Посттравматические стрессовые расстройства, расстройства адаптации

Под реакциями дезадаптации мы понимаем относительно кратко­временные психогенные расстройства, возникающие при столкнове­нии личности с трудными или непреодолимыми обстоятельствами и нарушающие нормальное приспособление к условиям существования. Как отмечает Г. Е. Сухарева (1959), «не всякая реакция на психическую травму может быть отнесена к группе психогенных реакций, а лишь патологическая реакция, т. е. такая, которая достигает большей силы, что делает данного субъекта неприспособленным на более или менее длительный срок». В более легких случаях они представлены состоя­ниями, переходящими от здоровья к болезни (предболезнь), а в более тяжелых — болезненными состояниями с преимущественно психичес­кими, психомоторными или психосоматическими расстройствами, либо их сочетаниями в структуре неврозов, аномальных развитии лич­ности или психопатий (Ушаков Г. К., 1978).

Важность предупреждения реакций дезадаптации у детей подтвер­ждается их частотой. Так, неврозы и невротические формы реактив­ных состояний составляют 23,3% от общего числа нервно-психичес­ких заболеваний детей и подростков, причем 71,8% из них приходится на младший школьный возраст (Колегова В. А., 1973).

Возникновению реакций дезадаптации способствуют или препят­ствуют особенности темперамента ребенка, характера условий форми­рования личности и история сознательных отношений с людьми. В. В. Ковалев (1979) выделяет среди психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы. Они обычно внезапны, отличаются большой силой и угрожают, как правило, жизни или благополучию. Чем младше ребенок, тем больше неожиданных изменений ситуации может стать для него таким психотравмирующим фактором (нападе­ние животного, появление чужого, удар грома); 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия, но психоло­гически очень значимые (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т. д.); 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ценностные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое или деспотическое воспитание, неуспеваемость и т. д.); 4) факторы эмоциональной депривации составляют группу воздействий, складывающихся из недо­статков ухода, заботы, ласки, т. е. таких факторов, которые препятству­ют формированию у ребенка привязанности или нарушают ее разви­тие (разлука с матерью, неспособность матери из-за болезни создать эмоциональную теплую атмосферу и т. д.).

В раннем возрасте наиболее подвержены действию психотравмы дети пассивные, замкнутые, инертные, чрезмерно реактивные или аффективные, незрелые и имеющие те или иные отклонения вегета­тивной нервной системы. Среди более старших наиболее ранимы дети с такими чертами, как тревожная мнительность, тормозимость, наклон­ность к страхам, истероидность, психический инфантилизм. Фоном, усиливающим эффект психотравмирующих воздействий, является врожденная и приобретенная церебрально-органическая недостаточность, невропатия, синдром маниакальной мозговой дисфункции. Роль органической недостаточности состоит, в частности, в том, что она способствует развитию волевой неустойчивости, легкости возникновения, бурному протеканию, заостряемости и неуправляемости аффек­тов, отсутствию гибкости во взаимоотношениях с людьми.

Влияние возрастного фактора сказывается как в известном возрас­тном своеобразии клинической картины и динамики нарушений, так и в увеличении риска возникновения психогенных расстройств в пе­реходные возрастные периоды.

Типы кризисных ситуаций. Ситуации повышенного риска, предрас­полагающие к возникновению реакций дезадаптации, можно предста­вить следующим образом:

А. Ранний и дошкольный возраст.

1. Отсутствие или утрата чувства безопасности, защищенности:

враждебная, жестокая семья,

эмоционально отвергающая семья,

не обеспечивающая надзора и ухода семья,

утрата или болезнь близкого человека,

негармоничная семья (распадающаяся, распавшаяся, ригидная псевдосолидарная),

чрезмерно требовательная семья (доминирующая гиперопека),

появление нового члена семьи (отчим, мачеха, брат, сестра),

противоречивое воспитание или смена его типа,

чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура).

2. Беззащитность из-за отрыва от семьи:

помещение в чужую семью,

направление в детское учреждение,

госпитализация.

Б. Школьный возраст (помимо ситуаций, упомянутых выше):

невозможность соответствовать ожиданиям семьи (быть от­личником, рекордсменом),

переживание чрезмерной ответственности за других членов семьи,

неприятие семьей, детским коллективом, педагогами,

неспособность справляться с учебной нагрузкой,

враждебное отношение родителей, педагогов,

отрыв от семьи, смена школьного коллектива, перемена мес­та жительства,

ситуация, опасная для здоровья (соматическое заболевание),

заболевание с предполагаемым фатальным исходом.

