеет место сочетание различных вариантов соматизации. Наличие только одного из них подвергается сомнению. В связи с этим у больных могут встречаться в различных сочетаниях непроизвольная потеря (или нарушение) моторной или сенсорной функций, являющихся выражением психологического конфликта (конверсии), озабоченность существованием серьезного заболевания без соответствующих доказательств (ипохондрия), переживание боли, не имеющей патофизиологической основы и т. д.
Эндогенные депрессии при шизофрении у детей, по мнению Н. М. Иовчук (1989), наряду с аффектами тревоги, страха и других психических нарушений, отличаются псевдорегрессивными вегетативными расстройствами. Последние заключаются во временной остановке развития, частичной утрате речевых и моторных навыков, а также появлении энуреза и энкопреза. Вегетативные расстройства проявляются нарушениями сна, питания и терморегуляции, а также соматоалги-ями (неприятными, чаще всего болевыми телесными ощущениями) и псевдоневрологической симптоматикой.
У детей раннего возраста при шизофрении наиболее характерными проявлениями соматизации оказываются изменения ритма и качества сна, снижение аппетита, избирательное отношение к пище, плаксивость, временная приостановка в развитии, адинамия (Башина В. М., 1989; Семеновская Э. И., 1972; Вроно М. С., 1975). Дошкольникам более свойственны несложные соматические жалобы, энурез, энкопрез, нарушения сна, особое отношение к пище, повышенная жажда, вазовегетативные расстройства (потливость, покраснение, побледнение кожных покровов), ослабленность, истощение, неопределенные неприятные ощущения в разных частях тела, гиперестезии, летучая, но стойкая боль (Семеновская Э. И., 1972; Сосюкало О. Д., 1973; Кашникова А. А., 1973; Fish В., 1971). У школьников чаще обнаруживаются соматические и выраженные соматовегетативные расстройства (Сосюкало О.Д., 1973), а также эндокринные нарушения (BrambillaF. etal., 1969). Среди других депрессивных синдромов выделяют соматизирован-ную депрессию, занимающую второе место среди этих синдромов (15%). Более половины этих детей попадает на прием к психиатру лишь после демаскирования депрессии, т. е. после того, как антидепрессанты снимают неприятные ощущения боли, вегетативные расстройства, а депрессивные проявления становятся очевидными (Северный А. А., 1985), или при повторных состояниях с явными депрессивными симптомами.
Неприятные и болезненные телесные ощущения наблюдаются при различных вариантах депрессивного синдрома. При соматизирован-ной депрессии телесные ощущения не только более выражены, но и массивнее, они как бы оказываются на переднем плане, отодвигая на второй аффективные расстройства. Этот клинический вариант отличается тем, что неприятные телесные ощущения и боли не соответствуют проявлениям известных соматических заболеваний и не поддаются лечению симптоматическими средствами, исчезая при улучшении настроения. Они носят стойкий, упорный, однообразный или множественный характер, отличаются периодическим появлением и сезонностью. В одних случаях преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в других — нервной системы, в третьих — сердечно-сосудистой системы, в четвертых — дыхательных органов, но могут быть и сочетания этих проявлений.
Примером могут быть депрессии при шизофрении, замаскированные субфебрилитетом или псевдоневрологическими расстройствами: головными болями, головокружениями, окуло-вестибулярной симптоматикой, чувством утраты энергии (Мамцева В. Н., 1988). Нарушения деятельности внутренних органов или отсутствуют, или так незначительны, что не могут объяснить глубину астенических проявлений. Иногда появляются астеноподобные расстройства — не свойственная возрасту озабоченность состоянием своего здоровья, физиологическими отправлениями, эпизоды с усилением соматоалгических расстройств и страхом смерти. Основными признаками этого варианта депрессии у школьников нередко оказываются школьная несостоятельность, при которой снижается продуктивность учебной деятельности, и боязнь посещения школы, связанные с падением витального тонуса, идеаторными расстройствами и нарушением поведения (Иовчук Н. М.,1989).
Соматизация у подростков может наблюдаться и при других синдромах шизофрении. Так, отмечаются явления соматизации при аффек-тивно-онейроидных приступах (Симашкова Н. В., 1984), психопато-подобных эквивалентах (Татарова И. Н., 1985), циклотимоподобном варианте (Данилова Л. Ю., 1987), малопрогредиентной форме (Кирее-ва И. П., 1989) и др.
Возрастные особенности пубертатных депрессий, наряду с психопатологическими проявлениями, включают массивные вегетативные симптомы (тахикардия, потливость, зябкость, анорексия, запоры, аменорея, нарушения ритма сна), соматические эквиваленты (головные боли, тошнота, головокружение, боли в животе, неприятные ощущения в конечностях и в области сердца), необычную озабоченность своим физическим здоровьем (Иовчук Н. М., Козюля В. Г., 1981).
Соматические симптомы могут быть не только признаками текущего заболевания, но и указывать на повышенный риск возникновения шизофрении. Выявление соматизации может помочь предупреждению или эффективному раннему лечению эндогенного процесса. Такими признаками у детей повышенного риска оказываются отклонения в развитии инстинктивно-вегетативной сферы. Изменения ритма «сон — бодрствование», в частности, проявляются в поверхностном сне с частыми пробуждениями, поздних засыпаниях, колебании его продолжительности. Отмечаются также нарушения формирования самоощущения: снижение реакции на голод, отсутствие контроля над количеством съеденной пищи, отсутствие реакции на микроклиматический дискомфорт. Иногда, в противоположность этому, реакции резко усиливаются. Нарушается формирование функций питания и выделения. Сосательный рефлекс недостаточно выражен. У многих отмечаются разнообразные диспепсические явления. Встречаются отклонения в формировании системы взаимоотношений с матерью: дети не успокаиваются у нее на руках. Формирование инстинкта самосохранения изменяется, отсутствует страх посторонних, высоты и т. д. В формировании вегетативно-инстинктивной сферы обращает на себя внимание дефицитарность, сочетающаяся с диссоциацией: анорексия с булимией, сильная реакция на дискомфорт с нарушением инстинкта самосохранения. Эти явления сочетаются с дефицитарностью и дис-социированностью эмоциональной сферы и сферы общения, мотори-ки, с избирательностью внимания и задержкой развития социального поведения (Римашевская И. В., 1989).
Дата добавления: 2017-03-29; просмотров: 164;