Обнаружить эти ситуации иногда довольно сложно, особенно с уче­том того, что нередко родители обращаются в связи не с психически­ми или психомоторными, а с соматическими симптомами. Нацелен­ность клинического обследования на диагностику у каждого ребенка особенностей психических проявлений и анализ микросоциальной (семейной) ситуации могут облегчить обнаружение серьезных пережи­ваний.

Общей чертой кризисных реакций является утрата или снижение чувства защищенности. Особо тяжелая ситуация складывается у до­школьников, у которых это чувство недостаточно сформировано или ранее утрачено. Чаще всего это происходит в семьях, где преобладает напряженная, угнетающая и тревожная обстановка, например, из-за наличия у родителей психопатических черт или невротичности. Не­возможность установления ровных, взаимоуважительных отношений между родителями, постоянные несогласия, ссоры и даже физическая агрессия лишают ребенка уверенности в своей безопасности.

Так, Ваня И., родившийся в семье, где были постоянные скандалы из-за ревнивого психопатического характера отца, в 1,5 года во время избиения матери отцом громко плакал и кричал от страха и сразу же после этого потерял уже приобретенные навыки речи, не мог говорить, только мычал, жестами выражая свои желания.

Такая же психотравмирующая ситуация складывается, когда семья находится на грани распада или уже распалась, — дети тонко улавли­вают скрытую враждебность, безразличие родителей друг к другу, вза­имные обиды. Часто не зная, на чью сторону встать, будучи привязан­ным к обоим, дети переживают страх потерять родителей, а с ними не­обходимое и привычное чувство собственной безопасности.

Примером такой ситуации может быть развод родителей Саши П., 9 лет, вслед за которым у мальчика развилось пониженное настроение, приступы плаксивости, появились головные боли, тошнота и жалобы на плохое самочувствие.

Не менее трудная психологическая обстановка складывается для ребенка, лишенного любви. Положение еще более усугубляется, если помимо безразличия и отвергания ребенок переживает издевательства, оскорбления, побои. Естественно, что у таких отвергающих родителей ребенок постоянно боится за свое душевное и физическое благополу­чие и иногда пытается сам изменить свое душевное состояние.

Лена Н., 3 лет, растет в семье, где мать недостаточно отзывчива, хо­лодна по отношению к ней, мало ею занимается, стремится устроить свою семейную жизнь, так как отец ребенка ушел из семьи. На фоне общей суетливости и возбудимости девочка стала постоянно и с видимым удовольствием сосать большой палец, а затем у нее появилась привычка, особенно при отрицательных эмоциях, выдергивать воло­сы у себя на голове.

Если родители чрезмерно требовательны (либо в силу своей деспо­тичности, либо из-за амбиций), то бремя ответственности перед ними может оказаться невыносимым и привести ребенка к нервному срыву. В то же время, одних испытываемых родителями чувств ребенку недо­статочно. Если они не выражаются в дружеском руководстве, одобре­нии и при необходимости порицании, это может привести к тому, что он не сумеет себя защитить в трудных жизненных ситуациях, будет переживать постоянный страх за себя.

Неблагоприятное окружение семьи, например, переехавшей на но­вое незнакомое место, где преобладают чужие язык и культура, вызыва­ет напряжение из-за непонимания, а иногда и из-за предполагаемой или реальной враждебности соседей. Ребенок в таком случае оказывается под воздействием — прямо, со стороны постоянных жителей (соседей), и опосредованно, через других членов семьи, находящихся в состоянии неуверенности, а может быть, и опасений за свою безопасность.

Привычный благополучный психологический климат семьи может нарушиться в связи с потерей или длительной болезнью близкого че­ловека. Ребенок, наиболее зависимый от других, может страдать боль­ше других, и к тому же на него могут оказывать отрицательное влияние переживания остальных членов семьи.

Такую ситуацию можно проиллюстрировать реакцией Гали О., 8 лет, возникшей в ответ на смерть любимого деда, относившегося к ней доб­рожелательнее, чем отец. У нее нарушился сон, появились ночные кош­мары. Днем боялась темноты, кустов, теней, высказывала страх смер­ти, «кололо в сердце».

Особую трудность представляет необходимость ухода за больным, изменения привычного образа жизни и принесение других жертв.

У старшей девочки Славы О., 12 лет, тяжесть потери бабушки усу­гублялась опасениями за ее здоровье в продолжение длительной бо­лезни, когда приходилось не только ухаживать за ней, но и делать ей уколы. После смерти бабушки не могла заснуть, пугалась портретов, висевших на стенах, снизилось настроение, часто плакала, появились мысли о самоубийстве.

Менее очевидными кажутся возможные переживания детей в связи с изменением состава семьи. Приход отчима или мачехи может казать­ся незаметным для ребенка и мало волнующим его. Многое зависит от поведения взрослых и от того, кто приходит в семью, и от того, кто решается дать ребенку «нового» отца или мать.

Нелегко приняла Юля П., 12 лет, отчима. Она была очень привяза­на к отцу, серьезно пережила его уход из семьи, не успела примириться с потерей, так как это произошло за три года до нового замужества ма­тери. Будучи ранее примерного поведения, стала жестокой, неласко­вой, хуже относилась к матери, легко аффектировалась, била бабушку, нарушились ее отношения в классе.

Иначе обстоит дело, когда рождается брат или сестра. Требуется большая подготовительная работа еще до появления младшего ребен­ка, много такта и умения в дальнейшем, чтобы ни старший, ни млад­ший не чувствовали себя лишними, нелюбимыми, отвергнутыми. Од­нако это не всегда удается.

Так, когда родилась сестренка у Миши Р., 2,5 лет, он прогонял ро­дителей, не хотел играть и слушать рассказы старших, не выполнял их просьб, отказывался говорить, плакал, когда брали сестру на руки.

Особенно трудное испытание ждет ребенка, когда он оказывается вне семьи. При этом чем меньше ребенок, чем зависимее от близких, тем тяжелее этот отрыв. Дети труднее переносят такую ситуацию, если их не готовят к ней, лишают всяких связей с родными, обрекают их на неприятные, болезненные процедуры, ограничивают возможности для игры и контактов с другими детьми.

Даже летний отъезд Кости Ш., 4 лет, с санаторной группой вызвал у него резкие изменения поведения в форме плаксивости, раздражитель­ности, непослушания, нарушений сна, снохождений.

Младший ребенок может дать реакцию на попытку устроить его в ясли, как это было с Леней К., 2 лет, который полностью отказался пользоваться речью, замкнулся, отгородился от окружающих, практи­чески не играл с детьми.

Некоторые неподготовленные дети не могут приспособиться и к детскому саду. Так, у Оли А., 4 лет, со склонностью к выраженным ве­гетативным реакциям (обмороки) после попытки приобщить ее к кол­лективу детсада возникли неукротимые рвоты, запоры, эпизодические, отказы от еды. Девочка не хотела ни с кем общаться, все время ждала, когда к ней придет мать.

Дети школьного возраста также могут остро реагировать на реаль­ную или воображаемую утрату защищенности. Однако более типич­ные для них кризисные ситуации связаны со снижением ценности «Я» — они действительно не оправдывают возлагавшихся на них ро­дителями или воспитателями надежд или почему-либо им так кажет­ся, переживают свою реальную или мнимую непризнанность, несос­тоятельность, боятся за свое здоровье или жизнь. Наиболее часто трудности возникают в процессе учебы, когда ученик не справляется со школьной программой, и тяжело это переживает.

Такое положение сложилось у Марины Ч., 10 лет, — не справляясь с программой 3-го класса, она стала эмоционально неустойчивой, легко возбуждалась, падала на пол, билась головой, срывала уроки и грубила взрослым.

Трудно справляться с учебными обязанностями и ребенку, который не смог наладить контакт с педагогом. Не понимая его, он либо боит­ся, либо безразличен к происходящему, но и в том, и в другом случае не учитывает школьные требования и хуже приспосабливается к ним.

В трудной, а иногда и неразрешимой ситуации оказывается ученик, которого, несмотря на все его стремления, классный коллектив не при­нимает. При этом чем он старше, тем для него важнее отношение свер­стников; их безразличие, издевательства или презрение могут быть се­рьезными факторами дезадаптации. Нередко в описанную ситуацию попадает «новичок», переведенный из другого класса или школы. Из­менивший привычному для него месту, оторванный от прежних това­рищей, такой ребенок серьезно переживает, если ему не удается благо­получно войти в коллектив нового класса.

Ларисе О., 11 лет, пришлось сменить школу. В новом для нее 5-м классе впервые появились затруднения в учебе, стала раздражитель­ной, плаксивой, снизилось настроение, исчезла уверенность в своих способностях, постоянно боялась получить двойку.

В последние годы все больше детей излишне беспокоятся о своем здоровье. Отчасти в этом повинны средства массовой информации, широко распространяющие сведения о болезнях, но в еще большей мере это связано с состоянием здоровья членов семьи: родителей и прародителей. Широко известно, как часто дети повторяют жалобы своих больных мам или бабушек. При этом встречаются как «вообра­жаемые» соматические симптомы, обязанные своим происхождением нервно-психическим расстройствам (ипохондрические состояния), так и настоящие соматические болезни, усугубленные реакцией личности на их физические проявления, ограничения свободы, запрещение под­вижных игр и развлечений, сокращение контактов со сверстниками. Несмотря на различие причин, и те и другие способны нарушить при­способление детей.

Для упрощения распознавания уместно сделать несколько замеча­ний об ипохондрическом состоянии. У дошкольников его проявления наблюдаются редко, а если и бывают, то в форме страхов болезни или смерти. Имеющиеся иногда необычные телесные ощущения (сенестопатии) носят грубый болевой характер: «животик лопается», «голову давит». Эмоциональный накал депрессии или тревоги, сочетающихся с ними, крайне выражен и не соответствует объективным данным о соматическом неблагополучии. У школьников ипохондрические явле­ния чаще представлены страхами либо сенестопатически-ипохондрическими состояниями. Первые характеризуются боязнью заболеть определенной соматической болезнью: «глистами», «сердечной болез­нью». Вторые проявляются в необычных, и не только болевых, ощу­щениях: «жжение в теле», «пузырек мешает в сердце, хочет лопнуть», «давящее чувство в области головы», «тяжесть в теле». В препубертатном возрасте уже могут быть ипохондрические бредовые идеи, более выражено тревожно-депрессивное состояние (Сосюкало О. Д., 1973).

Происхождение ипохондрических идей может быть различно. Они либо возникают без видимой связи с содержанием ощущений и вос­приятия, либо опираются на общее чувство вялости, слабости, недо­могания, плохого самочувствия. Эти мысли могут быть также «объяс­нением» соматического неблагополучия: неприятных или болезненных ощущений в животе, грудной клетке, в голове и т. д. В тех случаях, ког­да у больных отмечаются расстройства восприятия собственного тела или оно ощущается чужим, измененным, ипохондрические явления увязываются с ними.

В противоположность этому выраженность реакции дезадаптации, связанной с соматическим заболеванием, чаще всего соответствует представлениям о его тяжести, имеющимся у ребенка и его окруже­ния.

ПРИМЕР 8_________________________________Слава, 7 лет 10 мес.

В гематологической клинике находится повторно с тяжелой болезнью крови — острым лейкозом. На первом году жизни перенес диспепсию, грипп, пневмонию. Психомоторное развитие по возрасту. Рос общитель­ным и доверчивым, активным и жизнерадостным. Заболел несколько ме­сяцев назад. Родители поддерживают друг друга, не теряют надежды, хотя понимают, что заболевание неизлечимо. Мальчик стал вспыльчивым, плаксивым, медлительным, подозрительным. Он часто спрашивает, чем он болен, подслушивает разговоры, детально расспрашивает о лечении, требует внимания, помощи, избегает трудностей. Сторонится детей. На лице страдальческое выражение. Настроение снижено, эмоционально лабилен, часто плачет, постоянно вздыхает, жалуется на усталость. Вни­мание поглощено исходом заболевания, своим будущим. Соматическое состояние тяжелое.

Таким образом, у ребенка в тяжелом соматическом состоянии, фатальный исход которого не вызывает сомнения у врачей и родителей, возникла реакция дезадаптации (астеническое состояние с депрессивными проявле­ниями). Больной полностью утратил возможность поддерживать свойственный ему ранее образ жизни, изменились его отношения, он, может быть, и не очень ясно, но переживает неизлечимость своего заболевания. Измене­ния в психическом состоянии очевидны. Труднее категорически утверж­дать психогенную или соматогенную их природу. Правильнее говорить о сочетанном сомато-психогенном влиянии. Известно, что само заболевание крови нередко в числе прочих симптомов проявляется и в астении. В то же время депрессивный компонент с ипохондричностью и тревожно-страхо­вым отношением к своему будущему, по-видимому, связан с личностной реакцией на переживание неизлечимого страдания, отражает сложившие­ся взгляды родителей и медицинского персонала на роковой исход.